担当者 役職 氏名 連絡先 （電話） （E-mail） No. 氏名 出向（受入）期間 業務内容 備考 １ 年 月 日～ 年 月 日 ２ 年 月 日～ 年 月 日 ３ 年 月 日～ 年 月 日 ４ 年 月 日～ 年 月 日 ５ 年 月 日～ 年 月 日
（様式１）
令和 年 月 日
福井県知事 様
申請者 所在地
名 称
代表者役職
氏名xx県版雇用シェア応援金支給申請書
次のとおりxx県版雇用シェア応援金の支給を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
１ 出向に係る内容
１ | 出向契約が成立した相手方 | 所在地名 称 代表者 役職・氏名 | ||||||
２ | 合意年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||
３ | 出向（受入）人数 | 人 | ||||||
４ | 出向（受入）期間 | 令和 | 年 | 月 | 日～令和 | 年 | 月 | 日 |
５ | 申請額 | 円 | ||||||
６ | 業務内容 | |||||||
２ 振込先
金融機関名 | |
本支店名 | |
口座の種類 | |
口座番号（７桁） | |
口座名義カナ |
３ 連絡先
担当者 | 役職 | |
氏名 | ||
連絡先 | （電話） | |
（E-mail） |
４ 応援金交付対象事業者となるための要件確認（□を■にしてください）
・・・原則、すべて該当することが必要です。
□ 福井県内に事業所を有する企業（農事組合法人、社会福祉法人など会社法に規定する法人以外の法人を含む。ただし、国および地方公共団体が運営・出資する法人を除く。）または個人事業主であること。
□ 令和４年４月１日以降に、出向元と受入先の事業者間で在籍型出向の出向契約を締結していること。
□ 出向した人材（受け入れた人材）は正社員であること。
□ 出向した人材（受け入れた人材）の出向の期間が１か月以上であること。
□ 出向元と受入先の事業者が、資本的・組織的関連性がないこと。
□ 出向期間の開始日の前日から起算して６か月前の日から支給申請を行う支給対象期間の末日までの間において、当該出向労働者の受入れに際し、その雇用する被保険者を事業主都合により離職させた事業主以外であること。
□ 過去３年間に、類似の助成金等の支給決定を受けた事業者でないこと。
※産業雇用安定助成金（国）、令和２年度雇用シェア促進応援金（xx県）
□ 申請者の代表者、役員または使用人その他の従業員若しくは構成員等が、xx県暴力団排除条例第２条第１項に規定する暴力団、同条第２号に該当する暴力団員または第３条に規定する暴力団員等（以下「密接関係者」という。）に該当しません。また、上記の暴力団、暴力団員及び密接関係者が、申請事業者の経営に事実上参画していません。
□ 県税の納税状況について、県税事務所等がxx県産業労働部労働政策課に対し、情報提供することに同意します。
５ 提出書類チェックリスト（□を■にしてください）
□ 応援金支給申請書（様式１ 本書）
□ 出向（受入）者名簿（様式２）
□ 出向契約書
□ 出向期間が１か月以上であることが分かる書類（労働契約書、賃金台帳、出勤簿の写し）
□ 県税に滞納がないことを証明事項とする納税証明書または納税状況の確認に関する同意書（別紙）および地方消費税の納税証明書
（別紙）
県税の納税状況の確認について
私は、令和４年度xx県版雇用シェア応援金の交付をxx県に申請するに当たり、xx県の県税事務所等が、xx県労働政策課に対し、私のxx県への納税状況に関する情報を提供することに同意します。
令和 年 月 日
住所（所在地）
名称・代表者名
xx県知事 xx xx x
＊納税状況の確認に関する事項
本同意書に基づき提供された県税の納税状況は、xx県が実施するxx県版雇用シェア応援金の交付事務以外には使用いたしません。
※xx県担当者記入欄
上記の者の
年
月
日現在の県税の納税状況については以下のとおりです。
□滞納なし
□滞納あり
□徴収猶予あり
回答事務所 □xx県税事務所 □嶺南振興局税務部
（様式２）
出向（受入）者名簿
No. | 氏名 | 出向（受入）期間 | 業務内容 | 備考 | |||||
１ | 年 | 月 | 日～ | 年 | 月 | 日 | |||
２ | 年 | 月 | 日～ | 年 | 月 | 日 | |||
３ | 年 | 月 | 日～ | 年 | 月 | 日 | |||
４ | 年 | 月 | 日～ | 年 | 月 | 日 | |||
５ | 年 | 月 | 日～ | 年 | 月 | 日 | |||
（様式３）
労政第 | 号 | ||
令 x | x | 月 | 日 |
福井県版雇用シェア応援金支給決定通知書
所在地
名 称 様
代表者氏名
福井県知事 xx xx
xxに提出のありましたxx県版雇用シェア応援金支給申請書に基づき審査したところ、以下のとおり決定したので通知します。
支給決定額 円
【注意】
１ 偽りその他の不正行為等によって応援金の支給を受けた場合は、支給した応援金の返還を求められることがあります。
２ 上記応援金に関して、xx県知事が必要と認め実施する調査または求める報告に協力してください。
（様式４）
労政第 号
令x x 月 日
福井県版雇用シェア応援金支給決定取消通知書
様
福井県知事 xx xx
xxは下記１の理由に該当すると認められますので、令和 年 月 日付け労政
第 号で行った（支給額 円）の支給決定を取り消したので通知します。なお、同封した納入通知書により令和 年 月 日までに返還してください。
下記１の理由は不正受給に該当するため、以後同対象期間・指定期間についてxx県版雇用シェア応援金の支給は行われません。
また、下記１の理由は、不正受給に該当するため、貴殿については、本日より３年間xx県版雇用シェア応援金の支給は行いません。
記
１ 理 由