基本報酬単位／日 (a) 夜間看護体制加算／日 (b) サービス提供体制強化加算（Ⅱ）／日 (c) 医療機関連携加算／月 (d) 介護職員処遇善加算Ⅰ (e) 要支援１ １８２ 適用外 １８ ８０ (加算率)８．２％ 要支援２ ３１１ 適用外 要介護１ ５３８ １０ 要介護２ ６０４ 要介護３ ６７４ 要介護４ ７３８ 要介護５ ８０７
有料老人ホーム サンテルムxx館
■ 特定施設入居者生活介護等利用契約 運営規程
■ 要介護認定等に伴う確認書
■ 加算給付同意書
■ 指定特定施設等利用契約 重要事項説明書
■ 介護サービス等の一覧表
■ 重度化した場合における対応に係る指針
■ 重度化した場合における対応に係る指針 同意書
目次
■ 特定施設入居者生活介護等利用契約書 1 ページ
■ 特定施設入居者生活介護等利用契約 運営規程 5 ページ
■ 要介護認定等に伴う確認書 7 ページ
■ 加算給付同意書 11 ページ
■ 指定特定施設等利用契約 重要事項説明書 13 ページ
■ 介護サービス等の一覧表 33 ページ
■ 重度化した場合における対応に係る指針 35 ページ
■ 重度化した場合における対応に係る指針 同意書 39 ページ
サンテルムxx館特定施設入居者生活介護等利用契約書
【表題部】
○契約締結日 令和 年 月 日
○特定施設等の表示
・名称 サンテルムxx館 ・所在地 xxxxxxxxx0 xx0－2
（特定施設（介護予防特定施設）入居者生活介護事業所：４０７３００００５３号）
○契約当事者の表示
契約者（利用者本人）：
（男・女／大正・昭和契約者(法定代理人)：
印
年
月
日生）
印：
事業者：(株)xx館 代表取締役 xx xx 印
住所 xxxxxxxxx0 xx0－2
○契約当事者以外の者
契約立会人： 印
住所
利用者との続柄：配偶者・身元引受人・家族（具体的に
生活支援員・その他（具体的に
）
）
【本文】
入居者と事業者は、介護保険法その他の法令（以下「介護保険法令等」という。）に定める介護予防特定施設入居者生活介護又は特定施設入居者生活介護(以下「特定施設等」という。)の利用にあたり、下記のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、特定施設等の利用者（以下「利用者」という。）に対し、特定施設等において、介護保険法令等を遵守し、本契約の定めるところに従い、利用者が有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことを支援することを目的としてサービスを提供します。
２ 本契約に基づき提供されるサービスの内容（本契約第４条及び第５条に定めるもの。以下同じ。）は、重要事項説明書に添付する「介護サービス等の一覧表」に定めるとおりとします。
（契約期間と更新）
第２条 本契約の有効期間は、令和 年 月 日～令和 年 月 日とします。ただし、上記の契約期間満了日以前に、利用者に関して介護保険法令等により行われる要支援認定又は要介護認定、更新認定、状態区分の変更認定、取消等の手続き等により、要支援認定又は要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要支援認定又は要介護認定有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日の７日前までに利用者から書面による更新拒絶の申し出がない場合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。
（運営規程）
第３条 事業者は、特定施設等において、以下に掲げる重要事項に関する規程（以下「運営規程」という。）を定めます。
一 事業の目的及び運営の方針
二 従業者の職種、員数及び職務内容三 入居定員及び居室数
四 特定施設等のサービス内容及び利用料その他の費用の額五 施設の利用に当たっての留意事項
六 緊急時等における対応方法七 非常災害対策
八 その他運営に関する重要事項
（介護保険給付対象サービス）
第４条 本契約において、「介護保険給付対象サービス」とは、介護予防特定施設サービス計画又は特定施設サービス計画（以下「特定施設等サービス計画」という。）に基づき、事業者が利用者に対して提供するサービスをいいます。
２ 前項のサービスのうち、介護予防特定施設入居者生活介護においては、利用者の介護予防を目的とした入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の支援、ならびに機能訓練及び療養上の世話を行います。
