Contract

企

業

組

合

ほ

っ

と

居

宅

介

護

支

援

事

業

所

ほ

っ

と

≪介護保険事業者番号０５７０５２６４９１≫

1. 居宅介護支援事業所利用契約書

2. 居宅介護支援事業所重要事項説明書

3. 個人情報の使用に係る同意書

～

目

次

～

1.居宅介護支援事業所利用契約書

（P.２～P.６） 2.居宅介護支援事業所重要事項説明書

（P.７～P.１７）

3.個人情報の使用に係る同意書

（P.１８～P.１９）

企業組合ほっと 居宅介護支援事業所ほっと利用契約書

               （以下「契約者」という。）と企業組合ほっと（以下

「事業者」という。）は、契約者が居宅介護支援事業所ほっと（以下「事業所」という。）において、事業者から提供される居宅サービス計画（ケアプラン）を受けることについて、次のとおり契約（以下「本契約」とい う。）を締結します。ただし、契約者が著しく判断が不十分な場合は、契約者の家族等による代理人の記名押印により契約を締結できるものとします。

第１章 総則

（契約の目的）

第１条 事業者は、介護保険法（以下「法」という。）の趣旨に従い、契約者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、居宅介護支援を提供します。

（契約期間）

第２条 本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。ただし、契約期間満了の２日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

（居宅サービス計画の決定）

第３条 事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

２ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成にあたっては、当該地域における居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めるものとします。

３ 介護支援専門員は、契約者の心身の状況及びその置かれている環境等に応じて、契約者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、総合的かつ効率的に提供されるように配慮します。

４ 介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

５ 介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込ん

だ居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。

（居宅サービス計画作成後の便宜の供与）

第４条 事業者は、居宅サービス計画作成後においても、次の各号に定める居宅介護支援を提供するものとします。

（１）契約者及びその家族等並びに居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。また、実施状況を把握する手段として指定居宅サービス等の担当者から個別サービス計画の提出を求めます。

（２）居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

（３）契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。

（居宅サービス計画の変更）

第５条 契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

（介護保険施設への紹介）

第６条 事業者は、契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は契約者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとします。

（介護支援専門員の交替等）

第７条 事業者は、必要に応じ介護支援専門員を交替することができます。ただし、その場合には、契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

２ 契約者は、事業者が任命した介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。

第２章 サービスの利用と料金の支払い

（サービス利用料金の支払い）

第８条 事業者の提供する居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法に基づき介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、契約者の自己負担はありません。ただし、契約者の介護保険料の滞納により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、契約者は「重要事項説明書」に定めるサービス利用料金の全額を事業者に対しいったん支払うものとします。

（利用料金の変更）

第９条 前条に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができます。

第３章 事業者の義務

（事業者の記録作成、交付の義務）

第１０条 事業者は、契約者に対する居宅介護支援の実施について記録を作成し、その完結の日から 5 年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ又はその複写物を交付するものとします。

２ 事業者は、契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他契約者から申し出があった場合には、契約者に対し直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。

３ 医療系サービスの利用を希望される場合、契約者の同意を得て主治医等の意見を求め、この意見を求めた主治医等に居宅サービス計画書を交付します。

４ 訪問介護事業所等から伝達された契約者の口腔や内服状況、介護支援専門員自身が確認した状況について主治医等に必要な情報伝達を行います。

（守秘義務等）

第１１条 事業者及び介護支援専門員は、居宅介護支援を提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。

２ 前項にかかわらず、契約者に係るサービス担当者会議での利用など正当な理由がある場合には、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。

（事業継続計画）

第１２条 事業者は自然災害や感染症等により、通常の業務継続が困難とならないよう、あらかじめ事業継続計画を策定し、その計画をもとに事業継続のための代替えサービスや事業の縮小などを準備する。年に 2 回机上訓練および実証訓練を行い、状況や職員体制に応じた対応を行い、見直しを検討すします。

