入居する民間賃貸住宅 1 住宅の名称 〇〇〇(住宅名称)○○号(部屋番号等) (契約書名称) 2 所在地 田村市船引町船引字〇〇番地 (契約書所在地) 3 契約日 令和〇年 〇月 〇日 (契約書契約日) 4 入居開始日 令和〇年 〇月 〇日 (契約書記載のとおり) 5 申請期間 令和 5 年 6 月 1 日 ～ 令和 6 年 3 月 31 日 6 家賃(月額) (a) 60,000 円(契約書月額家賃) 住宅手当支給予定額（月額） (b) 10,000 円(住宅手当証明書のとおり)...

記入例

様式第１号（第４条関係）

(令和	年	月 日)
		記入しない
xx市長 様
住 申請者 氏	所 x	xxxxxxxxxxxxx (契約書所在地) 〇〇〇(住宅名称)○○号(部屋番号等)(契約書名称) xx xx (契約書借主名)
連	絡 先	000-0000-00000 (平日､連絡が取れる番号)

xx市移住定住促進賃貸住宅家賃補助金申請書

xx市移住定住促進賃貸住宅家賃補助金交付要綱第 4 条第 1 項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

入居する民間賃貸住宅	1	住宅の名称	〇〇〇(住宅名称)○○号(部屋番号等) (契約書名称)
	2	所在地	xxxxxxxxxxxxx (契約書所在地)
	3	契約日	令和〇年 〇月 〇日 (契約書契約日)
	4	入居開始日	令和〇年 〇月 〇日 (契約書記載のとおり)
	5	申請期間	令和 5 年 6 月 1 日 ～ 令和 6 年 3 月 31 日
	6	家賃(月額)	(a) 60,000 円(契約書月額家賃)
住宅手当支給予定額（月額）			(b) 10,000 円(住宅手当証明書のとおり)
補助対象経費（月額）			(c) ((a)-(b))/2 25,000 円(1,000 円未満切捨)
補助申請額			(25,000 円×10 か月) 250,000 円(月 4 万円上限) （補助対象経費（月額）×申請期間（月））
添付書類			(1) 補助対象となる賃貸借契約書の写し （補助対象となる部分が分かるようご明記ください。） (2)雇用形態及び住宅手当支給予定証明書（様式第３号） (3)口座番号が確認できる書類（通帳の写し） (4)納税証明書 (5)その他市長が必要と認める書類

様式第２号（第４条関係）

xx市移住定住促進賃貸住宅家賃補助金誓約書

xx市移住定住促進賃貸住宅家賃補助金の申請にあたり、xx市移住定住促進賃貸住宅家賃補助金交付要綱を遵守し、次の事を誓約・同意いたします。なお、当該補助金の交付決定の取消しがあり、xx市長から補助金の返還を命じられたときは、その内容に従い、補助金を返還します。

１ 誓約内容

・申請者及び同居人はxx市に移住し居住すること。

・市へ提出する申請書及び添付書類に虚偽等がないこと。

・私の属する世帯員の全員が暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第６号に規定する暴力団員でないこと。

２ 同意内容

・xx市移住定住促進賃貸住宅家賃補助金交付要綱に定める規定の確認のため、私の属する世帯の住民基本台帳の情報について、必要に応じxx市担当職員が確認する場合があることに同意します。

・私の属する世帯員の全員について、暴力団員でないことの確認のため、xx市がxx県警察本部に対して、名簿による照会を行う場合があることに同意します。

(令和 年 月 日)

記入しない

xx市長 様

住	所	xx市xx町xx字〇〇番地 (契約書所在地)
		〇〇〇(住宅名称)○○号(部屋番号等)(契約書名称)
氏	名	xx xx (契約書借主名)
連	絡 先	000-0000-00000

様式第３号（第４条関係）

事業主様記入

令和〇年 〇月 〇日

事業主） 所 在 地

事業所名代表者名

電話番号

印

（

xx市長 様

雇用形態及び住宅手当支給予定証明書

下記の者について、雇用形態及び住宅手当支給は次のとおりであることを証明します。

記

１ 対象者

事業主様記入

住 所	xx市xx町〇〇番地 〇〇〇(住宅名称)○○号(部屋番号等) (対象者住所)
氏 名	xx xx(対象者氏名)
採用年月日	令和〇年〇月〇日

２ 雇用形態

☑

☑

☑

☑

□

契約期間の定めがなく雇用されている者である。

業

事 社会保険及び雇用保険に加入している者である。

様

主 出向による雇用ではない者である。

記 転勤でない者である。

入

自ら業を行う者である。

３ 住宅手当支給状況

事業主様記入

☑ 支給している（ 令和５ 年 ６ 月から） □ 支給していない

４ 住宅手当支給内訳

事業主様記入

支給月	支給予定額	支給月	支給予定額
４月分	円	10月分	10,000円
５月分	円	11月分	10,000 円
６月分	10,000円	12月分	10,000円
７月分	10,000 円	１月分	10,000 円
８月分	10,000円	２月分	10,000円
９月分	10,000 円	３月分	10,000 円

