担当者名： 所属部課名： 電話番号： FAX番号： e-mail： 緊急連絡先： 住所：

様式１－１

（業務実施契約用）

20●●年●●月●●日

独立行政法人国際協力機構

契約担当役理事　殿

《整理番号》

《コンサルタント等の名称》

《代表者名》　　　　　　　印

○○○国《案件名》に係るプロポーザルの提出について

標記業務に係るプロポーザル等を下記のとおり提出いたします。

提出にあたり、本案件に関連し、独立行政法人国際協力機構契約競争参加資格停止措置規程に基づく措置の対象となり得る腐敗又は不正行為を行わないことを誓約いたします。

記

プロポーザル 正　　　部

写　　　部

見積書 正　　　部

写　　　部

以　上

20●●年●●月●●日

独立行政法人国際協力機構

契約担当役理事　殿

《整理番号》

《コンサルタント等の名称》

《代表者名》　　　　　　　印

○○○国《案件名》に係る簡易プロポーザルの提出について

標記業務に係る簡易プロポーザル等を下記のとおり提出いたします。

提出にあたり、本案件に関連し、独立行政法人国際協力機構契約競争参加資格停止措置規程に基づく措置の対象となり得る腐敗又は不正行為を行わないことを誓約いたします。

業務実施契約（単独型）の簡易プロポーザル電子提出本格導入に伴い、正１部のみの提出となりました。

※郵送の場合も正１部のみの提出で構いません。写は不要です。

記

簡易プロポーザル 正　１　部

見積書 正　１　部

以　上

独立行政法人国際協力機構

◯◯◯国《案件名》

プロポーザル

年　　月　　日

≪整理番号≫

≪コンサルタント等の名称≫

担当者名：　　　　　　　　　　　　　所属部課名：

電話番号：　　　　　　　　　　　　　FAX番号：

e-mail：　　　　　　　　　　　　　　　緊急連絡先：

住所：

【チェック・リスト】

必須提出書類		応募者チェック
プロポーザル提出に係る頭紙（社印押印入り）
プロポーザル
見積書（社印押印入り）　※別封筒に密閉
該当・提案する場合のみ提出する書類		応募者チェック
語学に関する証明書	語学証明書（写）	該当	非該当
	海外の大学等の卒業証明書等（写）	該当	非該当
学位・資格等に関する証明書（写）		該当	非該当
補強に係る同意書　※自由様式		該当	非該当
共同企業体結成届　※自由様式		該当	非該当
標準経験年数を満たさない格付の提案について　※プロポーザル表紙次頁に添付願います。		提案	提案無
専任技術者に係る確認書類として雇用保険・健康保険が無い場合のみ 被雇用者の場合、「雇用契約書（写）」等、雇用関係を確認できる書類 役員の場合、商業（会社）登記簿の謄本（写）等、役員の地位を確認できる書類（会社ホームページも可）		該当	非該当
日本法人確認調書（無償資金協力を想定した協力準備調査の場合のみ）		該当	非該当
競争参加資格に関する確認事項（添付書類は不要です。いずれかにチェックしてください。）		応募者チェック
提案者（共同企業体の場合は構成員を含むすべての者。）は、日本国で施行されている法令に基づき登記されている法人である。		はい	いいえ

