役職名 氏名 カナ 氏名 漢字 住所 性別（男女） 生年月日（大正 T、昭和 S、平成 H）

（業務委託用）

様式４

暴力団排除に関する誓約書兼同意書

年 月 日

（宛先）静岡市長

住 所

商号又は名称 ㊞

代表者職氏名

１ 当社（私）は、次に掲げるものに該当しないことを誓約します。

（１）役員等（静岡市の事務事業の契約相手方が個人である場合にはその者を、法人である場合にはその役員又はその支店若しくは常時契約を締結する事務所の代表者をいう。以下同じ。）が暴力団員等（静岡市暴力団排除条例（平成 25 年静岡市条例第 11 号）第２条第３号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）の配偶者（暴力団員と生計を一にする配偶者で、婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。以下同じ。）であると認められるもの

（２） 暴力団（静岡市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ）、暴力団員等又は暴力団員の配偶者が経営に実質的に関与していると認められるもの

（３）役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団、暴力団員等又は暴力団員の配偶者を利用するなどしたと認められるもの

（４）役員等が、暴力団、暴力団員等又は暴力団員の配偶者に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められるもの

（５）役員等が暴力団、暴力団員等又は暴力団員の配偶者と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるもの

２ 当社（私）は、静岡市から前項各号に該当するものか否かを確認するため履歴事項全部証明書等必要書類の提出を求められたときは、直ちに提出します。

３ 当社（私）は、本誓約書兼同意書及び別紙役員等氏名一覧に記載した情報を、静岡市が警察署に提供することに同意します。

４ 当社（私）は、別紙役員等氏名一覧に記載された全ての者から、前項の規定による提供について十分に説明し、真摯な同意を得ていることを誓約します。

５ 当社（私）は、静岡市との契約内容の履行に当たり、第１項各号に該当するものと契約しないことを誓約します。

６ 当社（私）は、静岡市との契約内容の履行に当たり、締結した契約の相手方が第１項各号に該当するものと判明し、静岡市から是正措置の要請を受けた場合は、当該要請に従います。

以上

別紙

（業務委託用）

商号又は名称             

役員等氏名一覧

役職名
氏名 カナ
氏名 漢字
住所 性別 （男女） 生年月日 （xx X、xx S、xx X）

（注）

１ 個人の場合は、本人についてのみ記載し、その記載内容を確認できる書類（運転免許証の写し等）を添付してください。

２ 法人の場合は、法人登記の現在事項全部証明書の「役員に関する事項」に記載されている役員（取締役、監査役等のほか、支配人が契約を締結する場合には、その者も含む。）全員を記載し、現在事項全部証明書（発行日から３月以内に発行されたもの。写し可）を添付してください。

３ 委任先がある場合は、受任者についても記載してください。

４ 上記に記載された個人情報については、暴力団員等の該当性の確認にのみ使用し、その他の目的には一切使用しません。また、その取扱いについては、静岡市個人情報保護条例を遵守し、適正に管理いたします。