Contract

株式会社サンステージ 御中

配偶者貸付けに関する同意書

ご契約者様の氏名をご記入ください。

申込者（契約者） の配偶者である私は、本同意書に記載されている下記内容を理解した上で貸金業

法施行規則第１０条の２３第１項３号に定める貸付けに係る契約を締結することについて自署をもって同意します。

■以下、申込者の配偶者の自署にてご記入ください。				記入日： 令和 年 月 日
氏名	（フリガナ）	鈴印木	生年月日	平成 ・ 昭和 年 月 日
			ご自宅又は携帯番号
ご住所	〒362 -0035	（フリガナ）
		お勤め先	(フリガナ）			お勤め先の電話番号
勤務形態	〼会社員 □自営業 □パート □アルバイト □派遣 □年金			年 収	万円

・私は、申込者が貴社との間において、私の年収額を基準に私と申込者の年収額の合計の三分の一の金額を借入金の上限額として、極度方式基本契約に基づく 貸付けの契約を締結することに同意します。

・貴社が取全得してた配私の偶個者人様信用の情自報署を個に人て情ご報の記取入扱いくにだ関さするい同。意条項に基づき指定信用情報機関へ提供することに同意します。

・配偶者貸付けに関する契約の締結に当たり、下記の必要書類を提出します。

①本同意書 ②本人確認書類 ③婚姻関係が明らかとなる住民票の写し ※審査により収入証明書が必要になる場合があります。

・同意は将来に向かって撤回することができます。婚姻の解消などの事由により、同意を撤回される場合は当社までご連絡をください。

・婚姻の解消を当社が知った場合や、その他の事由により、配偶者貸付け契約を終了させていただくことがあります。

・同意により、配偶者名義で借用することができなくなることがあります。

個人情報の取扱いに関する同意条項

・配偶者は、支払い義務を負うものではありません。申込者（契約者）が支払い義務を負います。また、同意を頂いた上での審査となりますので、結果により契約締結に至らない場合もございます。この場合でも、ご提出いただいた書類は返却いたしません。

申込者（以下甲という）が、ベルーナノーティスこと株式会社サンステージ（以下乙と 3．電話接続状況履歴の個人信用情報機関からの提供

いう）から融資を受けるため、配偶者（以下丁という）は、表面記載の内容及び以下 乙は、加盟先機関から電話接続状況履歴の提供を受け、返済または支払の内容に同意します。 能力を調査する目的のみに使用します。

第Ａ条（個人情報の収集・保有・利用・委任） 4．個人情報の登録

1.乙は、甲の個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。 加盟先機関の、当該申込情報の登録期間は照会日から6ヶ月以内です。また、

⑴与信判断又は与信後の管理のため 当該個人情報のうち、本人を特定するための情報については契約内容、返済

⑵乙の与信並びに与信後の権利の保存、管理、変更及び権利行使のため（債権譲 状況又は取引事実に関する情報のいずれかが登録されている期間、契約内容xxの処分及び担保差入その他の取引を含む） に関する情報、返済状況に関する情報、取引事実に関する情報の登録期間は

⑶甲の住所及び本籍地に関わる情報については甲の所在が乙にとって不明となっ 契約継続中及び契約終了後5年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報にた場合に甲の所在確認するため ついては当該事実の発生日から1年以内）です。

⑷甲との取引及び交渉経過その他の事実に関する記録保存のため 5．個人情報の他会員への提供

⑸乙又は乙の関係会社において経営上及び業務上必要な各種リスクの把握及び 加盟先機関は、当該申込情報並びに当該個人情報を、加盟会員及び提携先管理のため 機関の加盟会員に提供します。なお甲の丁に係る個人情報に対する照会があ

⑹乙の与信に係る商品及びサービスの案内のため った場合、当該丁及び甲の個人情報を提供します。加盟先機関及び提携先機

⑺乙内部における市場調査及び分析並びに金融商品及びサービス研究及び開発 関の加盟会員は、当該情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに使のため 用します。

2.乙は、与信判断及び与信後の管理のため、所定の申込書等に記載及び管理の 6．開示等の手続き

ために登録している甲の氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、eメー 甲及び丁は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当ルアドレス、SMS（ショートメッセージサービス）、家族構成、居住状況等の情報を 該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立てを、加盟先機関が定め乙が保護措置を講じた上で収集・利用いたします。 る手続き及び方法によって行うことができます。

3.甲は、株式会社ベルーナが登録した甲の氏名、生年月日、住所、商品購入履歴 7．加盟先機関と提携先機関

等の登録情報を株式会社ベルーナに開示請求することを乙に委任し、これにより 加盟先機関と提携先機関の名称及び連絡先は以下の通りです。受領した情報について、乙が与信判断・債権管理の目的に閲覧・利用することに （加盟先機関） ・株式会社日本信用情報機構

同意します。 ＴＥＬ 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

第B条（個人情報の指定信用情報機関への提供・登録・使用に関する同意条項） （提携先機関） ・全国銀行個人信用情報センター

1．個人情報の使用 ＴＥＬ 00-0000-0000 xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/

乙は、乙が加盟する指定信用情報機関（以下加盟先機関という）及び加盟先機関 ・株式会社シー・アイ・シー

と提携する信用情報機関（以下提携先機関という）に甲及び丁の個人情報（破産 ＴＥＬ 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/宣告等の公的記録情報・電話帳記載の情報、日本貸金業協会から登録を依頼さ 第C条（個人情報の開示・訂正等に関する問合せ窓口）

れた情報を含む。）が登録されている場合には、本申込時及び契約継続中におい 個人情報の開示・訂正等に関するお問合は、下記の連絡先までお願いします。て、当 該個人情報の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに使 株式会社サンステージ 苦情・相談窓口

用します。 管理責任者： コンプライアンス担当

2．個人情報の信用情報機関への提供 ＴＥＬ： 048-779-2411（受付 ： 平日 午前9時00分 ～ 午後5時40分）乙は、甲及び丁に係る本申込及び本契約に基づく個人情報（本人を特定する情報 ホームページ： xxxxx://xxx.x-xxxx.xx/

（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証 ◇eメールアドレス、SMS（ショートメッセージサービス）への広告等送信について等の記号番号等）、並びに申込日及び申込商品種別等の情報（以下申込情報とい の同意）

う）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、契約金額、貸付金額、保証額 甲は、当社が、甲から本申込の際又は契約後任意に乙に提示した甲のeメール等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延 アドレス、ＳＭＳ（ショートメッセージサービス）に対して、インターネットを含む電滞解消等）、及び取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行 、強制 子媒体を利用して当社が提供する商品・サービスの宣伝広告等又は連絡を送解約、破産申立、債権譲渡等）。甲及びxとの婚姻関係に係る情報を含む。）を、加 信することに同意します。

盟先機関に提供します。

株式会社サンステージ ベルーナノーティス連絡先：フリーコール ０１２０-７７-０２１０

〒362-0035 埼玉県xx市仲町１－７－２８ベルーナアネックスビル６Ｆ登録番号：埼玉県知事(３)第０３８６５号 日本貸金業協会会員 第００５７４６号