Contract

まごころ医療館 ケアプランサービス利 用 契 約 書

甲（利用者）

乙（事業者） 医療法人 まごころ医療館理事長 xxx xx

指定居宅介護支援事業所

まごころ医療館 ケアプランサービス

第１条（この契約の目的）

この契約は、甲が居宅サービスを適切に利用できるように乙が甲の委託を受けて、甲の心身の状況、置かれている環境や甲及びその家族の希望等を考えて居宅サービス計画を作成し、かつ、居宅サービスの提供が確保されるよう居宅サービス事業者その他の者

との連絡調整その他の便宜の提供を行う居宅介護支援「ケアマネジメント」について定めることを目的とするものです。

第 2 条（介護支援専門員）

1 乙は、その事業所に属する介護支援専門員（以下、「丙」という。）に甲の居宅サービス計画に関する業務を担当させることとします。

2 乙は丙に、身分証を常に携行させ、甲又はその家族から求められた場合には、これを提示させなければなりません。

第３条（運営規程の概要）

乙の運営規程の概要（事業の目的、職員の体制、介護支援の提供方法等）は別紙重要事項説明書に記載したとおりです。

第４条（居宅介護支援の内容）

乙は甲に対し、次の各号の居宅介護支援を提供します。

1 乙は、甲の要介護認定（要介護更新認定、要介護状態の区分の変更の認定、要支援認定要支援更新認定、サービスの種類の変更を含む。以下、「要介護認定等」という。）にかかる申請等について、甲の意思を確認した上で、申請の代行等必要な援助を行います。

2 乙は、甲の心身の状況、置かれている環境、甲及びその家族の希望等を考えて、居宅サービス計画を作成します。

3 乙は、前項の居宅サービス計画に基づく居宅サービス等の提供が確保されるよう、居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。

4 乙は、居宅サービス計画作成後においても、甲及びその家族、居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うことにより、居宅サービス計画の実施状況の把握及びこれに基づく給付管理票の提出を行うとともに、必要に応じて居宅サービス計画の変更その他の便宜の提供を行います。

第５条（要介護認定等にかかる申請の援助）

１ 乙は、甲の意思を踏まえ、甲の要介護認定等の申請に必要な協力を行わなければなりません。

２ 乙は、甲が要介護認定等を受けていない場合、甲の意思を踏まえて速やかに要介護認定等にかかる申請が行われるよう必要な援助を行わなければなりません。

３ 乙は、甲の要介護認定の更新の申請が、契約時における甲の要介護認定有効期間の 満了日の遅くとも１ヶ月前には行われるよう必要な援助を行わなければなりません。

４ 前各項の申請について、甲が希望する場合、乙は当該申請を代行して行うものとします。

第６条（居宅サービス計画の原案の作成方法）

乙は、担当者である丙に、次の各号に定める事項を遵守させたうえで、居宅サービス計画の原案の作成業務を行わせます。

１ 丙は、居宅サービス計画の原案の作成の開始にあたり、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を甲又はその家族に提供し、甲にサービスの選択を求めます。

２ 丙は、甲及びその家族に訪問して面接を行い、甲に対する介護支援を行う上で解決すべき課題を把握し、提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

３ 丙は、前項の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、保険給付の対象かどうかを区分した上で、その種類、内容、利用料等について、甲及び甲’（この契約xx’がいないときには甲の家族。以下同じ。）に対して説明し、文書による甲の同意を得なければなりません。

第７条（居宅サービス計画原案作成上の義務）

乙は、第６条の居宅サービス計画の原案の作成にあたっては、担当者である丙に第１号ないし第５号の義務を履行させます。

１ 丙は、居宅サービス計画の原案の作成にあたり、前条第２項記載の課題把握を行うについては、必ず甲及びその家族に面接をした上で甲について解決すべき課題を把握するようしなければなりません。

２ 丙は、サービス担当者会議（介護支援専門員が居宅サービス計画作成のために居宅サービス計画の原案に位置付けた居宅サービス等の担当者を招集して行う会議をい

う。以下同じ。）の開催、居宅サービス等の担当者に対する照会等により、自己の作成した居宅サービス計画の原案の内容について、担当者からの専門的な見地からの意見を聴取しなければなりません。

