Contract

住宅型有料老人ホーム コクア 管理規程

株式会社 クプナ

住宅型有料老人ホーム コクア 管理規程

１．目 的

この管理規程は、入居契約書を補完するものとして、同第５条に従って、「住宅型有料老人ホーム コクア」（以下、

「ホーム」といいます。）の管理・運営及び利用等に関する内容を定めるもので、ホームの良好な生活環境を確保して、入居者が快適で心身ともに充実、安定した生活を営むことの一助となることを目的とします。

２．設置者と入居者の義務

（１） 設置者は、入居契約書及びこの管理規程に従ってホームの管理、運営を行い、入居者にとり良好な生活環境の保持に努めるとともに、各種のサービスを提供します。

（２） 入居者は、入居契約書及びこの管理規程を遵守するものとします。

３．ホームの管理運営組織

設置者は、ホームの管理運営のために下記の部門を設置し、管理者の統括のもとに職員が入居契約書に規定された様々な業務を行います。その職員体制は重要事項説明書に記載します。

・事務・管理部門

・生活サービス部門

・食事部門

・健康管理部門

・介護部門

４．居室

（１） ホームの居室数は、一般居室１７室で、定員数は１７人です。

（２） 入居者は、入居契約書表題部（１）に規定する居室を、別表１「居室等の使用細則」に従って利用することができます。

５．共用施設

入居者は、共用施設を別表２「共用施設等の利用細則」に従って利用することができます。定められた利用時間を超えて利用する場合は、管理者の承認を得るものとします。

６．運営懇談会

入居者の意見や要望をできる限りホームの管理や運営に反映させるため、入居契約書第７条に従って、ホーム職員と入居者代表をメンバーとする運営懇談会を設置し、別表３「運営懇談会細則」に従って運営します。

７．各種サービス

（１） 設置者は、入居者に以下のサービスを提供します。また、運営懇談会を通じるなどして入居者の要望を踏まえ、サービスの質の向上に努めます。

（２） 介護サービス 【入居契約書第１２条関係】

①設置者は、自立・要支援・要介護の入居者に対して、それぞれの心身の状況に応じて日常生活において必要な介護等のサービスを提供します。その内容や費用は別途、重要事項説明書に添付されている「有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表」に示します。

②設置者は、介護サービスの提供にあたって入居者の生命・身体・健康・財産を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、他に代替手段がなく、事態が逼迫し緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は、ホーム内の身体拘束廃止委員会で検討を行い、家族等へ連絡したうえで実施することとし、その態様及び時間・その際の入居者の心身状況・緊急やむを得なかった理由を記録し、家族等へ報告するとともに、これを２年間保存します。なお、身体拘束禁止のための指針を策定し、身体拘束廃止委員会を設置し、3 か月に 1 回開催します。

（３） 健康管理サービス 【入居契約書第１３条関係】

①設置者は、年１回の定期健康診断を受診する機会を設けるほか、健康相談等を実施します。詳細は別表５②「健康管理サービス」に示します。

②設置者は、別表５④「医療協力に関する協定書」を協力医療機関及び協力歯科医療機関との間で定め、入居者が適切な治療を受けられるよう努めます。詳細は別表５③「健康管理サービス（治療への協力）」に示します。

（４） 食事サービス 【入居契約書第１４条関係】

①設置者は毎日３食を入居者に提供する体制を整え、その他必要な職員を配置します。

②設置者は、医師の指導による家庭できる範囲の治療食等を提供します。

③食事サービスの内容は、別表５⑤「食事サービス」に示します。

（５） 生活相談サービス 【入居契約書第１５条関係】

設置者は、入居者の日常生活全般に関する問題について、相談に対応します。詳細は、別表５⑥「生活相談サービス」に示します。

（６） 生活支援サービス 【入居契約書第１６条関係】

設置者は、生活利便に関するサービスを行います。詳細は、別表５⑦「生活支援サービス」に示します。

（７） レクリエーション等 【入居契約書第１７条関連】

①設置者は、ホーム内において文化・余暇活動や運動・娯楽等のレクリエーションを実施します。その予定表をホーム内に掲示しますので、参加等について事前に事務所または担当者にご連絡ください。

