TEL 078-907-6620 FAX 078-907-6625
訪問看護サービス利用契約書
（訪問看護・介護予防訪問看護）
訪問看護ステーションまほし
〒651-1401
xxxxxxxx 000 xxx 00
エイジングコートxx 1 階
TEL 000-000-0000
FAX 000-000-0000
訪問看護・介護予防訪問看護サービス利用契約書
ご利用者 様（以下「利用者」と云います）と、医療法人社団まほし会 理事長 xxxxx（以下「事業者」と云います）は、事業者が利用者に対して行う訪問看護・介護予防訪問看護サービス（以下「訪問看護サービス等」と云います）の利用に関して次のとおり契約を結びます。
第１条（契約の目的）
１ 事業者は、介護保険に関する法令の趣旨に従い、利用者がその居宅においてその有する能力に応じて可能な限り自立した生活を営むことができるよう入浴の介護、排泄の介護、食事の介護、その他生活全般にわたる援助など訪問看護サービス等を提供し、利用者の心身の機能の維持・回復図り、在宅療養の継続を目指します。
２ 事業者は、訪問看護サービスの提供にあたっては、利用者の要介護状態区分・要支援状態区分及び利用者の被保険者証に記載された認定審査会意見に従います。
第２条（契約期間）
１ この契約書の契約期間は、令和 年 月 日から利用者の要介護・要支援認定の有効期間が満了とする日までとします。
２ この契約期間の満了する日の７日前までに、利用者からの契約終了の申し出がない場合には、この契約は次の要介護・要支援認定の有効期間が満了する日まで自動更新されるものとします。
第３条（訪問看護サービス等計画の作成・変更）
事業者は、利用者の日常生活全般の状況や希望を踏まえた訪問看護計画を作成します。
１ 訪問看護の目標や目標達成のための具体的な内容に際しては、居宅サービス計画及びケアプランに沿って、訪問看護計画を作成します。
２ 事業者は、次のいずれかに該当する場合には、第１条に規定する訪問看護サービス等の目的に従い、訪問看護計画の変更を行います。
（１）利用者の心身の状況、その置かれている環境等の変化により、訪問看護計画を変更する場合がある場合
（２）利用者が訪問看護サービス等の内容や提供方法等の変更を希望する場合
３ 前項の変更に際して、居宅サービス計画の変更が必要となる場合は、速やかに利用者の居宅介護支援事業者に連絡するなど必要な援助を行います。
４ 事業者は、訪問看護計画を作成し又は変更した際には、これを利用者及び後見人又は家族に対し説明し、その同意を得るものとします。
第４条（訪問看護サービス等提供の実施記録等）
１ 事業者は、訪問看護の提供に関する記録を作成し、これを第２条第１項に定める有効期間が満了する日から５年間保管します。
２ 利用者は必要がある場合は、事業者に対し前項の記録の閲覧及び自費による謄写を求めることができます。ただし、この閲覧及び謄写は、事業者に支障のない時間に行うこととします。
第５条（居宅介護支援事業者との連携）
事業者は利用者に対して訪問看護サービス等を提供するにあたり、利用者が依頼する居宅介護支援事業者又はその他保険・医療・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第６条（協力義務）
利用者は事業者が利用者のため訪問看護サービス等を提供するにあたり、可能な限り事業者に協力しなければなりません。
第 7 条（サービス提供の実施記録等）
１ 事業者は、訪問看護サービス等の提供に関する記録を作成することとし、これを第 2
条第 1 項に定める有効期間が満了する日から５年間保管します。
２ 利用者は、前項の記録を閲覧することができるとともに、その複写物の交付を受けることができます。
３ 事業者は、この契約の終了に伴い、利用者から申出があった場合には、直近の訪問看護サービス等計画及びその実施状況に関する書面を作成し利用者に交付します。
第８条（料金）
この契約書に基づき、事業者が提供するサービス等に関する料金・支払方法はＰ8～9に記載しています。
第９条（契約の終了）
１ 利用者は事業者に対して、30 日間以上の予告期間を持って、いつでもこの契約を解除することができます。
２ 事業者は利用者が法令違反又はサービス提供を阻害する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、このサービス利用契約の目的を達することが困難になったときは、30 日以上の予告期間を持ってこの契約を解除する事ができます。
３ 次の各号のいずれかに該当した場合には、この契約は自動的に終了します。
（１）利用者が介護保険施設に入所し、又は長期入院した場合
（２）利用者の介護認定区分が自立（非該当）と認定された場合はこの契約の有効期間の満了日（自立（非該当）の認定が直前の介護認定にかかるこの契約の有効期間の満了日後に行われた場合にあっては、当該自立と認定された日）
（３）利用者が死亡した場合
（４）利用者が身体障害者療養施設へ入所する等、介護保険の被保険者としての資格を喪失した場合
４ 事業者は、この契約の終了に伴い利用者が希望する場合には、利用者が指定する事業所等への関係記録（写し）の引継ぎ、介護保険サービスの利用にかかる市町村への連絡等の連絡調整を行うものとします。
