福祉用具貸与・福祉用具販売契約における個人情報使用同意書
1.
使用する目的
事業者が、介護保険法に関する法令に従い、福祉用具の提供に関する諸記録の作成や指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合。
2.
個人情報の内容【例示】
氏名・住所・健康状態・病歴・家族状況その他一切の利用者や家族の個人に関する情報。
福祉用具貸与・福祉用具販売契約書 第7条に基づき、福祉用具貸与福祉用具販売契約における個人情報使用同意書に同意します。
【利用者】
氏名
印
署名代行者：私は、本人の契約意思を確認し署名代行いたしました。