Contract
温岭市基本医疗意外伤害承保合作项目共保协议
2018 年 7 月
温岭市基本医疗意外伤害承保合作项目协议
甲方:温岭市职工基本医疗保险管理中心
乙方:中国人寿保险股份有限公司台州分公司(首席承保人)中国人民财产保险股份有限公司台州市分公司(共保人)
为了有效推动温岭市基本医疗意外伤害保险项目,做好温岭市职工基本医疗保险的服务工作,根据 2018 年温岭市职工基本医疗和温岭市城乡居民基本医疗意外伤害保险项目招标文件相关要求( 编号: WLCG-2018-17-GK),经甲乙双方平等协商,就温岭市职工基本医疗意外伤害保险承保合作项目事宜,达成一致意见,签订如下合作协议(以下简称“协议”)。
第一条 甲方为投保人,乙方为保险人,参加温岭市职工基本医
疗保险的全部参保人为被保险人(以下简称被保险人)。由甲方负责统一向乙方投保。
第二条 乙方基本医疗意外伤害的参保人信息应与甲方职工基本
医疗保险系统保持一致。
第三条 协议期限
x协议期限为三年,自 2018 年 1 月 1 日起至 2020 年 12 月 31 日
止。每年保单生效日自 1 月 1 日零时起至 12 月 31 日 24 时止。乙方应全面履行协议期内的保险责任,中途不得单方退出。
第四条 保险费
(一)保险费 63.6 元/人/年,投保人数 210488 人(暂定数,年底时,根据全年享受待遇的平均人数,按照合同的单价进行按实结算)。
(二)乙方的保险费收入账户和赔款支付账户,按规定设立(见附件),并随时接受甲方和相关部门的监督和核查。
年度 | 期次 | 支付时间 | 支付内容 |
2018 年 | 第 1 期 | 2018 年 9 月上旬 | 2018 年年度保费 30% |
第 2 期 | 2018 年 12 月上旬 | 2018 年年度保费 30% | |
第 3 期 | 2019 年 3 月上旬 | 2018 年年度保费 30% | |
第 4 期 | 2020 年 3 月上旬 | 2018 年年度保费 10% | |
2019 年 | 第 1 期 | 2019 年 1 月上旬 | 2019 年年度保费 2% |
第 2 期 | 2019 年 6 月上旬 | 2019 年年度保费 8% | |
第 3 期 | 2019 年 9 月上旬 | 2019 年年度保费 20% | |
第 4 期 | 2019 年 12 月上旬 | 2019 年年度保费 30% | |
第 5 期 | 2020 年 3 月上旬 | 2019 年年度保费 30% | |
第 6 期 | 2021 年 3 月上旬 | 2019 年年度保费 10% | |
2020 年 | 第 1 期 | 2020 年 1 月上旬 | 2020 年年度保费 2% |
第 2 期 | 2020 年 6 月上旬 | 2020 年年度保费 8% | |
第 3 期 | 2020 年 9 月上旬 | 2020 年年度保费 20% | |
第 4 期 | 2020 年 12 月上旬 | 2020 年年度保费 30% |
(三)分期付费方式:甲方将保险费划入乙方首席承保人备案的账户,用于支付被保险人在保险期内发生的医疗费用报销(见下表)。
第 5 期 | 2021 年 3 月上旬 | 2020 年年度保费 30% | |
第 6 期 | 2022 年 3 月上旬 | 2020 年年度保费 10% |
乙方无特殊情况下在收到赔款结算表 10 个工作日内,将实际发生上一期的赔款结算费用划入甲方指定专户。非刷卡产生理赔报销案件,如包含大病责任先由乙方垫付,甲方按月结算划回。若遇意外伤害住院医疗费用赔款结算超支,先由乙方垫付,年度清算时一并结算。
第五条 保险责任
x项目保险责任是意外伤害导致的住院医疗费用(住院医疗费用包括本次意外伤害住院治疗过程中治疗其它相关疾病的合理费用)。
责任范围按《台州市人民政府关于印发台州市职工基本医疗保险办法的通知》(台政发[2015]17 号)、《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》台人社发〔2015〕159 号及《温岭市人民政府办公室关于印发温岭市公务员医疗补助暂行办法的通知》(温政办发【2012】216 号)文件的规定执行。合作期间如遇政策变化导致待遇调整所引起的医疗费用变化,均由甲方承担。
在协议期内,按年结算,保险责任以被保险人住院出院日为准。
第六条 责任免除
(一)在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的;
(二)应当从工伤保险基金中支付的;
(三)应当由第三人负担的;
(四)应当由公共卫生负担的;
(五)在境外就医的。
第七条 共保事项
(一)共保份额