第 10 条（秘密保持）
１ 事業者・訪問看護サービス等担当者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密について、利用者や第三者の生命・身体等に危険がある場合などの正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者からあらかじめ文章で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
第 11 条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体又は財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第 12 条（苦情対応）
１ 事業者は、提供した訪問看護サービスに苦情がある場合には、迅速かつ誠実に対応を行います。
２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにします。
３ 事業者は、利用者が苦情申し立てを行ったことを理由として、何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
第 13 条（xxxxの原則）
１ 利用者と事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険に関する法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
第 14 条（身分証携行義務）
事業所スタッフは、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又はその家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第 15 条（裁判管轄）
利用者と事業者は、この契約に関して、訴訟の必要が生じた場合には、利用者の住所地を管轄とする裁判所を第xx管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。
令和 6 年 6 月 1 日介護保険報酬改定
訪問看護サービス等重要事項説明書
令和 6 年 6 月 1 日 現在
１ 事業所の概要
事業所名 | 訪問看護ステーションまほし |
所在地 | xxxxxxxx 000 xxx 00 xxxxxxxxxx 0 x |
事業所番号 | 0000000000 |
連絡先 | TEL 078－907－6620 FAX 078－907－6625 |
管理者 | xx x |
営業日 | 平日 月～土曜日（但し土曜日は訪問必須に限る） |
営業時間 | 午前 9:00 ～ 午後 5:00 |
訪問時間 | 午前 9:30 ～ 午後 4:00 緊急時は随時、ご相談に応じます |
サービス提供実施地域 | 北区全域・西宮市xx町・北六甲台 |
２ 当事業所の法人概要
事業所名 | 医療法人社団まほし会 |
所在地 | xxxxxxxxxxxxxxx 00 xxx 0 |
連絡先（代表） | TEL 078－582－0111 FAX 078－583－8908 |
法人種別 | 医療法人 |
代表者 | 理事長 xxxxx |
法人のその他関連業務 | 訪問リハビリテーション 介護予防訪問リハビリテーション通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション通所介護、介護予防通所介護 居宅介護支援事業所 |
３ 事業の目的・運営方針
事業の目的 | 要介護・要支援状態の利用者の方に対し、適切な訪問看護サービスの提 供を目的とする |
運営方針 | ・ 訪問看護師等は、要介護者・要支援者の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援する。 ・ 事業の実施に当たっては、地域の保険・医療・福祉サービス又は、 関係行政との連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。 |
４ 事業所の職員体制
職種 | 人員 | 常勤換算 | 備考 |
看護師 | 常勤 7 名・非常勤 0 名 | 7 名 | 管理者含む |
PT・OT・ST | 常勤 0 名・非常勤 3 名 | 0.9 名 | |
事務員 | 常勤 1 名・非常勤 0 名 | 1 名 |
５ サービス提供時間
サービス種類 | 平日（月～金） | （土） |
訪問看護 | 午前 9 時～午後 5 時 | 午前 9 時～午後 1 時 |
＊年末年始（12/30 から 1/3 は「祝日」の扱いとなります）
＊訪問xxxxは土、日、祝、年末年始休みとなります。
＊担当者の変更・訪問日時の変更をお願いすることがあります。
６ サービスの内容
主治医と連携し看護師が自宅を訪問。療養上のお世話や必要な看護を行います。24 時間対応しています。（ケア内容：病状観察・排泄介助・栄養管理・服薬管理・床ずれ予防処置・リハビリテーション・カテーテル等医療機器管理・ターミナルケア・創傷処置・持続皮下注を含めた麻薬対応・保清・精神疾患対応）