３ 第１項のサービスのうち、特定施設入居者生活介護においては、利用者に対して、入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話、ならびに機能訓練及び療養上の世話を行います。
（介護保険給付対象外サービス）
第５条 本契約において、「介護保険給付対象外サービス」とは、介護保険の給付対象となる前条の特定施設等の介護保険給付とは別に介護に係る費用を受領できる介護サービスであって、サービス基準及びその解釈通知に定める、人員配置が手厚い場合の介護サービス及び個別的な選択による個別介護サービスをいい、別紙「要介護認定等に伴う確認書」に定めるものをいいます。
（介護等の場所）
第６条 事業者は、利用者に対し本契約に基づく介護予防サービス又は介護サービス（以下「介護等」という。）を、原則としてホームにおける利用者の一般居室又は一時介護室において提供します。
（地域との連携等）
第７条 事業者は、事業運営にあたり、周辺地域住民が行う活動等を通じて地域との交流に努め、また地方自治体が実施する事業に協力するよう努めるものとします。
（要支援認定又は要介護認定に伴う確認）
第８条 事業者は、利用者の要支援認定又は要介護認定が確定・更新・変更された場合、その内容を確認するために、次の各号に定める事項を含めた「要介護認定等に伴う確認書」を利用者に交付します。
一 要支援認定又は要介護認定の内容及びその認定日、有効期間二 認定審査会の意見
三 市町村により確定されたその他の重要な事項
２ 前項の確認に際して、事業者は、利用者に対して次の各号に定める事項について説明を行い、それについての利用者の意思を確認します。
一 本契約第４条に定める「介護保険給付対象サービス」に関する費用の額及び各種加算給付への同意、ならびにその支払方法について法定代理受領とするか償還払いとするかの選択
二 本契約第５条に定める「介護保険給付対象外サービス」に関するサービス内容及び利用料金についての同意三 本契約に基づくサービスの利用に関して、利用者が負担する利用料金や支払方法等が変更された場合の同意四 その他利用者又は事業者において必要と考えられる事項
（特定施設等サ－ビス計画の作成・変更）
第９条 事業者は、介護保険法令等に基づき、利用者ごとに特定施設等サービス計画の原案又は変更案を作成します。
２ 前項の原案又は変更案は利用者又はその家族に書面で交付し、かつ協議を行い、その同意を得た上で決定します。
（事業者の守秘義務）
第１０条 事業者は、正当な理由なしに、本契約に基づくサービスを提供する上で知り得た利用者又はその家族等に関する事項を第三者にもらしません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
（サービス利用料金）
第１１条 利用者は、事業者に対して、本契約に基づき提供されたサービスの利用料を、第８条及び第９条に基づき支払うものとします。
２ 事業者は、利用者に対して、本契約に基づき提供されたサービスの内容に基づき、利用者が支払うべき利用料金の内訳やサービスの区分等を記載した請求書をあらかじめ送付します。
（利用料金の変更）
第１２条 介護保険法令等の改正に伴い第８条第２項第一号に定める費用に変更があった場合、事業者は利用者等へ説明を行い、当該利用料金等を変更します。
２ 第８条第２項第二号に定める費用を変更する場合、事業者は、入居契約に基づく手続きをとるものとします。
（証明書の交付）
第１３条 事業者は、本契約に基づくサ－ビス利用料金の支払いを受けたときは、利用者の求めに応じてサ－ビス提供証明書を交付します。
２ 前項のサ－ビス提供証明書の発行に際し、事業者は利用者に対して、当該証明書の使用目的や提出先についての説明を求めることがあります。
（損害賠償）
第１４条 事業者は、本契約に基づくサービスの提供に当たって、万一事故が発生し利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者に対して損害を賠償します。ただし、利用者に故意又は重大な過失がある場合は賠償額を減ずることができます。
（契約の終了事由）
第１５条 本契約は、次の各号の一つに該当するときは、終了します。一 利用者が死亡した場合
二 介護予防特定施設入居者生活介護の利用者が、自立又は要介護に認定変更された場合三 特定施設入居者生活介護の利用者が、自立又は要支援に認定変更された場合
四 入居契約が終了した場合
