Contract
xxxxxの里デイサービスセンター（介護予防型）重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（指定事業者番号：京都市 第 2670100060 号）
当事業所はご契約者に対して指定介護予防型デイサービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
１．事 業 者
（１）法人名 社会福祉法人 xxx
（２）法人所在地 京都市北区大xxxx町 5 番地３６
（３）電話番号 ０７５－４６６－５０９５
（４）代表者氏名 理事長 xx xxx
（５）設立年月日 １９８５年７月２４日
２．事業所の概要
（１）事業所の種類 指定介護予防型デイサービス事業所
（２０００年 ４月 １日 指定京都府 70100060 号）
（２）事業所の目的 事業者は、介護保険法令及び京都市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱に従い契約者が有する能力に応じ日常生活上の世話可能な限り自立した日常生活を営むことができるように、必要な及び機能訓練を行うことにより、契約者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに契約者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的として、契約者に対し、介護予防型デイサービスを提供します。
（３）事業所の名称 xxこぶしの里デイサービスセンター
（４）事業所の所在地 xxxxxxxxxxx 0 xx 00
（５）電話番号 ０７５－４６３－７６６４
（６）管理者 氏名 xx xx
（７）事業所の運営方針
１ 事業所は、契約者が要支援状態となった場合においても、可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活上の世話及び機能訓練を行うものとする。
２ 事業所は、契約者の意思及び人格を尊重し、常に契約者の立場に立った介護福祉サービスの提供に努めるものとする。
３ 事業所は、事業の運営に当たっては、地域や家庭との結び付きを重視し、関係行政機関、他の居宅サービス事業所その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する事業所との連携に努めるものとする。
（８）開設年月日 ２０００年４月１日
（９）通常の事業の実施地域
京都市北区、上京区全域 中京区の丸太町以北の地域
xx区のxxxx以北・府道 29 号以南・国道 162 号線以東の地域
（10）営業日、営業時間及び利用定員
営業日 | 月曜日～日曜日 |
営業時間 | ８：３０～１７：３０ |
サービス実施時間 | ９：００～１７：００ |
利用定員 | ２０名 |
受付時間 | ８：３０～１７：３０ |
☆但し、元旦は休みとさせていただきます。
☆また、利用者の希望があれば、営業時間の範囲内で時間延長サービスを行います。
３．職員の配置状況
当事業所では、契約者に対して指定介護予防型デイサービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を充たしています。
職 種 | 常勤 | 非常勤 |
１．管理者（兼務） | １名 | |
２．生活相談員（兼務６名） | ６名 | |
３．介護職員（兼務７名） | 6 名 | ２名 |
４．看護職員（兼務） | １名 | ２名 |
５．機能訓練指導員（兼務） | １名 | ２名 |
＜主な職種の勤務体制＞
職 x | x 務 体 制 |
１. 介 護 職 員 | 勤務時間： 午前８：００ ～ 午後５：００午前８：３０ ～ 午後５：３０ 午前９：００ ～ 午後６：００ |
２. 看 護 職 員 | 勤務時間： 午前８：３０ ～ 午後５：３０ 午前８:４５ ～午後５：４５ |
３. 機能訓練指導員 | 勤務時間： 午前９：００ ～ 午後５：００ |
４．事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、契約者に対して以下のサービスを提供します。
＜サービスの概要＞
① 食 事
・当事業所では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びに契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
（昼食時間）午後１２時００分 ～ １３時００分
② 入 浴
・入浴又は清拭を行います。寝たきりでも機会浴槽を使用して入浴することが
できます。
③ 排 泄
・排泄の自立を促すため、契約者の身体能力を最大限活用した介助を行います。
④ 機能訓練
・機能訓練指導員により、契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復またはその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤ 送 迎
・ご希望により、居宅と事業所との間の送迎を行います。
＜サービス利用料金＞
（１）介護保険の給付対象となる利用料金
下記の料金表によって、契約者の要支援度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。上記サービスの利用料金は、契約者の要支援度に応じて異なります。 単位：円