３ 丙は、甲が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、甲の同意を得て主治の医師又は歯科医師（以下、「主

治医」という。）の意見を求めること。又、主治医に対して居宅サービス計画書を交付しなければなりません。

４ 丙は、居宅介護サービス計画に訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスを位置づける場合には、当該医療サービスにかかる主治医等の指示がある場合に限りこれを行うものとし、医療サービス以外の指定居宅介護サービス等を位置付ける場合には、当該指定居宅介護サービス等にかかる主治医の医学的観点からの留意事項が示されているときは、当該留意点を尊重してこれを行わなければなりません。

５ 丙は、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション等については、主治の医師等がその必要性を認めたものに限られるものであることから、これらの医療サービスを居宅サービス計画に位置付ける場合にあっては主治の医師等の指示があることの確認を行わなければなりません。甲がこれらの医療サービスを希望している場合、その他必要な場合には、あらかじめ甲の同意を得て主治の医師等の意見を求めるとともに、主治の医師等との円滑な連携に資するよう、当該意見を踏まえて作成した居宅サービス計画は意見を求めた主治の医師等に交付しなければなりません。また、ここで意見を求める主治の医師等については要介護認定の申請のために主治医意見書を記載した医師に限定せず、特に訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーションについては、医療機関からの退院患者において、退院後のリハビリテーションの早期開始を推進する観点から、入院中の医療機関の医師による意見を踏まえて、速やかに医療サービスを含む居宅サービス計画を作成をしなければなりません。

６ 甲は、丙が第１号ないし第５号に規定する義務を履行するにあたり、可能な限り丙に協力しなければなりません。

第８条（居宅サービス計画の作成）

乙は、担当者である丙に、前２条に定める事項を履行させた後、居宅サービス計画を作成し、甲の最終的な同意を得なければなりません。

第９条（サービス実施状況の管理、苦情処理等）

1 乙は、担当者である丙に、居宅サービス計画作成後も、計画の実施状況の把握に努めさせ、必要に応じて計画の変更、居宅介護サービス事業者等との連絡調整、甲からの苦情処理等の便宜の提供を行わさせなければなりません。尚、苦情申立の制度については、別紙重要事項説明書に記載してあるとおりです。

２ 乙は、居宅サービス計画の内容に基づく給付管理票を、毎月作成し、佐賀県国民健

康保険団体連合会に送付しなければなりません。

３ 乙は、甲がその居宅における日常生活が困難となったと認める場合、又は、甲が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合は、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行わなければなりません。

第１０条（善管注意義務）

乙は、甲より委託された業務を行うにあたっては、善良なる管理者の注意をもって法令を遵守し、誠実にその業務を遂行しなければなりません。

第 1１条（中立義務）

乙は、甲より委託された業務を行うにあたっては、甲に提供される居宅サービス等が特定の種類に偏ることのないよう、又は特定の居宅サービス事業者等による居宅サービス等を利用するよう甲を誘導し、又は、甲に指示すること等により、特定の居宅サービス事業者を有利に扱うことのないようxx中立に行わなければなりません。

第 1２条（告知・説明義務）

乙は、甲より委託された業務を行うにあたっては、甲又はその家族に対し、サービスの提供方法等について理解しやすいように説明を行わなければなりません。

第 1３条（秘密保持義務）

１ 乙、丙又はその他の乙の従業者である者は、正当な理由がない限り、その業務上知りえた甲又はその家族の秘密を漏らしません。

２ 乙は、乙の従業者が退職後、在職中知りえた甲又は甲の家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。

３ 乙は、甲の個人情報を用いる場合は甲の同意を、甲の家族の個人情報を用いる場合は 当該家族の同意を得ない限り、丙に、サービス担当者会議・自立支援ケア会議・カンファレンス等において、甲又は甲の家族の個人情報を用いさせません。