②設置者は、入居者の外出の機会の確保及びその増進のため、外部の文化・余暇活動等のレクリエーションについても、積極的に支援を行います。

８．月払いの利用料

（１） 入居契約書第２２条から第２４条までのサービス提供等にかかる費用の詳細は、別表４「月払い利用料及び使用料一覧表」および別表５「サービス一覧表」に示します。

（２） 費用は、月額または提供の都度お支払いいただきます。設置者は請求明細書を付けて請求分を翌月１０日までに入居者へ請求し、１５日前までにその金額を入居者は、設置者の指定する金融機関に普通預金口座に振込みの方法か持参により支払います。

９．苦情対応

（１） ホームは、入居契約書第９条に従って入居者からの苦情等について、別表６「苦情対応細則」に基づく対応を行ない、その解決に努めます。

１０．非常災害対策、事故対応及び損害賠償

（１） 設置者は、入居契約書第５条に従って「防災計画」を策定して必要な訓練等を実施し、災害発生時には入居者の緊急避難及び緊急対応を行うなど、入居者の安全確保に努めます。

（２） 設置者は、非常災害の発生に備え、地域の自治体等と必要な連携を図ります。

（３） ホーム内で事故が発生した場合は直ちに必要な措置を講じるとともに、速やかに入居者の家族等及び自治体に連絡を取ります。また、事故の再発防止と入居者の安全確保に努めます。

（４） 設置者は、事故発生等に伴う損害賠償について損害賠償責任保険に加入します。

１１．xx後見制度等を利用する場合の対応

（１） 入居者がxx後見制度等を利用する場合、設置者は入居契約書第３７条に従って協力し、仮にxx後見人等の選任が困難な場合は、家族等や地域の市町村xxと連携して、その選任に協力します。

（２） xx後見人等の選任に関する費用及び選任後のxx後見人等に対する報酬等の費用は、入居者の負担となります。

１２．管理規程の改定

管理規程の改定に際しては、入居契約書第５条に従って、運営懇談会の意見を聴くものとします。

１３．施行日

この管理規程は、令和２年１２月１日から施行します。

別表１

居室等の使用細則

ホームの建物および付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため、目的施設の使用にあたっては管理規程によるほか次の事項をお守りいただきます。

１． 火災予防

(1) ホーム内には冷暖房の設備がありますが、居室内で追加の暖房器具を必要とされる場合は、電気式の安全な

暖房器具をお使いください。

(2) 居室内を含め目的施設内での火気の使用（仏壇のロウソク等）は、設置者の特別な許可がある場合を除き一切禁止します。

２． 災害時の心構え

万一の災害発生時の心構えとして、次の事項についてご協力ください。

(1) 地震について

地震時揺れをお感じになると思いますが、火元の確認・避難等、落ち着いて行動してください。

(2) 火事について

万一自分の居室で出火し、また居室以外での出火を確認した場合は、緊急通報装置・電話等で速やかに事務所に通報し、あわてずに小火のうちに消し止める努力をしてください。なお、居室にはスプリンクラーが設置されており、火災発生の場合に自動的に作動します。危険を感じたら部屋を出て戸をよく閉めて延焼防止に心掛けてください。

火災発生時には、スタッフによる避難誘導を致しますので落ちついて行動してください。

消防署の指導により廊下・階段等に物を置かないでください。また、年２回避難訓練を行いますので必ずご参加く

ださい。

(3) 台風や吹雪について

台風や吹雪の風でガラスが破れることはありませんが、xxxが風にあおられてガラスを破ることがあるかもしれません。ガラスの近くには物をおかないようにして下さい。

(4) 非常用階段等について

火災等の非常時には、エレベーターは停止して、使用できません。避難用として、屋外階段が設置され、各階の廊下から出ることができます。屋外階段は非常時以外はご使用にならないようお願いします。また、屋外階段には、私物等避難の妨げとなる物を置かないでください。

３． 防犯

(1) 外部からの来訪者がある場合は、事務所に申し出してください。

(2) 来訪者についてはまず相手を確認し、ご本人に確認させて頂き、来設を許可することもありますのでご了承

宜しくお願い致します

(3) 防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。敷地内にて不審者を見かけたときは、すぐに事務所へ連絡