入浴 | 月額 | 1日あたり | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||
サービス利用料金 | うち介護保険から給付される金額 | サー ビス利用に係る自己負担額 | 1 回あたりの利用料 | うち介護保険から給付される金額 | サー ビス利用に係る自己負担額 | |||
1割負担 | ありなし | 17472 15382 | 15724 13843 | 1748 1539 | 4012 3532 | 3610 3178 | 402 354 | |
要支援１ | 2割負担 | ありなし | 00000 00000 | 00000 12305 | 3495 3077 | 4012 3532 | 3209 2825 | 803 707 |
3割負担 | あり なし | 17472 15382 | 12230 10767 | 5242 4615 | 4012 3532 | 2808 2472 | 1204 1060 | |
1割負担 | ありなしありなし ありなし | 17472 15382 17472 15382 17472 15382 | 15724 13843 13977 12305 12230 10767 | 0000 0000 0000 3077 5242 4615 | 4012 3532 4012 3532 4012 3532 | 3610 3178 3209 2825 2808 2472 | 402 354 803 707 1204 1060 | |
要支援２ | ||||||||
事業対象者 | 2割負担 | |||||||
週1回程度 | ||||||||
3割負担 | ||||||||
1割負担 | あり なしありなしありなし | 35822 31642 35822 31642 35822 31642 | 32239 28477 28657 25313 25075 22149 | 3583 3165 7165 6329 10747 9493 | 4127 3647 4127 3647 4127 3647 | 3714 3282 3301 2917 2888 2552 | 413 365 826 730 1239 1095 | |
要支援２ | ||||||||
事業対象者 | 2割負担 | |||||||
週２回程度 | ||||||||
3割負担 | ||||||||
※新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、令和３年４月１日より令和３年９月３０日まで、基本報酬に 0.1％上乗せし、請求させて頂きます。
加算項目 | 利用料金 | 利用者負担額 | ||
1割負担 | 2割負担 | 3割負担 | ||
生活機能向上連携加算（Ⅱ） | 2090円 | 209円 | 418円 | 627円 |
サービス提供体制加算(Ⅰ）週1回程度のご利用の場合 | 919円 | 92円 | 184円 | 276円 |
サービス提供体制加算(Ⅰ）週2回程度のご利用の場合 | 183９円 | 184円 | 368円 | 552円 |
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | 1か月に要した所定単位数×5.9％ | |||
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） | 1か月に要した所定単位数×1.２％ | |||
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、契約者の負担額を変更します。
☆上記の金額は１日あたりの自己負担額ですが、端数整理の為、月単位では若干の誤差が生じます。
（２）介護保険の給付対象とならない利用料金
以下の利用料金は、希望に応じて全額が契約者の自己負担となります。
項 目 | 料 金 |
送迎料 （但し、通常の実施範囲を超えるものに限る） | 通常の実施地域を超えた地点から片道１ｋｍあたり３０円 （税込料金） |
食事代 | 昼食１回分 ６００円 （税込料金） |
おやつ代 | １日分 １００円 （税込料金） |
オムツ代 | 実 費 |
喫茶代 | コーヒー ５０円 紅茶 ５０円 ジュース ５０円 （税込料金） |
希望による施設外活動費 | 実費（事前に参加の可否を確認します） |
① 食事の提供（昼食代、おやつ代）
・契約者に提供する食事にかかる費用です。
② 通常の事業実施区域外への送迎
・通常の事業実施地域は
京都市北区、上京区全域
中京区のxxxx以北の地域
xx区のxxxx以北・府道 29 号以南・国道 162 号線以東の地域
・通常の事業実施地域以外の地域にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、お住まいと当事業所との間の送迎費用を加算していただきます。
③ その他介護予防型デイサービスの提供にあたって、日常生活上必要となる費用で、契約者に負担していただく費用
☆介護給付の対象とならないサービス料金を変更する場合は、変更を行う１か月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）及び（２）の料金・費用は、サービスの利用終了後に請求しますので、下記のいずれかの方法で翌月末日までにお支払い下さい。
① 事業所に直接お支払い。