承保方式 | 共保公司名称 | 承保比例 |
首席承保人 | 中国人寿保险股份有限公司台州分公司 | 55% |
共保人 | 中国人民财产保险股份有限公司台州分公司 | 45% |
乙方由两家保险公司组成温岭市基本医疗意外伤害承保合作项目的共保体,各家承保份额如下:
(二)共保义务与权利
乙方共保体各方充分理解并同意按共保协议及相应共保比例承担保险责任并享有相应的权利。乙方首席承保人负责处理共同保险人与甲方之间的根据本协议以及保险合同规定的日常业务事项,并将处理情况及时通知乙方共保人,乙方共保人必须按通知的内容及要求执行有关事宜。
(三)共保原则
首席承保人负责处理共同保险人与甲方之间的根据本协议以及保险合同规定的日常业务事项,并将处理情况及时通知其他共保人,
其他共保人必须按通知的内容及要求执行有关事宜。
乙方共保各方应遵守“保户第一、服务第一、信誉第一、利益共享、风险共担”的原则,以相关保险合同和共保协议为基础,共同承担温岭市基本医疗意外伤害承保合作项目的责任和义务,乙方共保各方对甲方承担连带责任;共保运营中产生的所有费用按照共保比例进行分摊。
确定保险赔款后,先由乙方首席承保人按月结算,为保证赔款支付的时效性,乙方共保人在接到乙方首席承保人的支付赔款通知后,按共保分摊比例在 5 日内将应付的赔款划拨至乙方首席承保人指定的账户。乙方共保各方同意乙方首席承保人负责与甲方洽谈有关保险事宜,
并承诺遵守由乙方首席承保人与甲方或其代表就有关保险事宜所做出的决定,中途不得退出。乙方首席承保人在维护甲方和其他共保体利益的前提下,代表共保体对协议有效期内发生的一切保险事宜有最终决定权。
第八条 理赔事项
乙方承担意外伤害保险的受理、审核、结报、备案等工作,其服务过程接受甲方和相关部门的全程监管。
意外伤害案件办理流程
序号 | 程序 | 内容 | 承诺时效 | 备注 |
1 | 受理 | 窗口受理 《申请书》 | 即时办理 | 填写被保险人(或被委托人)《基本医疗意外伤害登记表》 |
2 | 审核 | 现场稽查、资料审核 | 市内两天、市外十个工作日 | 开具《温岭市基本医疗保险住院 介绍信》意外伤害住院刷卡结算介绍信 |
3 | 结报 | 与医疗机 | 被保险人刷卡报 |
构及被保险人进行结算 | 销的(市内)为一个工作日,被保险人非刷卡报销的(市外)为 二十个工作日。 | |||
4 | 备案 | 整理资料向采购人进行备案登记 | 每月报备(特殊情况单独报备) |
乙方开展医疗费用调查,经调查审核,对被保险人不符合意外伤害保险责任的,乙方必须出具有效结论并负责解释,报甲方审核备案。若被保险人有争议,由甲方进行核实确定。
乙方应每月向甲方提供项目营运分析报告以及被保险人详细资料和
报表等资料。
第九条 窗口服务
(一)甲方应为乙方提供受理环节的工作场所。
(二)xxx在甲方设立 3 名专职经办人员,配置办公及服务设施,由甲方负责安排相关工作;乙方派驻甲方人员应严格遵守甲方的作息时间、工作纪律和服务规范。
第十条 医疗管控与医院结算
(一)乙方进入联网定点医疗机构对意外伤害开展医疗巡查、核查工作,甲方应予支持。
(二)乙方对参保对象在联网定点医疗机构刷卡垫付结算的报销款应及时审核,不得拖欠。
第十一条 安全保密
甲方提供给乙方的被保险人信息,仅适用于乙方为被保险人提供意
外伤害保险服务,乙方必须落实安全和保密责任,承诺所有涉及相关项目内容不用于其它业务。
(一)乙方应加强信息系统管理和维护,严格用户权限管理,确保信息系统的安全性。
(二)乙方对被保险人信息负有保密义务,不得将被保险人信息用于与本协议无关的其它业务或提供给任何第三方。
第十二条 年度结算
(一)风险调节机制
一个年度内,盈亏率【当年保费总金额-意外伤害当年赔付支出-当年营运成本)/当年保费总金额】在±3%(含)以内的部分,由乙方承担(或享受)60%;盈亏率在±3%-±6%(含)以内部分,由乙方承担(或享受) 40%;盈亏率在±6%以上部分,乙方不需承担(或享受)。
当年营运成本限 3 名经办人员和一辆车的费用。(每名人员的费用
按照当年度台州市在岗职工平均工资水平确定,车辆费用每年每辆按 6万元确定)
节约(超支)保险公司奖励(赔偿)的结算:节约部分在年终结算后由乙方予以一次性支付甲方。超支部分,经结算,由甲方在十五天内向乙方支付。
(二)年度结算日期
年度结算日期暂定为次年 12 月份。
第十三条 考核机制
(一)履约保证金
签订协议后,乙方首席承保人需五个工作日内将履约保证金 20 万元
汇入甲方指定专户。保证金在协议期限结束后,按照考核结果结算后 15
个工作日内无息退还乙方指定专户。
(二)年终考评制度