する等、お互いに連絡をとり合い防犯へのご協力をお願いします。

４． 鍵の管理

(1) 居室の鍵は入居者自身が保管し、居室を出る際は必ず施錠してください。

(2) 外出する際は、鍵を事務所にお預けください。

(3) 鍵を紛失した場合、あるいは錠を破損した場合は必ず事務所にご連絡ください。

５． ごみ処理

(1) ごみは、市指定の燃えるごみ・燃えないごみ別に有料袋（実費負担）に入れ、スタッフに申し出下さい。

(2) 共用部分の清掃は、スタッフが行いますが、居室前の廊下等の清潔保持についてはご協力をお願いします。

６． 水漏れ

洗面化粧台等に係る排水口は、常に目詰まりのないよう気をつけるとともに、水の流し放し等のないようご注意ください。

７． 防音

ドアの開閉音やテレビ・オーディオ等の音量は他の入居者に迷惑をかけるおそれがあります。お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。

８． 掲示

各種行事等の予定あるいはホームからの連絡事項等は主にホーム内掲示板に示します。

９． 緊急時の対応等

(1) 健康・防犯上等の緊急時には、ナースコールを押して通報してください。通報があり次第、職員が駆けつけ対応します。

１０． その他

トイレはトイレットペーパー以外の紙を使用すると便器が詰まるおそれがありますのでご注意ください。

１１． 施行日

この細則は、令和２年１２月１日から実施します。

共 用 施 設 等 の 利 用 細 則

項 目	利用時間	利 用 方 法
事 務 室	９：００～１８：００	事務室は、原則月曜日～金曜日の右記の時間利用できます。事務室人員が不在の場合は、従業員まで言伝下さい。
正 x x 関	８：００～２０：００	正面玄関は、インターホンで職員が出入りする方を確認させて頂いております。尚、病院などの送迎で早朝の場合は予め、事務所に届けて下さい。
食 堂	朝食 ７：００～８：００ 昼食 １２：００～１３：００ 夕食 １７：００～１８：００	配膳下膳は基本的に入居者にご協力願います。体調不良等による居室にての食事の場合は予め事務管理室にご相談下さい。食事が不要な場合は前日の１２：００までに事務管理室まで直接お知らせ下さい。事前連絡のない場合は食費の返金はできません。ご家族、来訪者等の食事追加注文手続き等についてはその都度、事務管理室にてご相談下さい。
郵 便 受 け	随時	郵便物等の配達物は施設事務室に配達されます。なお、書留・宅 配便等はフロントで一時保管します。
リ ビ ン グ	随時	来訪者や入居者同士の歓談の場として利用できます。
相 談 室	随時	来訪者との歓談、または各種の相談の場として利用できます。
ラ ン ド リ ー	８：００～１８：００	洗濯機４台・乾燥機４台用意しています。
理 ・ 美 容 室	毎月１～２回	有料予約制ですので、事務室へ申し込んで利用できます。
緊 急 通 報 設 備 （ ナ ー ス コ ー ル ）	２４時間対応	各居室、共用設備のトイレ、脱衣室、浴室にはナースコールを設置していますが転倒、体調不良等の緊急時用として使用して下さい。所用等のコールには対応致しません。
防 災 設 備	２４時間対応	廊下・エレベーターホール・食堂等には天井面に感知器及びスプリンクラーが設置してあります。また、火災等による停電時には非常用照明及び誘導灯が点灯します。
避 難 設 備		避難通路、避難階段、広域避難場所、避難誘導体制、災害緊急時の通報体制（消防）
ご み 収 集	毎朝８：３０までに	平日（土日を除く）朝、玄関の所定の場所へ出してください。定時以降のゴミ出しについては、施設外のゴミ置き場に持っていくようにして下さい。
ト イ レ		トイレ備え付けのトイレットペーパー以外の紙を使用されますと便器 が詰まるおそれがありますのでご注意ください。

１． 目的

運営懇談会細則

入居契約書第７条及び管理規程第６項に従って、ホームの健全な運営と入居者の快適で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について意見を交換する場として「住宅型有料老人ホームコクア 運営懇談会」（以下