② 郵便振替で送金 郵便振替口座 「０１０２０－９－８２２８７」
特別養護老人ホームxxxxxの里
③ 指定郵便口座からの自動引き落とし
（４）利用の中止、変更
○ 契約者は、利用予定日の前に、契約者の都合により、介護予防型デイサービスの利用を中止または変更することができます。この場合には、契約者はサービス実施日の前日までに事業者に申し出ることとします。
○ サービス利用中に、利用者の急な理由でサービスの提供を中止する場合も、食費を申し受けます。
○ サービス利用の変更の申し出に対して、事業所の稼働状況により、契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
５． 秘密の保持
○ 事業所職員は、サービス提供をする上で知り得た契約者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
○ 事業所職員は、契約者から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、契約者及びその家族の個人情報を用いません。
６．サービス提供中の事故発生時の対応について
○ サービス提供中に事故等が発生した場合には、別途の「緊急時及び事故対応マニュアル」に沿って対応いたします。その際に、利用者およびご家族の安全と権利を守るよう努力すると共に、可能な限り事前に利用者およびご家族の納得、ご了解が得られるようにいたします。
○ 事業所は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。
○ サービス提供中に事故等が発生した場合には、速やかに京都市へ報告いたします。
７．損害賠償について
○ 当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を補償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、利用者に故意または過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を勘案して相当と認められる場合には、事業者は損害賠償責任を減じる場合があります。
８．苦情の受付について
（１）当事業所における苦情やご相談は、以下の専用窓口で受付けます。
○ 苦情受付窓口 | ||
受付担当者 | xx | xx xx |
解決責任者 | 施設長 | xx xx |
（上記担当者不在の場合は、電話応対した職員が承ります。）
○ 受付時間 月曜日～日曜日 ８：３０～１７：３０
○ 電話 ０７５－４６３－７６６４ ＦＡＸ ０７５－２７８－８４８８
（２）運営法人における苦情処理第三者委員による苦情の受付
○ 第三者委員
xx xx（元立命館大学教授）
xx xx（佛教大学教授） 電話 ０７５－４９１－２１４１（佛教大学）xx xx（認知症の人と家族の会京都府支部世話人）
電話 ０５０－５３５８－６５８０
（認知症の人と家族の会京都府支部）
（３）当事業所以外に、各居宅介護支援事業所・各行政区の介護保険課・国民健康保険団体連合会等でも苦情を受付けています。
○京都市北区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市上京区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市中京区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市xx区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
〇国民健康保険団体連合会 | 電話 | 000-000-0000 |
９、第三者評価実施状況 有
実施日 令和 2 年 2 月 ２９日
実施機関 一般社団法人 京都市老人福祉施設協議会
令和 年 月 日
指定介護予防型デイサービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行い、交付しました。
xxxxxの里デイサービスセンター
説明者 氏 名： 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護予防型デイサービスの提供開始および利用料徴収について同意し、受領しました。
また、サービス担当者会議等において利用者及び家族の必要な個人情報の提供についても同意し、緊急の医療上の必要性がある場合には医療機関等に情報を提供することについても同意した。
利用者 氏 名： 印
署名代行者 氏 名： 印
（契約者との関係）
個人情報の使用に関する同意書
xxこぶしの里デイサービスセンター
私、（利用者名） と貴事業所との間で、令和 年 月 日に締結した、指定介護予防型デイサービスに関する契約書の秘密保持に関し、サービス担当者会議、地域包括センターや指定居宅介護支援事業所と連絡調整などに必要な範囲において、私及び私の家族の個人情報を使用することに同意します。
令和 年 月 日
利用者
住所
氏名 印
（利用者との関係）
家 族
氏名 印
（利用者との関係）
家 族
氏名 印
（利用者との関係）
利用者は、身体状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認のうえ私が利用者に代わって、その署名を代筆しました。
署名代筆者
住所
氏名 印
（利用者との関係 ）