７ 利用料金（P9～10 参照）
８ 緊急時の連絡方法
訪問日以外（夜間や休日）に急に様子が変わったり、判らないことがあれば電話でご連絡ください。下記の携帯電話におかけ下さい。
000-0000-0000
９ プライバシーの保護
事業所は、利用者にサービスを提供する上で知り得た情報は、契約期間中はもとより、契約終了後においても、決して第三者に漏らすようなことはありません。
また、利用者やその家族に関する個人情報が含まれる記録物に関しては、善良な管理者の注意を持って管理を行い、処分の際にも漏洩の防止に努めます。
ただし、症状に変化があるとき、主治医に症状の確認や相談をすることがあります。又、複数のサービスを受けている場合、必要が生じた時に居宅介護支援事業所や事業所間でサービス提供方法等について相談することがあります。そのため、利用には利用者の同意が必要になりますので、別紙の同意書に署名捺印いただくことになります。
１０ サービス提供中における事故発生時の対応
（１）緊急時における確認事項
事業所のサービス提供中に不慮の事故が生じた場合、ご家族に連絡すると共に医療法人社団まほし会が責任を持って対応いたします。
（２）市町村への連絡方法
区役所あんしんすこやか係へ電話で連絡します。
（３）事業所の再発防止策等
管理者を含めて検討会を実施し、発生原因について具体的に究明し、今後役立てるようにします。常に職員の研修研鑽に勤め、再発の防止に努力します。
１１ 賠償責任について
事業所のサービス提供については安全に充分配慮して行いますが、万が一の事故発生に対して損害賠償に加入しています。
１２ 虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止のために、次に掲げる通り必要な処置を講じます
（１）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、職員にxxxxを図ります。
（２）事業者における虐待防止のための指針を整備しています。
（３）職員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を定期的に実施しています。
（４）虐待防止に関する責任者を選出しています。
（５）サービス提供中に、当該事業者職員または養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。
１３ 感染症の予防及びまん延防止のための措置
（１）看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（２）事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
（３）事業者は感染が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
① 感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会をおおむね６か月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、従業者にxxxxをします。
② 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③ 職員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１４ 業務継続計画の策定等について
（１）事業者は、感染症や非常災害発生時において、利用者に対する指定介護及び訪問看護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務計画に従い必要な措置を実施
します。また職員には業務継続計画を周知し、定期的に必要な研修や訓練を行います。更に、業務継続計画を定期的に見直し、必要に応じて変更を行います。
（２）災害時の情報、災害状況を把握し安全を確保したうえで、利用者の安否確認や支援、主治医や関係機関との連携、必要時の訪問を行います。その際、可能な範囲訪問が継続できるよう、普段訪問していない病院看護師、他の訪問看護ステーションの看護師がお伺いすることがあります。
１５ サービスの苦情相談窓口
サービスの提供に関して苦情や相談がある場合には、以下までご連絡ください。
○事業所の苦情相談窓口
訪問看護ステーションまほし事業所責任者 xx x | 電話 000-000-0000 FAX 000-000-0000 （受付時間 午前 9 時～午後 5 時） 但し、土曜・日曜・祝日・年末年始を除く |
医療法人社団まほし会 真星病院介護事業責任者 xx xx | 電話 000-000-0000 FAX 000-000-0000 （受付時間 午前 9 時～午後 5 時） 但し、土曜・日曜・祝日・年末年始を除く |
○介護保険の苦情や相談に関しては他に、下記の窓口があります。
