お客さま番号（14桁） － － ※下記「申込内容」の「申込区分」で「新設」を選択される場合は，記載不要 (フリガナ) ご契約名義 電 話 番 号 ご自宅 ( ） － 携帯電話 ( ） － 現 住 所（書類等送付先住所） （〒 － ） 営業者区分（注1）（いずれかに〇） 営業者に該当する 営業者に該当しない (注1） 営業者とは,株式会社等の営利法人,個人商店,個人事務所等をいいます。法人の場合,公益社団法人,公益財団法人,学校法人等の公益法人は営業者に該当いたしません。ま...
北陸電力株式会社 宛
本様式更新日／2021.12.14
申込日 | 年 | 月 | 日 |
受付日 （北陸電力記入） | 年 | 月 | 日 |
※申込書類一式を不備なく受付した日を申込み受付日とします。
「xxx発電からの電力受給に関する契約要綱（高圧・特別高圧）」によるxxx契約申込書
私は，本申込書記載の契約条件に加え，「xxx発電からの電力受給に関する契約要綱(高圧・特別高圧)」（以下「契約要綱」）を承認の上，下記のとおり貴社との契約を申込みます。
なお，以下のいずれかに該当する場合には，本申込みは撤回するものとし，本申込みに基づく契約が既に成立している場合であっても，当該契約が貴社によって解除されることに同意します。
・北陸電力が契約要綱（xxx契約の解除）に該当すると判断した場合
・契約要綱に基づく発電設備の系統連系に必要な費用または精算額を北陸電力の定める支払期日までに支払わない場合
・受給開始予定日を経過してもなお電気の供給を開始しない場合（ただし，特段の理由があると北陸電力が認めた場合を除きます。）また，本申込みに関して以下の点についても，併せて同意します。
・本申込みを撤回した場合，本申込みの内容の検討に要した費用等を北陸電力に支払うこと
・北陸電力からの求めに応じ，出力抑制を行うために必要な機器の設置，費用の負担その他必要な措置を講ずること
・北陸電力からの求めに応じ，「再生可能エネルギー発電事業計画の認定について（通知）」の写しまたは経済産業大臣の受理印が押印された「調達期間が終了した再生可能エネルギー発電事業計画事前変更届出書」の写しを提出すること
【ご契約者】
※必ずご契約者ご自身でご記入ください。
太枠内に必要事項をご記入のうえ,ご捺印下さい。
お客さま番号 （14桁） | － | － | ※下記「申込内容」の「申込区分」で「新設」を選択される場合 は，記載不要 | ||||||||||||||||
(フリガナ) | |||||||||||||||||||
ご契約名義 | |||||||||||||||||||
電 話 番 号 | ご自宅 | ( ） | － | 携帯電話 | ( ） | － | |||||||||||||
現 住 所 （書類等送付先住所） | （〒 | － | ） | ||||||||||||||||
営業者区分（注1） （いずれかに〇） | 営業者に該当する | 営業者に該当しない | (注1）営業者とは,株式会社等の営利法人,個人商店,個人事務所等をいいます。法人の場合,公益社団法人,公益財団法人,学校法人 等の公益法人は営業者に該当いたしません。また，配線形態が全量配線の場合は，発電した電気をすべて売電することを目的をしていることから，個人であっても営業者に該当します。 | ||||||||||||||||
xxxx人 （宛先/住所/連絡先） | （〒 | － | ） | （担当者） | |||||||||||||||
（担当者TEL) | （ | ） | - | ||||||||||||||||
申込代理人への委任 （いずれかに〇） | 一切を委任する | 一部を委任する | 一切委任しない | ||||||||||||||||
（申込代理人に一部を委任もしくは，一切を委任しない場合） | |||||||||||||||||||
本申込手続きに関わる連絡（いずれかに〇） | 契約者（現住所） | 契約者（設置場所） | 上記申込代理人 | その他（下記に記載） | |||||||||||||||
工事費負担金等の請求（いずれかに〇） | 契約者（現住所） | 契約者（設置場所） | 上記申込代理人 | その他（下記に記載） | |||||||||||||||
各契約書類の送付（いずれかに〇） | 契約者（現住所） | 契約者（設置場所） | 上記申込代理人 | その他（下記に記載） | |||||||||||||||
その他の場合（宛先/住所/連絡先） | （〒 | － | ） | 連絡先 | （ | ） | - | ||||||||||||