五 事業者が介護保険法令等に基づく特定施設等の事業者指定を取り消された場合又は指定更新を行わなかった場合
六 利用者が特定施設等の利用に代えて、他の介護サービスの利用を選択した場合七 第１６条又は第１７条に基づき本契約が解除又は解約された場合
２ 前項第二号又は第三号に該当する場合、原則として当該契約はいったん終了しますが、引き続き特定施設等入居者生活介護の利用契約を締結しようとする場合、本契約は有効に継続するものとします。
（事業者からの契約解除）
第１６条 事業者は、利用者の行動が他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ通常の介護方法ではこれを防止することができず、本契約を将来にわたって継続することが社会通念上著しく困難であると考えられる場合に、本契約を解除することがあります。
２ 前項の場合、事業者は次の手続きを行います。一 一定の観察期間をおくこと。
二 医師の意見を聴くこと。
三 契約解除の通告について３か月の予告期間をおくこと。
四 前号の通告に先立ち、利用者本人の意思を確認するとともに、入居契約で定める身元引受人等の意見を聴くこと。
３ 事業者は、本契約に基づくサービス利用料金の支払いにつき、利用者がしばしば遅延し又は支払いがない場合など、本契約における事業者と利用者の信頼関係を著しく害するものであると判断した場合には、３か月の予告期間をおいて、本契約を解除することがあります。この場合、前項第四号の規定を準用します。
４ 前項において、利用者が介護保険法令等に定める法定代理受領サービスを希望しており、第８条第２項第一号に定める費用の支払いを遅延する場合には、事業者が本契約の解除に先立ち行う予告期間は６か月とします。
（利用者からの中途解約）
第１７条 利用者は、本契約の有効期間中、いつでも本契約を解約することができます。この場合、利用者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に書面により通知するものとします。
（精算）
第１８条 本契約が終了した場合において、利用者が、既に実施されたサービスに対する利用料金支払い義務その他事業者に対する義務を負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。その際、１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払額については利用日数に基づいて計算した金額とします。
（苦情処理）
第１９条 事業者は、本契約に基づくサービスに関する利用者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置します。
２ 利用者は、事業者が本契約に基づき提供したサービスに関して、公益社団法人全国有料老人ホーム協会に苦情を申し立てることができます。
３ 利用者は、行政機関又は国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関や紛争解決機関に苦情を申し立てることができます。
４ 事業者は、利用者から苦情の申し立てがなされた場合、これに対して迅速かつ適切に対応するものとし、利用者に対して、これを理由とした差別的な待遇を行いません。
（協議事項）
第２０条 本契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令等に定めるところを尊重し、事業者と利用者が協議の上、誠意をもって解決するものとします。
（合意管轄）
第２１条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、福岡簡易裁判所又は福岡地方裁判所をもって第xx管轄裁判所とすることを、利用者及び事業者はあらかじめ合意します。
特定施設入居者生活介護等利用契約 運営規程
（本規程の目的）
第１条 この規程は、介護予防特定施設入居者生活介護又は特定施設入居者生活介護（以下「特定施設等」という。）の運営に当たって、特定施設入居者生活介護等利用契約（以下「利用契約」という。）第３条の規定により、事業の運営について重要な事項を定めるものであり、事業者がこの「運営規程」に従って事業の円滑な運営を行うことを目的とします。
（運営の方針）
第２条 特定施設等は、利用者（特定施設等の利用契約者をいう、以下同じ。）に対し、利用契約書第４条ならびに第
５条に定めるサービスについて、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう提供します。