２ 計画の見直しについては、あらかじめ委員会を設置し、法人全体として

連動性のある計画を心掛けます。

（虐待防止措置）

第１３条 事業者は虐待の発生または、再発を防止するため以下の措置を講じます。

（１）虐待防止検討委員会を設置し、2 ヶ月に 1 度開催するとともに、結果

を従業員へ周知します。

（２）虐待防止のための指針を整備します。

（３）従業員に対して虐待防止のための研修を年に 2 回開催するため研修計画を定めます。

（４）虐待防止のための措置を適切に実施するための担当者を置きます。

（５）虐待または虐待が疑われる事案が発生した場合には、市町村へ報告するとともに再発防止策を講じます。

（身体拘束等の適正化の推進）

第１４条 事業者は身体拘束等の適正化を図る観点から、以下の措置を講じます。

（１）身体拘束委員会を設置し、2 ヶ月に 1 度開催するとともに、その結果

を従業員へ周知します。

（２）身体拘束等の適正化を図るため、指針を整備します。

（３）従業員に対して身体拘束等の適正化を図るための研修を年に 2 回開催

するため研修計画を定めます。

（４）緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等を行ってはならないこととし、身体拘束等を行う場合には、その態様および時間、心身の状況並びに緊急やむ得ない理由を記録します。

第４章 損害賠償（事業者の義務違反）

（損害賠償責任）

第１５条 事業者は、本契約に基づく居宅介護支援の実施に伴って、自己の

責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負いま

す。前条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第５章 契約の終了

（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）

第１６条 契約者は、次の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い、事業者が提供するサービスを利用することができます。

（１）契約者が死亡した場合

（２）要介護認定又は要支援認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合

（３）契約者が介護保険施設に入所した場合

（４）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

（５）業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

（６）第１４条から第１６条に基づき本契約が解約又は解除された場合

（契約者からの中途解約）

第１７条 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。

２ 契約者は、事業者の作成した居宅サービス計画に同意できない場合は、本契約を即時に解約することができます。

（契約者からの契約解除）

第１８条 契約者は、事業者もしくは介護支援専門員が次の各号に該当する

行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

（１）事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合

（２）事業者もしくは介護支援専門員が第１１条に定める守秘義務に違反した場合

（３）事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失により契約者もしくはその家族等の身体、財産、信用等を傷つけ又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（事業者からの契約解除）

第１９条 事業者は、契約者が次の各号に該当する場合には本契約を解除することができます。

（１）居宅介護支援の実施に際し、契約者がその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（２）契約者が、故意又は重大な過失により事業者もしくは介護支援専門員の生命、身体、財産、信用等を傷つけ又は著しい不信行為を行うなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

第６章 その他

（苦情処理）

第２０条 事業者は、その提供した居宅介護支援に関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

（協議事項）

第２１条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

令和		年 月 日
契	約	者
住		所
氏		名 ㊞
契約者代理人（契約者との関係 ）
住		所
氏		名	㊞
事	業	者
所 在 地事 業 者 名			xxxxxxxxxxxxx 00-000 xx組合ほっと
代表者氏名 代表理事 xx xx ㊞

企業組合ほっと 居宅介護支援事業所ほっと重要事項説明書

当事業所はご契約者に対して居宅介護支援サービスを提供します。当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

居宅介護支援とは

ご契約者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。

○ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をお伺いして、

「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。

○居宅サービス事業者の選定又は推薦に当たり、ご契約者及びそのご家族等の希望を踏まえつつ、xx中立に行い、複数の事業者から選択できるよう支援いたします。

○ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びそのご家族等、居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

○必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用が可能です。

１ 事業者

（１）法	人	名	企業組合ほっと
（２）法人所在地			x000-0000	xxxxxxxxxxxxx 00 xx 000
（３）電 話 番 号			0000-00-000	5
（４）ＦＡＸ番号 （５）代表者氏名			0000-00-0000 代表理事 xx xx
（６）設立年月日			平成 12 年 10 月 17 日

２ 事業所の概要

（１）事業所の種類 指定居宅介護支援事業所

（２）事業所の名称 居宅介護支援事業所ほっと

（３）事業所の所在地 x000-0000 xxxxxxxxxxx 00 xx 0-0 x

（0）電 話 番 号 0000-00-0000 (24 時間対応 090-4638-5525)