「懇談会」といいます。）を設置します。

２． 懇談会の構成

(1) 懇談会はホームを代表する職員（管理者、職員）及び入居者及びご家族により構成されます。

(2) 入居者のうちの要介護者等については、その身元引受人等（xx後見制度に従ってxx後見人等を含みます。）も、構成メンバーとします。

(3) 法人の役員は必要に応じ出席し、ホーム全体に関する事項について説明します。

(4) 入居者とホームの双方の合意が成立した場合には、第三者的立場にある学識経験者・xx委員などを構成メンバーとします。

３． 懇談会の開催

(1) 懇談会は、原則として、定例懇談会を年２回開催します。但し、定例懇談会のほか、ホームと入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時懇談会を随時開催するものとします。

(2) 懇談会は管理者の名において行います。

(3) 懇談会の進行はホーム側にて行います。

４． 議題

(1) ホームにおける入居者の入居期間分布状況、入居・退去者数の状況、要支援者・要介護者数の状況、各種サービス提供の状況

(2) 各年度における介護保険収支、管理費・食費等サービス費用の収支状況、ホーム本体の各会計年度の決算内容、前払金返還債務の保全状況

(3) 管理費・食費その他のサービス費用及び利用料の改定

(4) 管理規程、細則等の諸規則の改定

(5) 入居者の意向の確認や意見交換

(6) 各年度の夜勤者を含む職員数、資格保有の状況、看護・介護職員の配置体制等の勤務状況の説明等

(7) その他特に必要と認められた事項

５． 通知方法等

(1) 懇談会開催通知は、書面配布・館内掲示等により行います。

(2) 開催通知には、開催日・議事内容・報告事項を記載します。

(3) 要支援者・要介護者の身元引受人等には、原則として、書面により連絡します。

６． 議事録の作成と開示の方法

懇談会の議事については、開催の都度、双方の発言の記録を作成し館内において閲覧に供するとともに、全入居者及び身元引受人等に配布します。議事録は２年間保存します。

７． 施行日

この細則は、令和２年１２月１日から実施します。

月払い利用料及び使用料一覧表

（料金は税込）

x x				料 金
家	賃			一般 ： 月額 １人生保 ： 月額 １人	３５，０００ 円（非課税） ３０，０００ 円（非課税）
管	理		費	一般 ： 月額 １人生保 ： 月額 １人	１６，５００ 円（税込１０％） １３，２００ 円（税込１０％）
共	益		費	一般・生保 ： 月額	１人	１０，０００ 円（非課税）
食	費			一般 ： 朝食・昼食・夕食：４９５ 円/食 （税込８％） ※1 日３食・1 ヶ月３０日喫食したとして、４４，５５０ 円/月（税込８％）生保 ： 朝食・昼食・夕食：３８５ 円/食（税込８％） ※1 日３食・1 ヶ月３０日喫食したとして、３４，６５０ 円/月（税込８％）
水	道 光 熱 費 等			一般・生保 ： 月額	１人	２０，９００ 円/月（税込１０％）
介 護 サ ー ビ ス 費 (プライベートサービス)				※別途契約書による。
公	共	料	金	等	・居室の電気料、共有施設の電気水道等の公共料金は共益費の中に含まれるが、NHK 及び有料テレビの料金は各自支払う。
電		話		料	個人の携帯電話は各自でお支払い頂きます。
来	訪 者 宿 泊 料			・１泊：無料、２泊以上：２，４００円/泊/人（※１１月～４月 ＋２００円/泊/人） （但し、食費は一食当たり次のとおり） 朝食・昼食・夕食 ４９５ 円/食
短お生	期 治 療 中 等 に け る 活 サ ー ビ ス			入居者が疾病あるいは加齢により、一時的に特定の家事あるいは家事全般に援助が必要となった場合、居室内清掃等担当の職員がお手伝いします。
内サ	部ー		情 ビ	報 ス	・施設内で行われる諸サービスのスケジュール・内容及び日常生活における諸連絡については、原則として、各階廊下、食堂に設置の掲示板によりお知らせします。
葬	儀		関	連	葬儀・仏儀については入居者、身元引受人等との相談により諸種便宜をはからいます。