２ ホームが提供する特定施設等のサービスは、介護保険法令等の内容に沿ったものとします。
３ 利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、必要とされるサービスの提供に努めます。
４ サービスの提供は、個別の介護予防特定施設サービス計画又は特定施設サービス計画（以下「特定施設等サービス計画」という。）を作成し、利用者の同意のもとに実行します。
５ 利用者の個人情報の取扱いについては、その利用目的を示し、あらかじめ同意を得て取り扱うものとし、個人情報保護法の精神に立って個人情報の管理等に努めます。
（従業者の職種、員数及びサービス内容）
第３条 特定施設等に勤務する従業者の職種、員数及びサービス内容は「重要事項説明書」、「介護サービス等の一覧表」に示します。
（入居定員及び居室数）
第４条 入居定員は８４名、居室数は７０室とします。
（特定施設等のサービス内容）
第５条 特定施設等における「介護保険給付対象サービス」と「介護保険給付対象外サービス」の内容は、「介護サービス等の一覧表」に示します。
（利用料及びその他の費用の額）
第６条 特定施設等の利用料、その他利用者が負担する費用の額は「要介護認定等に伴う確認書」に示します。
（ホームの利用に当たっての留意事項）
第７条 ホームの利用に当たっては、当該有料老人ホームの管理規程の内「一般居室等の使用細則」、「共用施設等の利用細則」等に従って対応していただきます。
（緊急時等における対応）
第８条 利用者の心身の状況に異変その他緊急事態が生じたときは、主治医又は協力医療機関に連絡をとり、適切な対応を行います。
２ 夜間に於いては、重度化した場合における対応に係る指針を定め、必要に応じて看護師等に連絡、指示を受けて適切な対応を行います。
（非常災害対策）
第９条 災害等が発生した場合は、防災計画に従い、利用者の避難等について適切な処置を講じます。
２ 非常時に備え、定期的に地域の協力機関と連携を図り、避難訓練等を行います。
３ スプリンクラー、自動火災報知機、避難階段、誘導灯などの防災設備は法令に準拠しています。
（その他運営に関する重要な事項）
第１０条 その他運営に関する重要事項として、利用契約において事業者の守秘義務、損害賠償義務、苦情処理等について規定し、これらに従った対応を行います。
２ この規定に定める事項の他に、特定施設等のサービス提供上で重要な事項が生じた場合には、事業者はその都度適切な対応を図り、利用者保護の観点に立って、問題の解決に当たります。
３ 問題の対応策又は対応結果については、運営懇談会等において説明し、利用者の理解を得るよう努めます。
要介護認定等に伴う確認書
特定施設入居者生活介護等利用契約に基づき、次の事項を確認します。
本書面は、市町村による要支援認定又は要介護認定（以下、「要介護認定等」という。）の確定・変更等についての内容を確認する目的と、これにより利用者が負担することになる料金の目安等を確認する目的で作成するものです。
１．本確認書の当事者の確認
利用者名： （介護保険被保険者番号： ）事業者名：（株）xx館
特定施設入居者生活介護事業所名：サンテルムxx館（ 福岡県 第４０７３００００５３号）
介護予防特定施設入居者生活介護事業所名：サンテルムxx館（ 福岡県 第４０７３００００５３号）
２．市町村による要介護認定等の決定・更新内容
・介護保険制度による要介護認定等の（決定・更新）は次の内容でした。
① 要介護認定等の（決定・更新）された日： 令和 年 月 日
② 上記の要介護認定等の内容（該当するものを○で示します）：
（要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５）
② 上記の要介護認定等の有効期間：令和 年 月 日～令和 年 月 日
④ 上記の要介護認定等に伴う認定審査会の意見：
⑤ その他の重要な事項：
・利用者に対する適切な介護の提供に必要と考えられる具体的な介護サービスの内容は、本書の確認とは別に、入居者・家族との協議とその合意に基づき決定される「特定施設等サービス計画」によるものとします。
・当該サービス計画の作成・変更や内容の説明等については、利用者の希望に応じていつでも対応いたします。
３．利用者が締結する利用契約の種別（該当するものを〇印で示します｡）
・（介護予防特定施設入居者生活介護 ・ 特定施設入居者生活介護 ）
４．利用者の介護サービスに関する利用金内容等の目安
