Contract
社 会 x x 法 人 x x x x 記 念 会湖南地区指定介護予防支援事業所契約書
（介護予防支援）
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（介護保険事業所番号 ０７００３００１４８）
当事業所はご契約者に対して介護予防支援サービスを提供いたします。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明いたします。
契 約 書
様（以下「利用者」という。）と社会福祉法人xx福祉記念
会湖南地区指定介護予防支援事業所（以下「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行う介護予防支援サービスについて、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した生活を営むことができるよう、適切な介護予防サービス計画を作成し、かつ、介護予防サービスの提供が確保されるよう介護予防サービス提供事業者、関連施設との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
この契約の契約期間は平成 年 月 日から利用者の要支援認定の有効期間満了
日までとします。
２ 契約期間満了日までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、この契約は次の要支援認定の有効期間満了日まで自動更新されるものとし、以後も同様とします。
第３条（担当職員）
事業者は、介護保険法に定める保健師又は介護予防支援に関する知識を有する職員（以下
「担当職員」という）を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定又は交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
第４条（介護予防サービス計画作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を遵守し、担当職員に介護予防サービス計画の作成に関する業務を担当させます。
（１） 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族等に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
（２） 当該地域における介護予防サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を、特定の事業者のみ有利に扱うことなく適正に利用者及び家族等に説明し、利用者にサービスの選択を求めます。
（３） 提供される介護予防サービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ介護予防サービス計画の原案を作成します。
（４） 介護予防サービス計画の原案に位置づけた介護予防サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区別したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者及び家族等に説明し、利用者から文書による同意を得ます。
（５） 利用者が医療サービスの利用を希望している場合には、主治医等の意見を求め、その指示がある場合は、これに従います。
（６） その他、介護予防サービス計画作成に関する必要な支援を行います。第５条（経過観察・再評価）
担当職員は、介護予防サービス計画作成後、次の各号に定める事項を行ないます。
（１） サービスの提供を開始する月、サービスの評価期間が終了する月及びサービスの提供を開始した月の翌月から起算して３カ月に１回並びに利用者の状況に著しい変化があったときは、利用者の居宅を訪問し面接を行ないます。
（２） 介護予防サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう、介護予防サービス事業者等との連絡調整を行います。
（３） 利用者の状態について定期的に課題分析を行い、状態の変化等に応じて介護予防サービス計画変更の支援、要支援認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第６条（施設入所への支援）
事業者は、利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介や、その他の支援を行ないます。
第７条（居宅サービス計画の変更）
利用者が介護予防サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が介護予防サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって介護予防サービス計画を変更します。
第８条（給付管理）
事業者は、介護予防サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、xx県国民健康保険団体連合会に提出します。
第９条（要支援認定等の申請に係る援助）
事業者は、利用者が要支援認定の変更申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要支援認定の申請を利用者に代わって行います。第10 条（サービスの提供の記録）
事業者は、介護予防支援サービスの提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後５年間保管します。
２ 利用者又は家族等は、午前８時３０分から午後５時００分の間に事務室にて、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録を閲覧できます。
３ 利用者又は家族等は、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。
４ 第１２条第１項から第３項までの規定により、利用者又は事業者が解約を文書で通知し、かつ利用者が希望した場合は、事業者は直近の介護予防サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第11 条（料金）
利用者は、サービスの対価として、次の料金（いずれも1 ケ月あたり）を支払います。ただし、介護保険適用の場合、自己負担はありません。
要支援１・２ ４，３００円
※１．新規に介護予防サービス計画を作成し、介護予防支援サービスを行なった場合は、初回加算として３，０００円が加算されます。
※２．利用者が指定介護予防小規模多機能型居宅介護の利用を開始する際に、当該利用者に係る必要な情報を提供し、指定介護予防サービス等の利用に係る計画の作成等に協力した場合は、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所連携加算として３，０００円が加算されます。
２ 利用者の保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合、事業者は当月の料金の合計額を請求書に明細して、翌月１５日までに利用者に通知します。
３ 利用者は、当月の料金の合計額を、請求日から３０日以内に、現金又は銀行口座振込の方法で支払います。
４ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証及びサービス提供証明書を発行します。利用者は、サービス提供証明書を市町村の窓口に提出することにより、自己負担額の払い戻しを受けることができます。（償還払い）。
第12 条（契約の終了）
利用者は、事業者に対して文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、人員不足等やむを得ない事情により事業所を閉鎖又は縮小する場合、利用者に対して、３０日間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３ 事業者は、利用者又は家族等が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
（１）利用者が介護保険施設等に入所した場合
（２）利用者が要介護又は非該当（自立）と認定された場合
（３）利用者が死亡した場合
第13 条（秘密保持）
事業者及び担当職員は、サービス提供をする上で知り得た利用者及び家族等に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様とします。
２ 事業者は、利用者又は家族等から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第14 条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族及びxx市に連絡を行なうとともに、必要な措置をとります。
２ 事業者は、サービスの提供にともなって、自己の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第15 条（身分証携帯義務）
担当職員は常に身分証を携帯し、初回訪問時及び利用者又は家族等から提示を求められた場合は、いつでも身分証を提示します。
第16 条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した介護予防支援サービスまたは介護予防サービス計画に位置づけた介護予防サービス等に関する利用者の要望・相談・苦情等に対し、迅速に対応します。
第17 条（善管注意義務）
事業者は、介護予防支援サービスを提供するにあたって、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第18 条（本契約に定めのない事項）
利用者及び事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
２ この本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第19 条（裁判管轄）
この契約に関して、やむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の居住地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約書を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
【利 用 者】住 所
氏 名 印
【代 x x】住 所
氏 名 印
【事 業 者】
事業者名 社会福祉法人xx福祉記念会 湖南地区指定介護予防支援事業所
（介護保険事業所番号０７００３００１４８）住 所 xx県xx市湖南町xx字xx５１１２番地１
代表者名 所 長 xxx xxx x