（５）Ｆ Ａ Ｘ 番 号 0000-00-0000

（６）x x 者 氏 名 xx xx（xx介護支援専門員）

（７）開 設 年 月 日 令和 2 年 3 月 1 日

３ 事業の目的及び運営の方針

（１）事業の目的

事業所の介護支援専門員が、要介護状態にあるご契約者に対しその有する能力に応じて、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう適正な居宅介護支援を提供することを目的とします。

（２）運営方針

①事業所の介護支援専門員は、要介護者等の心身の特性を踏まえ、その有する能力に応じ自立した生活を営むことができるように配慮して居宅介護支援に努めます。

②事業の実施に当たっては、ご契約者の心身状況やその環境に応じてご契約者の意向を尊重し適切な介護サービスが多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行います。

③ご契約者の意志及び人格を尊重し、特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることのないようxx中立に行います。

④関係市町村、地域包括支援センターや居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設等との連携に努めます。

４ 事業実施地域及び営業時間

（１）通常の事業の実施地域 xxxx市 xxx市

（２）営業日及び営業時間

営 業 日	月曜日から金曜日までとし、土、日曜日及び国民の 祝日、１２月２９日から１月３日までの年末年始は休業とする。
サービス提供時間	午前８時３０分から午後５時３０分までとする。 但し、電話の場合は 24 時間対応 （000-0000-0000）

５ 職員の体制

当事業所では、ご契約者に対して居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

（１）主な職員の配置状況

職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職 種	x x	非常勤	指定基準
x x 者 （ x x 介 護 支 援 専 門 員 ）	１名 （介護支援専門員兼務）	０名	１名
xx介護支援専門員	１名	１名	１名以上
介護支援専門員	3 名	０名	１名以上

６ 当事業所が提供するサービスと利用料金

当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。

（１）サービスの内容

ア 居宅サービス計画の作成

ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。なお、ご契約者は、複数の居宅サービス事業者等の紹介をすることや、当該事業者を居宅サービス計画に位置付けた理由を求める事ができます。

（２）居宅サービス計画の作成の流れ

事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。

居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正にご契約者又はそのご家族等に対して提供して、ご契約者にサービスの選択を求めま

介護支援専門員は、ご契約者及びそのご家族の置かれた状況等を考慮して、ご契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成しま

介護支援専門員は、上記で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等についてご契約者及びそのご家族等に対して説明し、ご契約者の同意を得た上で決定するものとします。

ア 居宅サービス計画作成後の便宜の供与

①ご契約者及びそのご家族等、居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。また、実施状況を把握する手段として指定居宅サービス等の担当者から個別サービス計画の提出を求めます。

②居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

③ご契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行

います。

イ 居宅サービス計画の変更

ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

ウ 介護保険施設への紹介

ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。

（３）サービス利用料金

居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合

（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。ただし、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金をいったんお支払ください。

ア 居宅介護支援費（１月につき）

居宅介護支援費 ( Ⅰ *	項	目	要介護１・２	要介護３・４・５
	居宅介護支援費（ⅰ）
	介護支援専門員１人当たりの取り		10,860 円／月	14,110 円／月
	扱い件数４５件未満。
	居宅介護支援費（ⅱ）
	介護支援専門員１人当たりの取り
	扱い件数４ ５ 件以上６ ０ 件未満
	（４５件以上６０件未満の部分の		5,440 円／月	7,040 円／月
	み適用し、残り４５件については
	「居宅介護支援費（ⅰ）」の単位を
	適用。）
	居宅介護支援費（ⅲ）
	介護支援専門員１人当たりの取り
	扱い件数６０件以上（６０件以上
	の部分のみ適用し、残り６０件か ら４５件未満については「居宅介		3,260 円／月	4,220 円／月
	護支援費（ⅱ）」の単位を適用。４
	５ 件 未 満 は 「 居 x x 護 支 援 費
	（ⅰ）」の単位を適用。）

イ 特定事業所加算（１月につき）

厚生労働大臣が定める次の基準を満たした場合、下記の利用料金が加算されます。

① 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること。

② ２４時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保していること。

③ 介護支援専門員に対し、計画的に研修を実施していること。

④ 地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、居宅介護支援を提供していること。

⑤ 家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障がい者、生活困窮 者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加していること。