（１）利用者の介護サービス利用についての負担金額（30 日利用の場合の目安）
①介護報酬基本単位数
基本報酬単位／日 (a) | 夜間看護体制加算／日 (b) | サービス提供体制強化加算（Ⅱ） ／日 (c) | 医療機関連携加算／月 (d) | 介護職員処遇善加算Ⅰ (e) | |
要支援１ | １８２ | 適用外 | １８ | ８０ | (加算率) ８．２％ |
要支援２ | ３１１ | 適用x | |||
x介護１ | ５３８ | １０ | |||
要介護２ | ６０４ | ||||
要介護３ | ６７４ | ||||
要介護４ | ７３８ | ||||
要介護５ | ８０７ |
※所在地における「１単位当たりの単価」：１０．１４円 ・・・(h)
②３０日分の総報酬単位(額)(看取り介護加算を除く)
上記(a)～(c)の30 日総単位数 | 単位 | |||
上記(d)の30 日単位数 | 単位 | (該当者のみの加算です) | ||
総単位数 | (f) | 単位 | ||
処遇改善加算単位数 | (g)=(e)×(f) | 単位 | (小数点以下四捨五入後) | |
1 単位当たり単価を乗じた総報酬額 (i)=（(f)＋(g)）×(h) | 円 | (小数点以下切り捨て後） | ||
30 日当たりの自己負担額の目安 | 円 | (給付額((i)×90%)で生じた１円未満をいっ たん自己負担額に加算し、その結果で生じた小数点以下を切り捨てる。) | ||
※各種加算について(別紙同意書を使用)
１．夜間看護体制加算
－「重度化対応指針」に基づき、看護職員が夜勤を行い、または自宅でオンコールの連絡体制をとるなどし、夜間の緊急時には医療機関と連携して対応を図るための体制加算です。
２．サービス提供体制強化加算
－介護従事者の専門性等のキャリアに着目し、サービスの質が一定以上に保たれた事業 所を評価する体制加算です。
３．医療機関連携加算の給付、及びこれに伴う主治医への健康情報提供
－看護職員が利用者の健康の状況を継続的に記録し、主治医等に対して月に１回以上情報提供を行う個別加算です。
４．介護職員処遇改善加算
－介護サービスに従事する介護職員の賃金改善に充てることを目的に創設されたもので、基本報酬と各種加算報酬の合計に一定率（特定施設の場合は８．２％）を乗じる体制加算です。
５．看取り介護加算
－医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した利用者について、「看取り介護指針」に基づき看取り介護計画書を合意の上で作成、医師、看護職員、介護職員等が共同して介護サービスを行うための個別加算です。
介護報酬の基本単位は、死亡日の31 日前から45 日が72 単位/日、死亡日前4 日から30 日が144 単位／日、死亡日前日及び前々日が680 単位／日、死亡日が1,280 単位／日となります。
③上記以外の介護サービス利用料等
種 類 | 職員過配置費用 | 実費で行うサービス費用 |
介護予防特定施設 | ・一時金（１，１７０，０００円） ※生活サービス一時金２２０万円の一部として支払済み ・月 額（ ０円） | ※「介護サービス等の一覧表」記載 |
特定施設 | ・一時金（１，１７０，０００円） ※生活サービス一時金２２０万円の一部として支払済み ・月 額（ ０円） |
※上記の職員過配置費用は、要介護者等(総利用者数)に対し、人員を基準以上に配置して提供する介護サービスのうち、介護保険給付（自己負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして、合理的な積算根拠に基づきます。
（２）利用料金の支払い方法
上記の料金・費用は、１か月ごとに計算し、翌月１５日までに明細をそえてご請求します。支払については下記の口座にお振り込みください。
西日本シティ銀行 xxx支店 普通預金口座 ００１１１３８ （株）xx館
５．同意事項
法定代理受領
・介護保険利用料(自己負担分)の支払方法 ・ 償還払い
（いずれかに○印）
※各種加算については、必要に応じ別途、同意書を取り交わします。
６．その他の確認事項
上記すべての内容について、説明を受け、同意しました。
利用者名： 印
契約者(利用者と異なる場合)： 印
上記の内容について、説明を行い、ご本人の同意について確認しました。事業者： （株）xx館 印
説明者： 印
注意事項
上記様式４（１）①の30 日計算においては、
・医療機関連携加算が１月単位であること、看取り介護加算は対応した期間によって単位が異なること、に留意が必要。