【申込内容】
申込区分 (いずれかに〇) | 設備新設 | 設備変更（容量増減設） | 設備廃止・撤去 | （その他申込内容） | |||||||||||||
その他（右記に内容記載） | |||||||||||||||||
発電場所 | (〒 | － | ） | ※現住所に同じ場合は，記載不要 | 連系・変更・廃止希望日 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
受給開始希望日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||
再エネ発電設備概要 | 電気方式 | 交流 | 相 | 線式 | 60Hz | 連系電圧 | Ｖ | 配線方法 （いずれかに〇） | 余剰配線 | 全量配線 | |||||||
発電設備種別 | xxx | 発電設備を増設または，その他自家用発電設備を新設・増設する場合はいずれかに〇 | |||||||||||||||
最大受電電力 （注2） | ｋＷ | xx電池・発電機出力 | ｋＷ | 計量方法 | 同一計量 | ||||||||||||
パワーコンディショナー出力 | ｋＷ | 按分計量 | |||||||||||||||
その他自家用発電設備 (いずれかに〇) | なし | あり | 種類 | 燃料電池 ・ガスエンジン・蓄電池 ・その他（ ） | その他自家用発電設備'出力 | ｋＷ | 差分計量 | ||||||||||
その他自家発電設備ありの場合，いずれかに〇 | |||||||||||||||||
逆潮流を防止する装置の設置により，自家発電設備等からの逆潮流は発生しないものの，当該発電設備等の併設により再生可能エネルギー電気の逆潮流電力量が増加しうる設備形態（押し上げ効果あり） | |||||||||||||||||
逆潮流を防止する装置の設置により，自家発電設備等からの逆潮流は発生せず，再生可能エネルギー電気の逆潮時は，自家発電設備等を停止・解列する設備形態（押し上げ効果なし） | |||||||||||||||||
逆潮流を防止する装置を設置しない設備形態(本設備形態の場合，当該xxx設備から供給する電気も含め，契約要綱および付帯要綱Ⅰならびに付帯要綱Ⅱでの買取は致しかねます。） | |||||||||||||||||
xx技術者名・電話番号 | TEL（ | ） | - | ||||||||||||||
ご契約プラン | かんたん固定単価プラン | ||||||||||||||||
振込先口座※ | 銀行 ・ 金庫 農協 ・ 漁協 | 本店 ・ 支店 支所 ・ 出張所 | ※当社指定の銀行への振込みとなりますのでご了承願います。 指定銀行につきましては，裏面にあります指定銀行一覧をご覧ください。 | ||||||||||||||
金融機関ｺｰﾄﾞ | 店舗ｺｰﾄﾞ | 預金種別 | 口座番号 | （フリガナ） | |||||||||||||
普通 ・ 当座 | 口座名義 | ||||||||||||||||
振込先住所 （書類等送付先住所） | （〒 | － | ） | ※現住所に同じ場合は，記載不要 | |||||||||||||
(注2) xx電池および発電設備とインバーターのどちらか小さい容量の合計値を小数点以下第2位までご記入願います。
この申込書により北陸電力株式会社が取得するお客さまの個人情報は、北陸電力グループ各社が行う事業において、電気の受給契約の締結・履行、電気利用に関するサービス活動、電気需要開発（販売促進）活動及びその他の電気事業のために利用いたします。
【個人情報の利用目的】
【北陸電力記入欄】 （対応する需給契約）
お客さま番号 計算区
－ | － |
＜指定銀行一覧＞
地方銀行 | 十六 第四 富山 富山第一 xx x邦 北陸 北國 |
信用金庫 | xx 越前 xx x能 新湊 高岡 髙山 敦賀 砺波富山 にいかわ のと共栄 氷見xx 福井 はくさん |
信用組合 | イオ（金沢，富山） 金沢中央 富山県 飛騨 福泉 xxx銀 |
労働金庫 | 東海 北陸 |
ゆうちょ銀行 | 全国の店舗 |
農業協同組合 | 農林中央金庫に加入する富山県内の農協（JA)xx県信連に加入する農協（JA) xx県信連に加入する農協（JA) ＜xx農協を除く＞飛騨農協（JA） めぐみの農協（JA） |
魚漁協同組合 | 東日本信漁連に加入する漁連（JF） |
都市銀行等 | あおぞら（金沢） xx xxx xxx信託（富山） 三井住友 三井住友信託 三菱UFJ |