⑥ 居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算の適用を受けていないこと。

⑦ 指定居宅介護支援事業所において居宅介護支援を行う利用者数が当該指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員１人当たり４５人未満であること。

⑧ 介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制を確保していること。

⑨ 専ら居宅介護支援の提供に当たる常勤のxx介護支援専門員を 1 名以上配置していること。

⑩ 専ら指定居宅介護支援専門員の提供に当たる常勤の介護支援専門員を３名以上配置していること。

⑪ 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会

等を実施していること。

⑫ 必要に応じて多様な主体等が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること。

上記、加算用件の①～⑫を満たしていること。

４，２１０円／月

特定事業所加算（Ⅱ）

ウ 初回加算

新規に居宅サービス計画を作成する利用者に対して、居宅介護支援を行った場合や要介護状態区分が２区分以上変更された利用者に対し居宅介護支援を行った場合、次の料金が加算されます。

３，０００円／月

初回加算

エ 入院時情報連携加算（Ⅰ）

介護支援専門員が病院又は診療所へ入院した日のうちに、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合、次の料金が加算されます。

２，５００円／月

入院時情報連携加算(Ⅰ)

オ 入院時情報連携加算（Ⅱ）

介護支援専門員が病院又は診療所へ入院した日の翌日又は翌々日に、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合、次の料金が加算されます。

２，０００円／月

入院時情報連携加算(Ⅱ)

カ 退院・退所加算

退院又は退所に当たって病院等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報提供を求め、その他の連携を行った場合、次の料金が加算されます。

（病院、施設職員からカンファレンスに参加し情報提供を受けた場合）

６，０００円／１回目

７，５００円／２回目

９，０００円／３回目

退院・退所加算

（病院、施設職員からカンファレンス以外の方法で情報提供受けた場合）

４，５００円／１回目

６，０００円／２回目

退院・退所加算

キ 通院時情報連携加算

1 ヶ月につき 1 回を限度とし、利用者が医師又は歯科医師の診察を受ける際に同席し、医師又は歯科医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師又は歯科医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上でケアプランに記録した場合加算されます。

５００円／月

通院時情報連携加算

ク 緊急時等居宅カンファレンス加算

病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合、次の料金が加算されます。

２，０００円／月

（１月に２回を限度として算定可）

緊急時等居宅カンファレ

ンス加算

（４）利用料金のお支払い方法

ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合、サービス利用料金は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月末日までに次のいずれかの方法でお支払ください。

ア．下記指定口座への振り込み

金融機関：xx銀行 xx支店

口座番号：普通預金 ９５１４１０

口座名義：企業組合ほっと 代表理事 xxxx

イ．現金での支払い

７ サービスの利用に関する留意事項

（１）サービス提供を行う介護支援専門員

サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。

（２）介護支援専門員の交替

ア 事業者からの介護支援専門員の交替

事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。介護支援専門員を交代する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

イ ご契約者からの交替の申し出

選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。

８ サービス提供における事業者の義務

当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

ア ご契約者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から５年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

イ ご契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合、その他ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を作成します。

ウ 事業者及び介護支援専門員は、居宅介護支援を提供するうえで知り得たご契約者及びそのご家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（守秘義務）

※ サービス担当者会議など、ご契約者に係る他の居宅介護サービス事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、ご契約者又はそのご家族等の個人情報を用いることができるものとします。

ヱ 医療系サービスの利用を希望される場合、ご契約者の同意を得て主治医等の意見を求め、当該主治医等に居宅サービス計画書を交付します。

オ 訪問介護事業所等から伝達された契約者の口腔や内服状況、介護支援専門員自身が確認した状況について主治医等に必要な情報伝達を行います。

カ 居宅サービス計画に厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を位置づける場合は、その利用の妥当性を検討し、訪問介護が必要な理由を記載