・看取り介護加算を除く30 日目安の計算方法については下記を参考とすること。
○特定施設における１月当たりの介護報酬の算定方法について
１．加算を含めた算定方法
（介護報酬総単位数＋介護職員改善加算の単位数）×１単位の単価(１円未満の端数切り捨て)
① 「介護報酬総単位数」は、基本報酬に各種加算報酬を加えたもの
② 「介護職員改善加算の単位数」は、次の式で算出する。（１単位未満の端数四捨五入） 介護報酬総単位数×サービス別加算率
③「サービス別加算率」は、特定施設の場合３％。
④「１単位の単価」は、上乗せ割合と人件費割合を合成したもの
※特定施設の場合
１級地 | ２級地 | ３級地 | ４級地 | ５級地 | ６級地 | ７級地 | その他 | |
上乗せ | 20% | 16% | 15% | 12% | 10% | 6% | 3% | 0% |
人件費 | 地域を問わず45％（特定施設の場合） | |||||||
合成単価 | 10.90 円 | 10.72 円 | 10.68 円 | 10.54 円 | 10.45 円 | 10.27 円 | 10.14 | 10.00 円 |
２．算出例
※７級地の特定施設で、要介護３の利用者に、看取り介護加算を除く４種類の加算を行う場合の１月(３０日として)当たり報酬額
（夜間看護体制加算、サービス提供体制強化加算、医療機関連携加算、介護職員処遇改善加算、の４種類）
① 報酬単位数：21,140 単位
（基本報酬20,220 単位、夜間看護体制加算300 単位、サービス提供体制強化加算：540 単位、医療機関連携加算：80 単位）
② 介護職員処遇改善加算の単位数：21,140 単位×8.2% ＝ 1,733 単位（小数点以下四捨五入後）
③１単位の単価：10.14 円計算式
（①+②）×③ ＝ 231,932 円(小数点以下切り捨て後)
３．代理受領の場合の自己負担分(自己負担率1 割として)
・上記例の場合、
231,932 円について、給付額は208,738 円／自己負担額は23,194 円
※仮に給付額（９割分）を算出し、１円未満の端数が生じた場合は自己負担額に加算する。その上で、自己負担額の端数を切り捨てる。
加算給付同意書
私は、「有料老人ホーム サンテルムxx館」が私に対して提供する特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護において、以下の加算給付を受けることに同意します。
記
１． サービス提供体制強化加算
－介護従事者の専門性等のキャリアに着目し、サービスの質が一定以上に保たれた事業 所を評価する体制加算です。
２．介護職員処遇改善加算
－介護サービスに従事する介護職員の賃金改善に充てることを目的に創設されたもので、基本報酬と各種加算報酬の合計に一定率（特定施設の場合は８．２％）を乗じる体制加算です。
令和 年 月 日
利用者氏名 印
契約者が利用者と異なる場合 印
（要支援者用）
加算給付同意書
私は、「有料老人ホーム サンテルムxx館」が私に対して提供する特定施設入居者生活介護において、以下の加算給付を受けることに同意します。
記
１．夜間看護体制加算
－「重度化対応指針」に基づき、看護職員が夜勤を行い、または自宅でオンコールの連絡体制をとるなどし、夜間の緊急時には医療機関と連携して対応を図るための体制加算です。
２．医療機関連携加算の給付、及びこれに伴う主治医への健康情報提供
－看護職員が利用者の健康の状況を継続的に記録し、主治医等に対して月に１回以上情報提供を行う個別加算です。
３．サービス提供体制強化加算
－介護従事者の専門性等のキャリアに着目し、サービスの質が一定以上に保たれた事業 所を評価する体制加算です。
４．介護職員処遇改善加算
－介護サービスに従事する介護職員の賃金改善に充てることを目的に創設されたもので、基本報酬と各種加算報酬の合計に一定率（特定施設の場合は８．２％）を乗じる体制加算です。
５．看取り介護加算
－医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した利用者について、「看取り介護指針」に基づき看取り介護計画書を合意の上で作成、医師、看護職員、介護職員等が共同して介護サービスを行うための個別加算です。
令和 年 月 日
利用者氏名 印
契約者が利用者と異なる場合 印
（要介護者用）
別紙様式
有料老人ホーム サンテルムxx館入居契約兼指定特定施設等利用契約
重要事項説明書
記入年月日 | 令和 4年 7月１日 | ||