サービス一覧表

当ホームのサービスは、以下の内容に沿って提供します。

別表５① 介護等を行う場所等の変更別表５② 健康管理サービス

※公的サービスでのサービスで対応できない場合は、自費でのサービス提供となります。

別表５③ 健康管理サービス（治療への協力）

※公的サービスでのサービスで対応できない場合は、自費でのサービス提供となります。別表５④ 医療協力に関する協定書

別表５⑤ 食事サービス

別表５⑥ 生活相談サービス別表５⑦ 生活支援サービス

介護等を行う場所等の変更

軽度の介護等については、入居されている一般居室において介護します。

要支援又は要介護時（認知症を含む）に介護を行う場所

健康管理サービス

項 目	x x	料 金	備 考
定 期 健 康 診 断	・健康診断：年１回協力医療機関 やひろクリニック xxx歯科医院	有料実費	事務所までお問い合わ せ下さい。
健 康 x x	・個人別健康管理 ・医師・看護師による健康情報の継続的管理
健 x 相 談	・随時	無料
慢 性 疾 患 x x	・入居者の慢性疾患については、その状況に応じて個別に対応します。	有料実費

健康管理サービス（治療への協力）

項 目	x x	料 金	備 考
日 常 医 療 支 援	病気または怪我により診断・治療が必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療等については自己負担が生じますのでご留意ください。 ①通院 通院可能な場合は、入居者のかかりつけの病院、ホームの協力医療機関・協力歯科医療機関への通院介助 ②入院 入院治療が必要となった場合、入居者のかかりつけの病院、ホームの協力医療機関への入院介助 ③その他サービス 通院・入院・退院に際し、職員による事務手続きの代行、郵便物のお届け、居室の換気等の支援等	基本公的サービス優先にて対応致します。 公的サービスにて対応が難しい場合は、有料サービス（プライベートサービス）にて対応致します。
救 急 時 対 応	急に身体の具合が悪くなった場合は、職員がそのお知らせにより迅速に対応し、応急処置等を行います。 （但し、医療従事者ではない為、的確な判断が難しい場合もあります。）また、速やかに医師と連絡をとり協力医療機関・協力歯科医療機関等での救急治療、あるいは、救急入院が受けられるよう対応します。	基本公的サービス優先にて対応致します。 公的サービスにて対応が難しい場合は、有料サービス（プライベートサービス）にて対応致します。

● 医療費について

傷病により、治療および入院が必要な場合は、医療保険診療が適用されます。その場合の一部自己負担及び

医療保険適用外のものについては入居者の負担となります。

● 協力医療機関、協力歯科医療機関への表記支援については、自立者と要介護者等で費用の取扱いが異なりますので、詳細は「有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表」をご覧ください。

令和 年 月 日

甲：

㊞

乙：株式会社 クプナ

住宅型有料老人ホーム コクア ㊞

代表取締役 xx xx

xxxクリニック（診療科目：内科）（以下「甲」という。）は 住宅型有料老人ホームコクア（以下「乙」という。）と、乙が設置・運営する住宅型有料老人ホーム コクアの入居者の健康相談、受診、治療その他医療全般に関し、次のとおり協定する。

1．甲はホームの入居者が高齢であり何らかの慢性疾患を持っているケースが多いこと、あるいは老化から罹病しやすい状態や環境にあることに鑑み、甲の有する病院において入居者の受診、治療に協力する。