するとともに、居宅サービス計画書を保険者に届けるものとします。

キ ケアマネジメントのxx中立性の確保を図る観点から、介護サービス情報の公表制度において公表する。

ク 事業者は自然災害や感染症等により、通常の業務継続が困難とならないよう、あらかじめ事業継続計画を策定し、その計画をもとに事業継続のための代替えサービスや事業の縮小などを準備する。年に 2 回机上訓練および実証訓練を行い、状況や職員体制に応じた対応を行い、見直しを検討します。また、計画の見直しについては、あらかじめ委員会を設置し、法人全体として連動性のある計画を心掛けます。

ケ 事業者は虐待の発生または、再発を防止するため虐待防止のための指針を整備します。また、虐待防止検討委員会を設置し、2 ヶ月に 1 度開催するとともに、その結果を従業員へ周知します。従業員に対して虐待防止のための研修を年に 2 回開催するため研修計画を定めす。虐待または虐待が疑われる事案が発生した場合には、市町村へ報告するとともに再発防止策を講じます。

コ 事業者は身体拘束等の適正化を図る観点から、身体拘束等の適正化を図るため、指針を整備します。また、身体拘束委員会を設置し、2 ヶ月に 1 度開催するとともに、その結果を従業員へ周知します。従業員に対し

て身体拘束等の適正化を図るための研修を年に 2 回開催するため研修計画を定めます。緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等を行ってはならないこととし、身体拘束等を行う場合には、その態様および時間、心身の状況並びに緊急やむ得ない理由を記録します。

９ 医療機関との連携ついて

ご契約者が病院などに入院する必要性が生じた場合には、担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院等に伝えていただきますようお願いいたします。

１０ 事故発生における対応について

サービス提供時における人身事故、器物破損、災害等が発生した場合は、

速やかに必要な措置を行うとともに次に沿って連絡を行うものとします。

（１）対応の手順

ア 管理者へ連絡し、適切な指示を仰ぎます。

イ 人身事故においては、直ちに救急車または主治医へ連絡し、適切な指示を仰ぎます。（必要に応じて警察等にも連絡します）

ウ 家族へ連絡し、事故の状況、本人の状態等を説明します。

エ ご契約者の担当居宅介護支援専門員その他利用している事業所等へ事故

の状況、本人の状況を報告します。

オ 市へ届出し、適切な指示を仰ぐと共に必要な措置を講じます。

１１ 事故後の対応について

万が一事故が発生した場合、事実を迅速に正確に整理・調査し、事故の要因分析・具体的な再発防止策を検討します。その上で、発生の状況や今後の対応について家族に十分な説明を行い、また事故の経過や調査した結果・改善策について詳しく記録します。

１２ 損害賠償について

事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失があると認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められるときに限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。

１３ サービス利用をやめる場合（契約の終了について）

契約の有効期間は、契約締結の日からご契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で変更され、以後も同様となります。契約期間中は、次のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。

ア ご契約者が死亡した場合

x 要介護認定又は要支援認定によりご契約者の心身の状況が要支援又は自立と判定された場合

ウ ご契約者が介護保険施設に入所した場合

エ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

オ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

カ ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください。）

キ 事業者から契約解除を申し出た場合

（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出

契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、次の場合には、即時に契約を解約、解除することができます。

ア 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合

イ 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合

ウ 事業者もしくは介護支援専門員が守秘義務に違反した場合

エ 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者の身体・財産・信用等を傷つけ又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（２）事業者からの契約解除の申し出

①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及びその病歴等の重要事項について故意にこれを告げず又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

②ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又は介護支援専門員もしくは他の利用者等の生命、身体、財産及び信用等を傷つけ又は著しい不信行為を行うなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

１４ 苦情の対応について

（１）苦情やご相談は次の窓口で受付けます。

当事業所に来所または担当者が訪問

苦 情 箱 当事業所窓口に設置

FAX 0000-00-0000

TEL 0000-00-0000

xx xx（介護支援専門員）

午前８時３０分～午後５時３０分

受付担当者

対 応 時 間

ご利用方法

苦情受付窓口

（２）次の機関においても苦情等の申し出ができます。

xxxx市 長寿いきがい課	所 在 地電話番号受付時間	xxxxxxx00xx TEL 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000 月曜日～金曜日 午前８時３０分～午後５時
xxx市	所 在 地	xxxxxxxxxx 00
⻑寿⽀援課	電話番号 受付時間	TEL 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000 月曜日～金曜日 午前８時３０分～午後５時
xxxx広域市	所 在 地	xxxxxxx00xx
町村圏組合介護	電話番号	TEL 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000
保険課	受付時間	月曜日～金曜日 午前８時３０分～午後５時
xx県	所 在 地	xxxxxxxx0x0
国民健康保険団	電話番号	TEL 000-000-0000 FAX 000-000-0000
体連合会	受付時間	月曜日～金曜日 午前８時３０分～午後５時