提出物の詳細につきましては、プロポーザル作成ガイドラインをご一読下さい。

なお、不備がある場合は、失格または減点対象となる可能性がありますところ、今一度不備がないかご確認の上、ご提出ください。

独立行政法人国際協力機構

◯◯◯国《案件名》

（案件番号）

簡易プロポーザル

　　　　年　　月　　日

≪コンサルタント等または個人の名称≫

（整理番号または国際協力人材番号）

担当者名：　　　　　　　　　　　　　所属部課名：

電話番号：　　　　　　　　　　　　　FAX番号：

e-mail：　　　　　　　　　　　　　　　緊急連絡先：

住所：

【チェック・リスト】

必須提出書類		応募者チェック
簡易プロポーザル提出に係る頭紙（社印押印入り　　※個人の場合は個人の印）
簡易プロポーザル
見積書（社印押印入り　※個人の場合は個人の印）
納税関係書類（個人のみ）　※詳細は公示留意事項を参照下さい。
該当する場合のみ提出する書類		応募者チェック
語学に関する証明書	語学証明書（写）	該当	非該当
	海外の大学等の卒業証明書等（写）	該当	非該当
学位・資格等に関する証明書（写）		該当	非該当
補強に係る同意書　※自由様式		該当	非該当
「標準経験年数を満たさない格付の提案について」　※プロポーザル表紙次頁に添付願います		該当	非該当
「業務期間が重複して応募する案件について」 ※プロポーザル表紙次頁（⑥がある場合はその後）に添付願います		該当	非該当
雇用保険・健康保険がない場合の確認書類（法人のみ） 被雇用者の場合、「雇用契約書（写）」等、雇用関係を確認できる書類 役員の場合、商業（会社）登記簿の謄本（写）等、役員の地位を確認できる書類（会社ホームページも可）		該当	非該当

提出物の詳細につきましては、プロポーザル作成ガイドラインをご一読下さい。

なお、不備がある場合は失格または減点対象となる可能性がありますので、十分確認の上、ご提出ください。

20●●年●●月●●日

独立行政法人国際協力機構

　契約担当役理事　殿

コンサルタント等の名称

代表者名（印不要）

標準経験年数を満たさない格付の提案について

標記について、下記のとおり提案しますので、検討願います。

記

１．業務従事予定者名：　　　　　　　　　　　　　　（担当分野：　　　　　　　　）

２．業務従事予定者の経験年数：　　　年　　（生年：西暦　　　　年）

３．今回応募する案件及び提案する格付

（１）案件名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（２）格付（下記①もしくは②に記入）

①公示で指定されている格付（業務実施契約（単独型）の場合）：　　号

②プロポーザルで提案する格付（業務実施契約の場合）：　　号

４．標準経験年数を満たさない格付を提案する際の要件

（下記（１）～（３）より該当するものを１つ選択して番号に○を付し、記載）

（１）類似業務経験

（様式－５（その３）「特記すべき類似業務の経験」に詳しく記載願います。）

類似業務名１．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

類似業務名２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

類似業務名３．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（２）業務関連資格（公示または業務指示書に資格が記載されている場合のみ選択可）

資格名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（３）「給与水準」による確認（法人のみ選択可。）

５．過去２年間のJICAコンサルタント等契約受注業務における格付

新しいものから順に、案件名、担当分野、格付を記載。格付提案を行ったものは番号に○を付す。下記に収まらない場合は別紙に記載し、添付願います。

	案件名	担当分野	格付
１
２
３
４

以　上

20●●年●●月●●日

業務期間が重複して応募している案件について

　標記について、下記とおり応募していますので、ご留意願います。

記

１．コンサルタント名

（例）株式会社　国際協力

２．業務従事予定者名

（例）国際　太郎

３．今回応募する案件

1. 案件名：

2. 公示日：

3. プロポーザル提出期限：

４．応募中の案件（同時応募案件も含む）

（１）案件名：

（２）公示日：

（３）プロポーザル提出期限：

なお、弊社は、上記２案件のうち、プロポーザル提出期限が先になる案件に係る契約交渉順位１位の通知があった場合には、同案件の受注を優先し、プロポーザル提出期限が後になる案件を辞退することに同意します。ただし、機構が案件の緊急性等を勘案して、プロポーザル提出期限が後になる案件を先に評価する場合には、機構の判断を尊重し、プロポーザル提出期限が後になる案件の受注を優先し、プロポーザル提出期限が先になる案件を辞退することに同意します。

以上

各種書類受領書

貴社名
ご持参者名		TEL
		メールアドレス (郵送時のみ）
案件名
案件担当 事業部名			調達部 担当者名

提出書類	必要記入事項
□プロポーザル 及び見積書	□業務実施契約　　　　　□業務実施契約(単独型）(郵送時のみ)
	公示日			部数	プロポーザル	正　　　部、写　　　部
	公示番号				見積書	正　　　部、写　　　部
□最終見積書	□契約書(案)　 □関連データ表　□支払口座届出書
□契約書（２部）
請求書	請求書種類		請求書必須添付物
	□前払請求書		□保証機関発行の前払保証書(正1部、写1部）
			□金融機関発行の保証書(正1部、写1部） □登記事項証明書(代表者事項証明書)(正1部、写1部） □保証書発行機関の印鑑証明書(正1部、写1部）
	□部分払請求書		□検査調書オリジナル
	□概算払請求書注)		□検査調書オリジナル（精算前の概算払では検査調書（写））注)
	□精算払請求書		□検査調書オリジナル
			□業務完了届(監督職員押印済)オリジナル （3人月以下の業務実施契約（単独型）のみ）
□精算報告書	提出ファイル数：　　　　　冊
□その他	提出書類：