2．入居者が、甲の診断の結果、入院加療が必要とされる場合には、乙は、本人の同意を得て、原則として甲並びに他の入院施設への入院を支援する。

3．xは、入居者に対し、年 1 回健康診断を行う。その場合実費相談費用を支払う。

4. 乙は甲に対し健康診断の実費費用としてその費用を支払うものとする。

5. 健康診断の内容は、主治医との治療及び検査、慢性疾患等をもっているケースが多いことを考慮し、問診等当施設行える健康診断（別紙個人ﾌｪｰｽｼｰﾄ参照）とする。

6．甲は、乙のホームに、年 1 回の健康診断日に医師を派遣し、乙の行う健康診断に協力する。

7．本協定に定めのない事項・事態については、甲、乙双方は協議の上、誠意を持って対処するものとする。

8．本協定の有効期間は１年とし、その後は期間満了の１か月前迄に双方からの特段の異議申し出のない限り自動更新されるものとする。

以上

令和 年 月 日

甲：

㊞

乙：株式会社 クプナ

住宅型有料老人ホーム コクア ㊞

代表取締役 xx xx

xxxx歯科医院（診療科目：歯科）（以下「甲」という。）は 住宅型有料老人ホームコクア（以下「乙」という。）と、乙が設置・運営する住宅型有料老人ホーム コクアの入居者の健康相談、受診、治療その他医療全般に関し、次のとおり協定する。

1．甲はホームの入居者が高齢であり何らかの慢性疾患を持っているケースが多いこと、あるいは老化から罹病しやすい状態や環境にあることに鑑み、甲の有する病院において入居者の受診、治療に協力する。

2．入居者が、甲の診断の結果、入院加療が必要とされる場合には、乙は、本人の同意を得て、原則として甲並びに他の入院施設への入院を支援する。

3．xは、入居者に対し、年 1 回定期健診を行う。その場合実費相談費用を支払う。

4. 乙は甲に対し定期健診の実費費用としてその費用を支払うものとする。

5. 定期健診の内容は、主治医との治療及び検査、慢性疾患等をもっているケースが多いことを考慮し、問診等当施設行える定期健診（別紙個人ﾌｪｰｽｼｰﾄ参照）とする。

6．xは、乙のホームに、年 1 回の定期健診日に医師を派遣し、乙の行う定期健診に協力する。

7．本協定に定めのない事項・事態については、甲、乙双方は協議の上、誠意を持って対処するものとする。

8．本協定の有効期間は１年とし、その後は期間満了の１か月前迄に双方からの特段の異議申し出のない限り自動更新されるものとする。

以上

項 目	x x	料 金	備 考
食 事 時 間	朝食 ７：００ ～ ８：００昼食 １２：００ ～ １３：００夕食 １７：００ ～ １８：００ １階食堂にて食事となります。 共有場所の為、他利用者に迷惑の かからないよう配慮願います。	１，４８５円/日 ×３０日 ＝４４，５５０円/月	・食事回数等は選択可能 ・食事のキャンセルについては前日１２：００までにご連絡下さい。 ・追加注文等については別途料金にて要相談。
治 療 食	慢性病等のためまたは一時的に治療食の必要な方には医師の指示を受けて治療食を提供します。	有料 要相談
特 別 食	親しい仲間や家族・友人との会食、お祝いごとには、要望・予算に応じ特別食を提供します。なお、来訪者には入居者と同じメニューで食事を提供します。	有料 要相談	・事前にご連絡下さい。
居 室 で の 食 事	病気等の理由により食堂で食事ができない場合は、食事を居室までお届けします。下膳サービスも行います。

● 食事を召し上がるかどうかは前日１２：００までに事務所に申し出て下さい。申し出がない場合は召し上がるものとして準備し、料金が発生致します。

● 病院・歯科医療機関等で担当医師から食事に関する指示書(食事箋)が出されている場合には､ホームの担当者にご提示ください｡

● 特別食には、ホームが定期的に提供する行事食等も含まれています｡

項 目	x x	料 金	予 約
生 活 相 談	・日常生活における入居者の心配事や悩みなどについては、職員がいつでも相談に応じます。	無料	平日（土日を除く） ９：００～１７：００まで
	例えば （食事・健康面・趣味・人間関係等の相談項目の表示）
	・財産管理や運用等に関する相談に関しては、ホームが弁護士・税理士等の専門家を紹介します。 ・身元引受人の変更やxx後見制度に関する内容についてもご相談に応じます｡