（３）苦情処理を行うための処理体制及び手順

① 苦情受付担当者が苦情を受付けます。

② 受付けた苦情は苦情解決責任者へ報告します。

③ 苦情解決責任者は申出者との話し合いによる解決に努めます。

④ 話し合いの結果や改善事項等を記録し、また、苦情解決結果の記録・

報告を行います。

⑤ 個人情報に関するものを除き、実績を公表します。

令和 年 月 日

サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

（事業所説明者）

所 在 地 xxxxxxxxxxx 00 xx 0-0 x

事 業 所 名 居宅介護支援事業所ほっと

説明者職氏名 介護支援専門員                

私は、本書面に基づいて事業所説明者から重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意しました。

令和 年 月 日

（利用者）

住 所

氏 名

（家族又は代理人）

利用者との関係（ ）

住 所

氏 名

個人情報取扱業務概要説明書

企業組合ほっと居宅介護支援事業所ほっと（以下「本事業」という。）に係る個人情報の種類等については、下記のとおりです。

個人情報の種類 （本事業にかかわって取得・利用する個人情報）	① 住所（電話番号） ② 氏名 ③ 生年月日 ④ 要介護度 ⑤ 家族等の続柄及び氏名 ⑥ 主治医 ⑦ 既往歴等 ⑧ 利用している介護サービスの種類 ⑨ その他介護サービス提供に必要な個人情報
個人情報の利用目的	① 介護保険における介護認定の申請、更新及び変更のため ② 利用者に係る介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため ③ 医療機関、福祉業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）及びその他の社会福祉団体等との連絡調整のため ④ 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要のある場合 ⑤ 利用者の利用する介護事業所内の会議のため ⑥ 行政の開催する会議のため ⑦ その他サービス提供で必要な場合 ⑧ 上記にかかわらず、緊急を要するときの連絡等の場合
個人情報の利用・提供方法	① 個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に係る目的以外には決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に係る契約の締結前からサービス終了後においても第三者に漏らさない。 ② 個人情報を使用した会議（介護保険上に位置付けられた地域ケア会議なども含む）の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。
その他の情報	① 個人情報の使用期間は、介護サービス提供に必要な期間及び利用契約期間に準ずる。
個人情報保護担当者	企業組合ほっと 居宅介護支援事業所ほっと管理者 xx xx xxxxxxxxxxx 00 xx 0-0 x 電話番号 0000-00-0000 FAX 番号 0000-00-0000

個人情報の使用に係る同意書

次に定める条件のとおり、私（xxxxx）及び家族代表者は、企業組合ほっと居宅介護支援事業所ほっとが、私及び家族の個人情報を次に記載している利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供又は収集することに同意する。

１．利用期間

（１）介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準ずる。

２．利用目的

（１）介護保険における介護認定の申請、更新及び変更のため。

（２）利用者に係る介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため。

（３）医療機関、福祉業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）及びその他の社会福祉団体等との連絡調整のため。

（４）利用者が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要のある場合。

（５）利用者の利用する介護事業所内の会議のため。

（６）行政の開催する会議のため。

（７）その他サービス提供で必要な場合。

（８）上記各号にかかわらず、緊急を要するときの連絡等の場合。

３．使用条件

（１）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に係る目的以外には決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に係る契約の締結前からサービス終了後も第三者に漏らさない。

（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。

４．その他

この同意書は、企業組合ほっとが運営している事業所共通のものとする。

令和 年 月 日

企業組合ほっと

代表理事 xx xx x

利用者住所                

氏名                

家族代表者住所                

氏名                

（利用者との関係）