【mediaひかり電話番号】 【回線ＩＤ番号】

日本メディアシステム株式会社 御中

ｍｅｄｉａxxx契約者変更届（譲渡）

(150730)

年 月 日

ＩＰ通信網サービス（mediaxxxサービス）・音声利用ＩＰ通信網サービス（mediaxxx電話サービス）等（計 回線）を、下記当事者間

において譲渡したいので承認を請求します。

【mediaxxx電話番号】 【回線ＩＤ番号】

市外局番 市内局番 電話番号

Ｌ：15桁又は

ＣＡＦ：10桁

又は ＣＯＰ：8桁

	ご住所
x り 渡 す 方	（ふりがな）
（現在のご契約者）
	お名前

捨印 実印

印鑑証明書に 記載のご住所とお名前をご記入ください

公的証明書に記載のご住所をご記入ください

捨印
	ご住所
x り 受 け る 方	（ふりがな）
（新しいご契約者）
	お名前
※捨印については任意です。

【お客

様 印

へ

】

連絡先 現在のご契約者 （ ） － 新しいご契約者 （ ） －

譲渡手続きに必要な書類	譲り渡す方	印鑑証明書(発行日の翌日から起算して３ヶ月以内のもの：コピー可）
	譲り受ける方	個人の場合＝自動車運転免許証/コピー可：免許書をお持ちでない方は裏面をご覧ください。
		※自動車運転免許証裏面に住所等の記載があれば裏面もコピー願います
		法人の場合＝法人登記簿謄(抄)本/コピー可：発行日の翌日から起算して３ヶ月以内のもの

太枠の中を正確にご記入

く 下記項目は、ご希望の数字に○印をご記入ください。

電 話 帳 掲 載と 番 号 案 内	１．電話帳掲載も番号案内も希望しない。
	２．電話帳に掲載し、番号案内も希望する。（下欄に電話帳掲載名及び番号案内するお名前をご記入ください）
	３．番号案内（１０４番）のみ希望する（下欄に番号案内するお名前をご記入ください）
	ハローページ	ふ り が な		ふ り が な
		普通掲載（無料）		重複掲載(有料）
	事務用のお客様のタウンページ掲載につきましては、別途タウンページセンタからご連絡させていただきます。
請 求 書 等の 送 付 先	１．譲り受ける方のご住所、お名前に同じ			ご住所
	２．その他(右欄に住所、氏名をご記入ください）			ふりがな
	※手続き完了のお知らせは上記へ送付いたします。			お名前
毎 月 料 金 のお 支 払 い 方 法	１．現在の「お支払い方法」を継続する。
	２．現在の「請求書払い」を廃止し、「口座振替に変更する。（別途「口座振替依頼書」を送付いたします。）
	３．現在の「口座振替」の「引落し口座を変更」する。（別途「口座振替依頼書」を送付いたします。）
	４．現在の「口座振替」を廃止し、「請求書払い」に変更する。
譲渡承認手数料のお支払い方法	譲渡処理を行ったｍｅｄｉａxxx電話番号の料金と合わせてお支払いいただきます。
譲渡手数料	ｍｅｄｉａxxx１契約毎に８００円（税別）必要です。

ださい

。

※ご留意事項がございますので裏面をご確認ください。

受付年月日

受付時刻

受

付

番

号

決裁者

審査者

担当者

手数料領収確認印

日本メディア システム処理欄

年 月 日

午前 .・ 時 分 午後

手数料消費税

定期

円円

手続きをされた方

譲渡者・譲受者・その他（

）

譲渡者の確認方法

印鑑証明・その他（

）

合計

円

譲受者の確認方法

運転免許証・パスポート・外国人登録証明書・特別永住者証明書・登記簿謄（抄）本・その他（

）

※この請求書に記載いただくお客様の個人情報及びお客様の本人確認のためにご提出いただく書類に記された個人情報の取り扱いについては、

別紙本人確認書類一覧に記載してあります。

本人確認書類一覧（個人の場合）

１種類で証明できるもの（写真付）【Ａ】【Á】				２種類で証明できるもの【Ｂ・Ｃ・Ｄ】
	運転免許証（公安委員会発行）	Á （住 所記載無 ）	運転免許証(外国発行）		健康保険被保険者証	Ｃ （住 所記載無 ）	国民年金手帳
	パスポート（日本国発行）		パスポート（外国発行）		国民健康保険被保険者証		国民年金証書
	住民基本台帳カード（写真付）		船員手帳		船員保険被保険者証		厚生年金保険年金証書
	猟銃・空気銃所持許可証		海技免状		介護保険被保険者証		船員保険年金証書
	戦傷病者手帳		電気工事士免状		共済組合員証		共済年金証書
Ａ	宅地建物取引xx者証		無線従事者免許証	Ｂ	身体障害者手帳		恩給証書
	認定電気工事従事者認定証		航空従事者技能証明書		精神障害者保険福祉手帳
	特種電気工事資格者認定証		運航管理者技能検定合格証		被爆者健康手帳
	耐空検査員の証		動力車操縦者運転免許証		保護決定通知書
	教習(猟銃の射撃）資格認定証		官公庁発行身分証明書
	検定(警備員に関する検定)合格証		外交官身分証明書
	外国人登録証、在留カード特別永住者証明書療育手帳 排水設備工事責任技術者資格証		ジュネーブ協定ＩＤカード
							印鑑登録証明書 戸籍謄(抄)本
	小型船舶操縦免許書					Ｄ	住民票
							※発行より３ヶ月以内のもの
注意事項		※ 有効期限が明記されている場合は、有効期限内のものに限ります。 ※ 【Á】及び【Ｃ】は、住所記載がないため、【Ｄ】の証明書住所やその他の住所記載の証明書又は契約者となる方宛の公共料金請求書等の郵便物もあわせて提出願います。 ※ 【Ｄ】の証明書は、【Ｂ】又は【Ｃ】の証明書もあわせて提出願います。
ご留意事項		１． 譲渡が承認になりますと譲り受ける方は、譲り渡す方の有していた一切の権利及び義務（計算中のものを含む未納料金※等）を承継することとなります。 ２． 契約者変更届が不承認となった場合は、その旨、ご通知させていただきます。その際、譲渡承認手数料は、お返しいたします。 ３． 未納料金がある場合は、各サービス契約約款により譲渡を承認しない場合があります。 ４． Mediaxxx契約者変更届に記入されている電話番号が休止中の場合は、不承認とさせていただきます。

【個人情報について】

本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・

ＣＳ（顧客満足度）xxxのための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、

電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他日本メディアシステム株式会社の電気通信等に係る業務の実施に必範囲内で利用します。なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人を利用することがあります。

・本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、日本メディアシステム株式会社が業務を委託す

他の事業者対して提供することがあります。

・日本メディアシステム株式会社の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者

することがあります。

【お客様の本人確認のために、ご提出いただく書類に記された個人情報の取り扱いについて】

「お客様の本人確認のためにご提示いただいた書面に記載の情報のうち個人情報に該当する項目」については、本人確認と

なる範囲でのみ取り扱うものとします。

ご提示いただいた書類は、手続き終了後、７年間保有し、その後溶解処分いたします。