（介護保険サービスの苦情について） 兵庫県国民保健団体連合会「介護サービス苦情相談窓口」 x000-0000 xxxxxxxxx 0-0-0-0000 連絡先 078-332-5617 受付時間 午前 8 時 45 分～午後 5 時 15 分（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く） |
（介護保険制度全般に関するお問い合わせ）神戸市高齢福祉部介護保険課 連絡先 078-322-6228 受付時間 午前 8 時 45 分～午後 5 時 15 分（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く） |
（介護保険サービスの質や契約上のトラブルについて）神戸市生活情報センター 連絡先 078-371-1221 受付時間 午前 8 時 45 分～午後 5 時（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く） |
利用料金（令和 6 年 6 月 1 日）
（１） 基本訪問看護費・介護予防訪問看護x
＜看護師の場合＞
訪問看護 | 介護予防 | |
20 分未満 | 314 単位 | 303 単位 |
30 分未満 | 471 単位 | 451 単位 |
30 分～60 分未満 | 823 単位 | 794 単位 |
60 分～90 分未満 | 1,128 単位 | 1,090 単位 |
＜理学療法士等の場合＞
訪問看護 | 介護予防 | |
1 回（20 分以上）週 6 回まで | 294 単位 | 284 単位 |
看護職員の訪問回数を超えている場合又は特定の 加算を算定していない場合の減算の適用要件 | －8 単位／回 | －8 単位／回 |
利用開始月から 12 月を超えた期間に「介護予防」訪問看護を行った 場合の減算（看護職員回数を超えている場合） | －15 単位／回 | |
利用開始月から 12 月を超えた期間に「介護予防」訪問看護を行った 場合の減算（看護職員回数を超えていない場合） | －5 単位／回 | |
＜その他の加算＞
緊急時訪問看護加算（Ⅱ）（注 1） | 574 単位/月 | |
特別管理加算（Ⅰ）（注 2） | 500 単位/月 | |
特別管理加算（Ⅱ）（注 3） | 250 単位/月 | |
ターミナルケア加算（注 4） | 2,500 単位/死亡月 | |
夜間加算（午後 6 時～午後 10 時）（注 5） | 所定単位数の 25/100 | |
早朝加算（午前 6 時～午前 8 時）（注 5） | ||
深夜加算（午後 10 時～午前 6 時）（注 5） | 所定単位数の 50/100 | |
長時間訪問看護加算（注 6） | 300 単位/回 | |
複数名訪問加算（注 7） | 30 分未満 | 254 単位/回 |
30 分以上 | 402 単位/回 | |
退院時共同指導加算（注 8） | 600 単位/回 | |
初回加算（Ⅰ）退院日（注 9） | 350 単位/回 | |
初回加算（Ⅱ）退院日の翌日以降（注 9） | 300 単位/回 | |
看護・介護職員連携強化加算 （注 10） | 250 単位/月 | |
事業所の所在する同一建物に居住する利用者 | 所定単位数×90/100 単位 | |
地域加算（神戸市 4 級地） | 単位×10.84 円 | |
サービス提供体制強化加算 | （Ⅰ） | 6 単位/回 |
（Ⅱ） | 3 単位/回 | |
（注1） 利用者またはその家族から電話等により看護に関する意見を求められた時に常時対応、訪問ができる体制であること。（区分支給限度基準額の対象外）なお、緊急時訪問看護加算を算定していない状態で緊急訪問を希望された場合は、当月より 574 単位を加算させていただきます。
（注2） 在宅悪性腫瘍患者指導管理等を受けている状態や留置カテーテル等を使用している状態であること。
（注3） 在宅酸素療法指導管理等を受けている状態や真皮を超える褥瘡の状態等であること。
（注4） 介護予防訪問看護は算定しない。
（注5） 緊急時訪問の場合は、１か月内に２回目以降の訪問に限り算定できる。
（注6） 特別管理加算を算定対象者に限り、かつ１回の時間が１時間 30 分を超える訪問看護を行った場合に加算される。
（注7） 次の状態にある利用者に対して加算される。
（１） 利用者の身体的理由により 1 人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合
（２） 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合
（３） その他利用者の状況から判断して、（1）又は（2）に準ずると認められる場合
（注8） 退院時カンファレンス等に参加し、在宅生活における必要な指導を、主治医等と連携して行った時に加算される。
（注9） 新規に訪問看護計画を作成した場合（退院時共同指導加算該当者は除く）や、要支援から要介護へ、または要介護から要支援へ変更があった場合。
（注10） たんの吸引等が随時必要となり、訪問介護事業所と連携した場合。
（２）その他自己負担
１．サービス提供時間超過訪問（提供時間が 1 時間 30 分を超過する場合に、30 分毎に加算。長時間訪問看護加算を算定する場合を除く） | 1,500 円 |
