Contract

合意書

                        （以下『甲』という。）とさいとう⻭科クリニック（以

下『⼄』という。）は、xと⼄との間で、令和 年 ⽉ ⽇より締結された⻭科診療契約（以下『本件契約』という。）について、以下の通り合意する。

第１条 甲と⼄は、本件契約を合意解除する。

第２条 ⼄は、甲に対し、本件契約終了に伴う⼀切の解決⾦として⾦ 円の⽀払義務

があることを認める。

第３条 ⼄は、甲に対し、前項の⾦員を、本合意書締結の⽇から１週間以内に、甲指定の普通預⾦

⼝座に振り込む⽅法により⽀払う。振込⼿数料は⼄の負担とする。

第４条 甲と⼄は、本合意に⾄るまでの⼀切の事由、本合意の事実、本合意書の存在及び本合意書の内容を正当な理由なく甲及び⼄以外の第三者に開⽰・⼝外しないことを相互に約束する。

第５条 甲と⼄は、甲と⼄との間には、本合意書に定めるもののほかに何ら債権債務がないことを相互に確認する。

以上、本合意書の成⽴を証するため、本書２通を作成し、甲及び⼄が各１通保有する。

令和 年 ⽉ ⽇

甲 住所                                  

⽒名 印○

振込⼝座                                

⼄ 住所                                  

⽒名 さいとう⻭科クリニック 院⻑ 印○