第 1４条（実施期間）

1 乙は、甲から要介護認定等にかかる申請の代行を依頼された場合は、甲が申請に必要

な資料を提出しない等、申請に必要な協力に応じない等の正当な理由がない限り、申請手続を終了しなければなりません。

2 乙は、居宅サービス計画作成に必要な甲の協力が得られない等の正当な理由がない限り、居宅サービス計画を作成した上、甲に提示しなければなりません。

3 甲は、乙が本条第１項及び第２項の各手続を行うについては、できるかぎり協力しなければなりません。

第 1５条（契約期間）

１ 本契約の有効期間は令和   年   月   日～令和   年   月   日とします。但し、甲の契約時の要介護認定有効期間の満了日が、上記の契約期間の満了日より前に到来し、要介護認定が更新される場合は、更新後の要介護認定有効期間の満了日をもって本契約期間の満了日とします。

２ 前項の契約満了日の１ヶ月以上前までに甲から書面による解約の申し出がない場合、この契約はさらに 6 ヶ月間同一の内容で更新されます。更新後の契約についても、前項の但書が適用されます。

第 1６条（報酬）

甲は、乙が提供する居宅介護支援に対する利用料として、別紙重要事項説明書に記載した金額を支払います。但し、乙が、介護保険法に基づき、甲に代わって、利用料に相当する保険給付を受領する場合にはこの限りではありません。

第 1７条（解除権）

１ 甲は何時でも、本契約を解除することができます。

２ 乙は、甲に、甲及び乙間の信頼関係を損壊する特段の事由がない限り、本契約を解除することができません。

第 1８条（情報の保存・開示義務）

1 乙は、甲の居宅サービス計画、その実施状況に関する書類等を保存しなければなりません。

２ 前条第１項の規定により甲が本契約を解除した場合で、乙に対し他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合、又は、前条第２項の規定により乙がやむをえず本契約を解除した場合、その他甲から申し出があった場合には、乙は甲に対して直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付しなければなりません。

第 1９条（損害賠償）

乙が、介護支援事業の提供を行う上で、本契約の各条項に違反し、又は、介護保険法及び民法その他の関係法令に違反し、甲の居宅介護サービス利用に支障を生じさせて損害を与えた場合には、乙はその損害を速やかに賠償する義務を負います。

第２０条（合意管轄）

本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、佐賀地方裁判所をもって第xx管轄裁判所とすることを、甲及び乙はあらかじめ合意します。

第２１条（協議事項）

本契約に定めのない事項については、介護保険法及び民法その他の関係法令に従い、第１条記載の目的のため、甲乙互いにxxに従い誠実に協議して決定いたします。

以上のとおり、契約が成立したことを証するために本契約書２通を作成し、甲及び乙は記名の上、各自その 1 通を保有することとします。

令和 年 月 日

ご利用者 （甲）	私は、以上の契約の内容について説明を受け、内容を確認いたしました。私は、契約書で確認する居宅介護支援サービスの利用を申し込みます。
	住 所		〒 －
	氏 名
	電話番号		F A X
甲’	私は、本人に代わり、上記署名を行いました。私は、本人の契約意思を確認しました。 私は、この契約の締結に立ち会ったことをここに確認します。
	本人との関係			署名代行の理由
	住 所		〒 －
	氏 名
	電話番号			F A X

（乙）	当事業者は、居宅介護支援事業者として甲の申込を受諾し、この契約書に定める各種サービスを誠実に責任をもって行います。
	所在地		x000－0000 xxxxxxxx0xx000xxxxxxxx000
	名 称		まごころ医療館 ケアプランサービス
	代表者名		医療法人 まごころ医療館理事長 xxx xx
	電話番号	(０９４２)８７－５０２８	ＦＡＸ	(０９４２)５０－９３５４

尚、甲に対する居宅介護支援業務を担当する、居宅介護支援専門員（丙）は、

です。

（x）	私は、甲の親族として、この契約の締結に立ち会ったことをここに確認します。
	本人との関係
	住	所		〒		－
	氏	名
	電話番号		（		）		－	ＦＡＸ	（	）	－