２．エンゼル処置 | 12,000 円 |
３．衛生材料費（ガーゼや絆創膏など） | 原則として主治医より支給されます。急な時 は臨時的処置として使用し実費を頂きます。 |
４．保険外サービス訪問（看取り等） | 5,000 円（１時間以内） |
（３）キャンセル料
利用者の都合によりサービスを中止する時は、至急にご連絡ください。ご連絡いただけなかった場合のみ、キャンセル料（1,000 円）が発生しますのでご注意ください（緊急入院は除く）。なお、事業所の都合によりやむを得ず約束の時間が前後したり、変更をお願いする場合には、
必ず事前に連絡をいたしますので、ご協力をお願いいたします。
＜お支払方法＞
口座振替または現金でのお支払いとなります。
サービス利用料は、利用月の翌月 20 日頃に請求書を発行いたします。
口座振替の場合は、利用月の翌月 27 日頃に引落しとなります。現金でのお支払いは、訪問時看護師による集金となります。
医療保険による
訪問看護サービス利用説明書
訪問看護等は、利用者が要介護認定・要支援認定を受けている場合は介護保険を算定し、医療保険（精神科訪問看護基本療養費（Ⅱ）を除く）は算定しない。 ただし、次の場合は、医療保険を算定し、介護保険は算定しない。
① 急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要な状態と主治医（介護老人保健施設の医師を除 く。）が判断し、特別訪問看護指示書の交付があった場合、月に１回（気管カニューレを使用している状態、又は真皮を超える褥瘡の状態にある者は２回まで可能）連続する 14 日間を限度として算定。
② 末期の悪性腫瘍、その他以下の厚生労働大臣が定める疾病等
a.多発性硬化症 b.重症筋無力症 c.スモン d.筋萎縮性側索硬化症 e.脊髄小脳変性症 d.ハンチントン病 e.進行性筋ジストロフィー症 f.パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病 g.多系統萎縮症（線状体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー 症候群をいう。） h.プリオン病 i.亜急性硬化性全脳炎 j.ライソゾーム k．副腎白質ジストロフィー l.脊髄性筋萎縮症 m.球脊髄性筋萎縮症 n. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 o.後天性免疫不全症候群 p.頸髄損傷 q. 人工呼吸器を使用している状態
③ 入院中（外泊日を含む）に退院に向けて訪問看護を行う場合
訪問看護・精神科訪問看護サービス利用料（医療保険） | ||||
令和6年6月 | ||||
x x | 基本料 | （ ）割負担 | ||
基本利用料 | 基本療養費（Ⅰ） | 週３日目まで | 5,550円/日 | |
精神訪問看護（30分未満） | 4,250円/日 | |||
週4日目以降 | 6,550円/日 | |||
精神訪問看護（30分未満） | 5,100円/日 | |||
緩和・褥瘡ケアに係る専門の看護師（注1） | 12,850円/月 | |||
基本療養費（Ⅱ） （注２） | 週３日目まで(同一日に2人） | 5,550円/日 | ||
週３日目まで(同一日に3人以上） | 2,780円/日 | |||
週4日目以降（同一日に2人） | 6,550円/日 | |||
週4日目以降（同一日に3人以上） | 3,280円/日 | |||
緩和・褥瘡ケアに係る専門の看護師（注1） | 12,850円/月 | |||
基本療養費（Ⅲ）（注3） | 8,500円 | |||
機能強化型訪問看護管理療養費１（月の初日の訪問） | 12,530円 | |||
機能強化型訪問看護管理療養費２（月の初日の訪問） | 9,500円 | |||
機能強化型訪問看護管理療養費３（月の初日の訪問） | 8,470円 | |||
上記以外の管理療養費（月の初日の訪問） | 7,440円 | |||
月の２日目以降の訪問 | 3,000円 | |||
早朝・夜間加算（早朝6時～8時、夜間18時～22時） | 2,100円 | |||
深夜加算（22時～6時まで） | 4,200円 | |||
長時間訪問看護加算 （注4） | 5,200円 | |||
24時間対応体制加算（毎月初回のみ） | 6,400円 | |||
特別管理加算 （毎月1回） | 5,000円 | |||
2,500円 | ||||
情報提供療養費１（市町村宛、月初のみ） | 1,500円 | |||
情報提供療養費２（学校宛、月初のみ） | 1,500円 | |||
情報提供療養費３（入院医療機関や入所施設宛、月初のみ） | 1,500円 | |||
退院時共同指導加算（1回・厚生労働大臣が定める疾病等は2回） | 8,000円 | |||
特別管理指導加算 （注5） | 2,000円 | |||
退院支援指導加算（退院日の翌日以降の初回訪問日） | 6,000円 | |||
在宅患者連携指導加算（月1回） | 3,000円 | |||
在宅患者緊急時等カンファレンス加算（月2回） | 2,000円 | |||