※太枠内をご記入ください。

上記書類を受領いたしました。

独立行政法人国際協力機構　調達部

JICA受領印

(　　年　　月　　日)

注)中小企業海外展開支援事業－普及・実証事業（平成24年度第1回及び平成25年度第1回）における概算払請求の際には保証機関発行の保証書又は金融機関発行の保証書・登記記載事項証明書・金融機関の印鑑証明書もしくは個人保証・印鑑証明書も添付してください。検査調書は必要ありません。

※契約関連書類のうち、調達部にご提出頂くものは、選定に関するもの（プロポーザル、見積書）、契約に関するもの(契約書、最終見積書）、支払に関するもの（請求書、精算報告書）であり、これらの提出に当たっては受領書を付けてください。この他、受注者側の都合で受領書が必要なものについては本様式の「その他」欄に提出書類名を記載し、本様式を使用してください。

※それ以外の書類（打合簿、月報、業務に関する各種報告書等）については監督職員にご提出ください。

※調達部に書類をご提出頂く場合の受領書の取り扱いは以下の通りです。

①持参される場合：本紙にご記入の上、2部ご持参ください。受領印を押印して１部をお渡します。

②郵送の場合：本紙にご記入の上、１部同封ください。受領印を押印したものの写(PDF)をメールで返送します。

※受領書は必要性が無くなるまで保管願います。（例：請求書の場合は、請求金額が振り込まれる迄）

20●●年●●月●●日

独立行政法人国際協力機構

　契約担当役理事　殿

コンサルタント等の名称

代表者名（印不要）

日本法人確認調書

当社の法人情報について、以下のとおり相違ありません。

確認項目	いずれかに○を 付けてください。
日本法令に基づいて設立及び登記された法人であること。	（はい ・ いいえ）
日本国籍を有する者又は日本法令に基づいて設立及び登記された法人が議決権の５０％以上を占める法人であること。	（はい ・ いいえ）
日本国籍を有する者が役員又は代表権限を有する役員のいずれかの過半数を占める法人であること。	（はい ・ いいえ）
外国為替及び外国貿易法（1949年法律第228号）第26条第1項に定める外国投資家に該当しない法人であること。具体的には以下のとおり。
外国の法令に基づいて設立された法人又は外国に主たる事務所を有する法人（以下「外国法人」といいます。）ではないこと。	（はい ・ いいえ）
非居住者である個人又は外国法人が直接保有する議決権の数と、他の会社（非居住者である個人又は外国法人による出資比率が５０％以上を占める会社）を通じて間接に保有される議決権の数との合計が５０％以上を占める会社ではないこと。	（はい ・ いいえ）
非居住者である個人が役員（取締役その他これに準ずるもの）又は代表権限を有する役員のいずれかの過半数を占める法人ではないこと。	（はい ・ いいえ）
【備考・特記事項】

注１）「確認項目」は、無償資金協力本体事業において主契約者となる者の資格要件として交換xx（Ｅ／Ｎ）に規定されている”Japanese Nationals“の具体的な判断基準です。

注２）これら基準を満たしていることをプロポーザル提出(競争参加)の資格要件とはしていませんが、基準を満たしていなければ本体事業の主契約者となれませんので、評価項目「２．業務の実施方針等」の「（４）その他実施設計・施工管理体制」において、低い評価となります。

注３）共同企業体を結成する場合、代表者及び構成員がそれぞれ本調書を提出してください。

注４）備考・特記事項については、法人情報や確認項目に係る追加情報（今後の変更予定／可能性を含む。）等がある場合、提案者の判断で記載してください。