甲方按本协议约定,在年终时对乙方进行考核,考评结果与年度保险费的 2%挂钩。考核得分 80 分及以上的,全额返还剩余 2%的年保险费;得分在 80 分以下 60 分及以上的,每减少 1 分,扣减剩余 2%的年度保险费 3%;考核低于 60 分的,剩余 2%的年度保险费不予给付。
(三)考核清算日期
考核清算日期暂定为该年度结算日期次年一季度
第十四条 乙方其它承诺
(一)办公场地、设施配置
承保期间配备到岗人员 3 位(其中医学专业人员至少 1 名),核查
车辆 1 辆,并配备调查器材、电脑、打印机、复印机等相应办公设施。
(二)其他相关增值服务
1、为甲方提供各类社保政策宣传服务
除了配合医保经办机构宣传意外伤害项目工作外,乙方将依托强大的网点和人员,根据实际需要积极开展社会保险宣传工作。
2、教育培训和保险精算
乙方建有专门的教育培训部门,拥有科学的教育培训课程和优秀的讲师队伍,可以为甲方免费提供各类培训和场地。同时,拥有保险精算师,可以为甲方免费提供各类社会保险精算服务,开展课题研究和业务交流活动。
3、协助做好社会保险相关服务工作
一方面乙方派驻在甲方的人员在完成项目工作的前提下,可根据甲方工作需要,统筹日常时间,协助做好其他基本医保相关经办服务工作。
4、对于市外定点医疗机构就医的行为,乙方将充分利用自身网点优势,启用系统内部工作机制及理赔案件异地调查流程,开展对异地就医行为的监督调查工作。
参保人在申请医疗费用报销时,工作人员依照理赔案件审核机制发现案件疑点需要调查时,按照乙方案件异地调查流程,通过信息系统发起异地委托调查,案件发生地的调查组接受到委托申请后,分配调查任务给当地案件调查工作组,依照“标准案件调查流程”对委托案件进行调查,案件查勘结束后,受托单位撰写调查报告并将调查结果通过信息系统及时反馈给委托单位。
第十五条 违约责任
在本协议执行过程中,甲方在接到投诉或主动不定期对乙方执行合同的情况进行监督检查,乙方有下列行为之一的,将根据考核办法进行处理,情节严重的甲方有权解除合同,并扣除乙方的履约保证金:
(一)乙方在被保险人在手续齐全的情况下,无故拖延赔偿或拒绝支付赔偿的;
(二)在理赔过程中擅自提高起付标准、降低赔付比例和缩小支付范围的;
(三)未按标书上的承诺履行服务承诺的;
(四)不能主动化解矛盾,使被保险人向甲方或相关部门屡次信访、投诉的;
(五)乙方工作人员违反甲方工作纪律、工作态度、工作效能等给甲方造成不良影响的;
(六)其他严重违反本协议条款的情况。
第十六条 违约赔偿
(一)除不可抗力外,应及时以书面形式通知对方。双方应本着友好的态度进行协商,妥善解决。如协商无效,按规定处以违约金。
(二)双方在规定时间无正当理由拒签合同者,以招标违约处理,并赔偿对方由此造成的直接经济损失。
第十七条 争议解决
x协议发生争议时,应首先通过协商方式解决,协商不能达成一致时,可提请当地行政管理部门协调解决或依法向人民法院提起诉讼。
第十八条 其他事项
(一)为确保温岭市职工基本医疗意外伤害保险承保合作项目的正确实施,发挥甲方的监管作用及乙方的专业性,乙方在确保理赔工作顺利进行的前提下,由乙方首席承保人出具保险合同条款名称为准。
(二)本协议未尽事宜,双方可通过签订补充协议形式,修改、完善本协议内容,补充协议与本协议具有同等法律效力。
第十九条
x协议一式六份,各方各执一份,自 2018 年 1 月 1 日起生效。
【本页无正文】
甲方(盖章):
授权代表(签字):年 月 日
乙方:
年 月 日
共保人(xx): 授权代表(签字):
年 月 日
附件
关于保费收入账户和赔款支付账户的说明
温岭市职工基本医疗保险管理中心:
《温岭市基本医疗意外伤害承保合作项目(2018-2020)》(编号: WLCG-2018-17-GK)招标文件第四部分《采购需求》中要求“中标人对保险费设立专用账户进行专账核算,该账户仅用于支出意外伤害的保费,实行专款专用,并随时接受采购人和相关部门的监督和核查”。因经营基本医疗意外伤害保险业务需要,对此账户设置补充说明如下:
我司财务《资金管理规定》中规定:公司执行“收支两条线、集中管理、有偿使用、统一运用“的资金管理体制。专为资金结算目的开设的一般收入户,应至少集中在地市一级开设、鼓励集中在省一级开设,原则上应在资金系统直联银行开设。公司采用“集中结算”方式,各分支机构和各部门的保险业务收入及支付结算均集中在总公司指定账户统一进行处理。为此,我司目前按规定提供保费收入户:中国人寿保险股份有限公司台州分公司,账号 1207011209031688844,开户行中国工商银行台州市经济开发区支行;赔款支付户:中国人寿保险股份有限公司台州分公司,账号 1207011219031689031,开户行中国工商银行台州市经济开发区支行。
中国人寿保险股份有限公司台州分公司
2018 年 7 月 23 日