Contract

合意書 改定２版（アンダーライン部追加）

国保xx市民病院（以下、甲という）と保険薬局         名称：          

（以下、乙という）は、乙の保険薬局における甲の院外処方箋に係わる薬剤師法第２４条の取り扱いについて、下記の通り合意した。

なお、保険薬局での運用においては、患者が不利益を被らないように、十分な説明の上、合意を得てから行うものとする。

【記】

１ 院外処方箋における疑義照会の運用について以下の場合に原則として疑義照会を不要とする。

詳細については国保xx市民病院 院外処方箋における疑義照会プロトコール参照

① 内用薬における別規格製剤がある場合の処方規格の変更（変更不可は除く）

② 成分名が同一の銘柄変更（変更不可は除く）

③ 内用薬の規格の剤形の変更（変更不可は除く）

④ 湿布や軟膏剤での規格の変更（変更不可は除く）

⑤ 処方薬剤の服薬状況などの理由による一包化、またはその削除（一包化不可薬は除く）

⑥ 明らかな用法な違いの用法変更（問い合わせが必要な薬剤も一部あり）

⑦ 残薬の調整（投与日数を短縮する場合のみ。ただし２８日未満にはしない）

※インスリンの減量は除く

⑧ 錠剤内服が困難な場合の粉砕対応 ※医薬薬連携情報提供書の提出が必須とする。

⑨ 漢方薬１包用量について １包を分割しない用量への変更は可とする。

⑩ ‘プロトコールに基づき変更’のみ前回分のコメントの削除可とする。他のコメントは不可。

2 開始時期について

開始時期：西暦 年 月 日

３ 合意の解除、内容変更について

合意の解除、内容変更については必要時協議を行うものとする。

西暦 年 月 日

（甲） 名称：国保xx市民病院

住所：xxxxxxxxxxx0000

代表者氏名：病院長 xx xx ○印

（乙） 名称：

住所：

代表者氏名： ○印