項 目	x x	料 金	備 考
事 務 室	・職員により次のサービスを提供します。 来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言 郵便物・新聞・雑誌その他配達 物の受付、保管、手渡し 鍵の管理 タクシーの配車依頼 身元引受人・ご家族やxx後 見人等への連絡 その他勤務体制・時間の変更 等の通知	無料	対応時間 平日 ９：００～１７：００ 土日祝 ９：００～１６：００
外部業者の取扱い	・入居者の日常生活に必要な業者クリーニング店・食料品店・生花店等の紹介	業者連絡は無料	購入に際し自己負担
代 行	・介護保険外の生活支援については、内容により要相談	有料	対応時間 平日 ９：００～１７：００
書類作成等の援助	・書類作成 例 公的書類等の記入・作成のお手伝い ・手続き 例 入居者の印鑑登録・住民票等役所手続き （司法書士業務に抵触しない内容に限る）	無料
金 銭 x x	日用品等必要な部分の金銭管理を行います。本人の身の上の状況により通帳等の預かりも協議により検討 します。	無料
不在中の居室管理	・入居者が居室を空けられる場合希望により次のサービスを提供します。 xxの水やり 簡単な居室内清掃 防災・防犯チェック 入居者不在時の入室についての承 諾をあらかじめいただきます。	無料 長期不在の場合でも家賃・管理 費・共益費を日割りせず頂きます。

項 目	x x	料 金	備 考
ゴ ミ 収 集	平日朝８時半まで、ごみは分別して正面玄関の所定の場所へ出してください。	無料	指定ゴミ袋については有料（実費負担）
内部情報サービス	・ホーム内で行われるレクリエーション等の諸サービスのスケジュール・内容・費用等については、原則としてホーム内掲示板によりお知らせします。	無料
葬 儀 関 連	・葬儀・仏儀については入居者・身元引受人等との相談により、諸種の便宜を計らいます。	無料

苦情対応細則

１． 入居者は、入居契約書第９条の規定に従ってホームの状況やホームが提供するサービスに関し、ホームに苦情を申し立てることができます。

２． 苦情を申し立てることによりホームから不利益な取り扱いを受けることはありません。

３． 苦情の申し立てと対応の手順は次の通りです。

① 入居者は、苦情の内容を口頭又は文書によりホームの苦情対応責任者に申し立てます。

② ホームは、申し立てられた苦情内容について申し立て者と協議し、問題の解決に当たります。

③ 個別に対応が可能であるものについては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。

④ 苦情内容が、複数の入居者又は入居者全員の利害または安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容やその解決方法等について、申し立て者の許可を得て運営懇談会等を開き協議または報告するものとします。

⑤ 苦情解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合には、管理規程第１２項の規定に従い改定を行います。

⑥ 苦情の内容は帳簿に記録して２年間保存します。

４． 当事者間での解決が難しい場合には、苦情解決を公益社団法人全国有料老人ホーム協会の苦情対応委員会に付託することができます。同協会における苦情対応は協会の苦情対応委員会規程に従って行われます。

５． 苦情対応体制表を、入居者等が見やすい場所に掲示します。

６． 施行日

この細則は、令和２年１２月１日より実施します。

年 月 日

（設置者名） 株式会社 クプナ

代表取締役 xxxx x

室番号

氏 名 印

解約届出書

入居契約を解約したく、入居契約書第２７条に基づき届けます。

入居契約締結日	令和	年	月	日
入居（予定）日	令和	年	月	日
解約日（居室明渡し日）	令和	年	月	日

● ご入居者が、入居日の翌日から起算して３ヶ月以内において、この様式により解約を行う場合は、入居契約書第２

７条の解約予告期間は不要です。

殿

氏名（設置者名） 株式会社 クプナ

代表取締役 xxxx 印

入居予定日前の解約・解除通知書

年 月 日をもって、本入居契約を解約・解除いたします。

株式会社 クプナ

代表取締役 xxxx x

届出者氏名 印

身上事項等変更通知書

下記事項について、変更事項について通知します。

変更のあった者	入居者 ・ 連帯保証人 ・ 身元引受人 ・ 返還金受取人
変更内容
変更日

年 月 日

様

設 置 者 株式会社 クプナ

代表者氏名 代表取締役 xxxx ㊞

住 所 xxxxxxxxx 0 xx 0 x 0 x

x 諾 書

年 月 日付で通知のあった、[ ]の変更につき、入居契約書 記名押印欄記載者からの変更を承諾します。