E-mail アドレス

（宛先）

名古屋市上下水道局長

広告入札参加申込書

(申込者)所在地

( フリガナ)

商号又は名称代表者

役職・氏名

年 月 日

※ 主たる所在地・名称を記入してください。

入札説明書に定める参加資格（裏面に記載）を有することを誓約し、入札説明書及び契約条項を承知の上、令和６年度第１回屋外広告物設置に係る名古屋市上下水道局用地の一時貸付（一般競争入札方式（郵送方式））に申し込みます。

記

１ 広告掲載を希望する物件

入札参加	物件番号	広告媒体	貸付面積等
	１	xxxxxxx 0000	12.00 ㎡
	２	xxxxxxxxxxxxx0000	0.00 x
	３	xxxxxxxxxxxxxx000	30.25 ㎡
	４	xxxxxxxxxxx 0000-0	0.00 ㎡

※入札参加申込する物件について、入札参加欄に「○」を記入してください。本申込に記載がない物件には、入札できません。

２ 入札参加書送付先

住 所

氏 名 🕿

上記以外の🕿

E-mail アドレス

３	立ち会いの希望	希望する	・	希望しない
備	考

① この申込書は、令和６年９月９日（月）から同年 10 月 31 日（木）午後５時までに、必要書類を添付して、名古屋市上下水道局資産活用課まで持参又は郵送（期限内必着）してください。電子メールで申し込む場合、PDF データ又は Word データとして添付してください。

② 申込後の名義変更はできません。

③ 必要書類の添付されていないものは受付できません。

入札参加申込書を作成する際には、必ず裏面に、次ページ掲載の「入札参加者の資格」を印刷し、表示してください。

注 意

入札参加者の資格

入札の申し込みにあたり、次のいずれかに該当する者ではないことを誓約します。

なお、この誓約内容について事実と相違することが判明した場合には、当該事項に関して貴市が行う一切の措置につき異議申し立てを行いません。

(1) 入札に係る契約を締結する能力を有しない方、破産者で復権を得ない方及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号。以下「暴対法」という。）第 32 条第１項各号に掲げる方

(2) 次のいずれかに該当する方でその事実があった後３年を経過していない方（当該事実と同一の事由により名古屋市上下水道局指名停止要綱(平成 15 年３月 11 日制定)に基づく指名停止 (以下「指名停止」という。) を受けている方を除きます。）

ア 契約の履行にあたり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした方

イ 競争入札又はせり売りにおいて、そのxxな執行を妨げた方又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した方

ウ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた方

エ 地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 234 条の２第１項の規定による監督又は検査の実施にあたり職員の職務の執行を妨げた方

オ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった方

カ アからオまでのいずれかに該当する事実があった後３年を経過しない方を契約の履行にあたり代理人、支配人その他の使用人として使用した方

(3) 次のいずれかに該当する方。ただし、更生手続開始又は再生手続開始の決定後、新たに名古屋市競争入札参加資格審査申請を行い、当該参加資格があるとの認定を受けた方を除きます。ア 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている方

イ 民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている方

(4) 入札案内開始日から落札決定までの間に指名停止の期間がある方

(5) 地方自治法第238条の３に規定する職員

(6) 入札案内開始日から落札決定までの間に「名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書」（平成 20 年１月 28 日付名古屋市長等・愛知県警察本部長締結）及び「名古屋市上下水道局における公有財産の売払い及び貸付の契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する取扱要綱」（平成 28 年 11 月 11 日制定）に基づく排除措置を受けている方

(7) 役員等（法人にあっては非常勤を含む役員及び支配人並びに営業所の代表者、その他の団体にあっては法人の役員等と同様の責任を有する代表者及び理事等、個人にあってはその者及び支店又は営業所を代表する方をいう。以下同じ。）に暴力団員等（暴力団（暴対法第 2 条第 2 号に規定するものをいう。以下同じ。）の構成員、及び暴力団と関係を持ちながら、その組織の威力を背景として暴力的不法行為等を行う方をいう。以下同じ。）がいる方

(8) 暴力団員等がその経営又は運営に実質的に関与している方

(9) 役員等又は使用人が、暴力団の威力若しくは暴力団員等又は暴力団員等が経営若しくは運営に実質的に関与している法人等を利用するなどしている方

(10) 役員等又は使用人が、暴力団若しくは暴力団員等又は暴力団員等が経営若しくは運営に実質的に関与している法人等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど暴力団の維持運営に協力し、又は関与している方

(11) 役員等又は使用人が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している方

(12) 役員等又は使用人が、前各号のいずれかに該当する方であることを知りながら、これを利用するなどしている方

(13) 役員等又は使用人が、暴力団又は暴力団員等から、名古屋市が行う契約等において妨害（不法な行為等で、契約等履行の障害となるものをいう。）又は不当要求（金銭の給付等一定の行為を請求する権利若しくは正当な利益がないにもかかわらずこれを要求し、又はその要求の方法、態様若しくは程度が社会的に正当なものと認められないものをいう。）を受けたことを認識していたにもかかわらず、市への報告又は警察への被害届の提出を故意に又は正当な理由がなく行わなかった方

(14) 本入札の入札案内書記載の広告掲載条件及び法令等を遵守できない方