（注意事項）

１ 住宅手当とは、事業主が従業員に対して支給又は負担する住宅に関する全ての手当等の月額をいう。

就業規則等を添付すること。（住宅手当支給状況がわかるもの）

２ 該当するものに☑を記入してください。

３

事業主様

４ 起業する者の場合は履歴事項全部証明書等の起業を証明する書類を添付ください。

様式第７号（第８条関係）

xx市長 様

(令和 年 月 日)

記入しない

住 所 xxxxxxxxxxxxx (契約書所在地)

申請者 〇〇〇(住宅名称)○○号(部屋番号等)(契約書名称)

氏 名 xx xx (契約書借主名)

xx市移住定住促進賃貸住宅家賃補助金実績報告書

記入しない 記入しない

(令和 年 月 日)付けxx市(指令 第 号)による補助金交付決定通知に係る補助事業が完了したので、xx市移住定住促進賃貸住宅家賃補助金交付要綱第 8 条第 1 項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

1 補助金申請額	250,000 円(補助申請額)
2 交付決定額	250.000 円(交付決定額)
3 実績額 （請求予定額）	250,000 円(請求予定額)
4 年度交付対象期間	令和 5 年 6 月 1 日 ～ 令和 6 年 3 月 31 日
5 添付書類	(1) 家賃を支払ったことを証明する書類 (様式第 7 号別紙)
	(2)その他市長が必要と認める書類

様式第７号別紙（第８条関係）

家賃を支払ったことを証明する書類

xx市移住定住促進賃貸住宅家賃補助金の実績報告に必要ですので、賃貸借契約に基づき以下の期間居住し、家賃を支払ったことを証明願います。

賃貸借物件の住所 xx市xx町xx字〇〇番地 (契約書所在地)

契約者氏名

合計

xx xx (契約書借主名) 印

250,000 円 (請求予定額)

〇〇〇(住宅名称)○○号(部屋番号等)(契約書名称)

【内訳】

印鑑を押印する

上記物件の賃貸借契約に基づく家賃（管理費、共益費及び駐車場料金等は除く）

	対象期間及び家賃		領収日
	年 月分	円	年 月 日
	年 月分	円	年 月 日
	年 月分	円	年 月 日
	年 月分	円	年 月 日
	年 月分	円	年 月 日
	年 月分	円	年 月 日
	年 月分	円	年 月 日
	年 月分	円	年 月 日
	年 月分	円	年 月 日
	年 月分	円	年 月 日
	年 月分	円	年 月 日
	年 月分	円	年 月 日
年 月 日 上記家賃を領収したことを証明します。 （管理人又は所有者） 住所 氏名 印

管理人又は所有者様 記入欄

様式第９号（第９条関係）

xx市長 様

(令和 年 月 日)

記入しない

住 所 xxxxxxxxxxxxx (契約書所在地)

印

申請者 〇〇〇(住宅名称)○○号(部屋番号等)(契約書名称)

氏 名 xx xx (契約書借主名)

xx市移住定住促進賃貸住宅家賃補助金交付請求書

印鑑を押印する

記入しない 記入しない

(令和 年 月 日)付けxx市(指令 第 号)にて交付決定のあったxx市移住定住促進賃貸住宅家賃補助金について、xx市移住定住促進賃貸住宅家賃補助金交付要綱第 9 条

第 1 項の規定により、下記のとおり請求します。

記

1 請 求 額 250,000(例) 円(請求予定額)

2 振込口座

金融機関名	〇〇			銀行・信用組合 農協・信用金庫	〇〇	支店 支所
預金種別	普通	・	当座
口座番号	〇〇〇〇〇〇〇
口座名義人	ふりがな 氏 名		xxx xxx xx xx

（注）口座名義人は、請求人（申請人）と同一であること。