看護・介護職員連携強化加算（月1回） | 2,500円 | |||
訪問看護ターミナルケア療養費１ | 25,000円 | |||
訪問看護ターミナルケア療養費２（特養等での場合） | 10,000円 | |||
複数名訪問看護加算 イ(週1回、看護師との同時訪問） | 4,500円 | |||
複数名訪問看護加算 ロ(週1回、准看護師との同時訪問） | 3,800円 | |||
複数名訪問看護加算 ハ(週1回、看護補助者との同時訪問） | 3,000円 | |||
複数名訪問看護加算 ニ 1日1回 | 3,000円 | |||
（厚生労働大臣が定める場合） 1日2回 | 6,000円 | |||
1日3回以上 | 10,000円 | |||
難病等複数回訪問加算 1日2回 | 4,500円 | |||
1日3回以上 | 8,000円 | |||
緊急訪問看護加算、精神科緊急訪問看護加算（月14日目まで） | 2,650円/日 | |||
緊急訪問看護加算、精神科緊急訪問看護加算（月15日目以降） | 2,000円/日 | |||
乳幼児、幼児加算 | 1,500円/日 | |||
その他の自己負担 | 営業日以外の訪問（基本料金に加えて90分まで） | 2,000円 | 2,000円 | |
90分を越える訪問（30分毎に加算） (注6） | 1,500円 | 1,500円 | ||
キャンセル料 ※1 | 1,000円 | 1,000円 | ||
保険外サービス訪問（看取り訪問） ※2 | 5,000円 | 5,000円 | ||
エンゼル処置 | 12,000円 | 12,000円 | ||
交通費（訪問1回毎に）一律 | 300円 | 300円 | ||
衛生材料費（ガーゼ、包帯など） | 実費 | 実費 | ||
※精神科訪問看護利用料には、上記以外に精神科重症患者支援連携加算（イ 8400円、ロ 5800円）があります。 | ||||
（注1) 認定看護師と 同一日に共同して訪問看護した場合。（1人月1回を限度） | ||||
（注2) 同一建物居住者に同日に他の利用者にも訪問した場合。 | ||||
(注3) 一時的に外泊をしている患者に訪問する場合。（入院中に基本1回） | ||||
(注4）1回の訪問が90分を超える場合で基本週１回を限度とする。 | ||||
（注5）特別管理加算の対象者が退院時共同指導加算をとる場合。 | ||||
（注6）長時間訪問看護加算を算定しない場合に加算されます。 | ||||
※1 連絡せずにキャンセルされた場合（緊急入院は除く） | ||||
※2 看取り訪問とは、死亡後ご家族の求めに応じて行う訪問 | ||||
＜お支払方法＞ 口座振替または現金でのお支払いとなります。 サービス利用料は、利用月の翌月10日頃に請求書を発行いたします。口座振替の場合は、利用月の翌月12日頃に引落しとなります。 現金でのお支払いは、訪問時看護師による集金となります。 12 | ||||
訪問看護契約における個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用する目的
・居宅介護支援専門員が、介護保険法に関する法令に従い、私の居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合。
・訪問看護利用時、症状の変化や具合が悪い時、主治医に症状の確認や相談をする場合。
２ 使用にあたっての条件
① 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で最小限にとどめ、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
② 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
３ 個人情報の内容（例示）
・氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況等事業者が居宅介護支援を行うために最低限必要な利用者や家族個人に関する情報
・認定調査票（82 項目及び特記事項）、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
・その他の情報
＊ 「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものを言います。
４ 使用する期間
個人情報を必要に応じて使用する期間は契約期間内とする。
令和 年 月 日
事業者 住 所 xxxxxxxx 000 xxx 00
エイジングコートxx 1 階事業者（法人）名 医療法人社団まほし会
事業所名 訪問看護ステーションまほし
（事業所番号） 2865090209
代表者名 理事長 xx xxx
私は、事業者から訪問看護についての重要事項の説明を受け、本書 2 通を作成し、利用者・事業所が署名の上、1 通ずつ保有することに同意します。
利用者 住 所
氏 名
電 話
上記代理人（代理人を選定した場合）
住 所
氏 名
電 話
私は本人の契約意志を確認しました。
（立会人）住 所
氏 名
電 話
（利用者との関係： ）