記入者名 | xx xx | 所属・職名 | 支配人 |
１．事業主体概
事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||
事業主体の名称 | 法人等の種類 | なし | あり | 営利法人 | |||
名称 | （ふりがな）（かぶ）えんじゅかん株式会社 xx館 | ||||||
事業主体の主たる 事務所の所在地 | 〒818-0058 | ||||||
福岡県xxx市湯町２丁目３－２ | |||||||
事業主体の連絡先 | 電話番号 | 000-000-0000 | |||||
FAX番号 | 092-924-0763 | ||||||
ホームページアドレス | なし | ||||||
あり | |||||||
事業主体の代表者の 氏名及び職名 | 氏名 | xx xx | |||||
職名 | 代表取締役社長 | ||||||
事業主体の設立年月日 | 昭和６３年５月２３日 （１９８８年） | ||||||
事業主体が当該都道府県内、指定都市、中核都市で実施する他の介護サービス | ||||||
介護サービスの種類 | 事業所の名称 | 所 在 地 | ||||
＜居宅サービス＞ | ||||||
訪問介護 | あ り | なし | ||||
訪問入浴介護 | あり | なし | ||||
訪問看護 | あり | なし | ||||
訪問リハビリテーション | あり | なし | ||||
居宅療養管理指導 | あり | なし | ||||
通所介護 | あり | なし | ||||
通所リハビリテーション | あり | なし | ||||
短期入所生活介護 | あり | なし | ||||
短期入所療養介護 | あり | なし | ||||
特定施設入居者生活介護 | あり | なし | サンテルムxx館 | xxxxxxxxx0-0-0 | ||
福祉用具貸与 | あり | なし | ||||
特定福祉用具販売 | あり | なし | ||||
＜地域密着型サービス＞ | ||||||
定期巡回・随時訪問介護・看護 | あり | なし | ||||
夜間対応型訪問介護 | あり | なし | ||||
認知症対応型通所介護 | あり | なし | ||||
小規模多機能型居宅介護 | あり | なし | ||||
認知症対応型共同生活介護 | あり | なし | ||||
地域密着型特定施設入居者生活介護 | あり | なし | ||||
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | あり | なし | ||||
複合型サービス | あり | なし | ||||
居宅介護支援 | あり | なし | ||||
＜居宅介護予防サービス＞ | ||||||
介護予防訪問介護 | あり | なし | ||||
介護予防訪問入浴介護 | あり | なし | ||||
介護予防訪問看護 | あり | なし | ||||
介護予防訪問リハビリテーション | あり | なし | ||||
介護予防居宅療養管理指導 | あり | なし | ||||
介護予防通所介護 | あり | なし | ||||
介護予防通所リハビリテーション | あり | なし | ||||
介護予防短期入所生活介護 | あり | なし | ||||
介護予防短期入所療養介護 | あり | なし | ||||
介護予防特定施設入居者生活介護 | あり | なし | サンテルムxx館 | xxxxxxxxx0-0-0 | ||
介護予防福祉用具貸与 | あり | なし | ||||
特定介護予防福祉用具販売 | あり | なし | ||||
＜地域密着型介護予防サービス＞ | ||||||
介護予防認知症対応型通所介護 | あり | なし | ||||
介護予防小規模多機能型居宅介護 | あり | なし | ||||
介護予防認知症対応型共同生活介護 | あり | なし | ||||
介護予防支援 | あり | なし | ||||
＜介護保険施設＞ | ||||||
介護老人福祉施設 | あり | なし | ||||
介護老人保健施設 | あり | なし | ||||
介護療養型医療施設 | あり | なし | ||||
２．施設概要
施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | ||||
施設の名称 | (ふりがな) さんてるむえんじゅかんサンテルムxx館 | |||
施設の所在地 | 〒818-0058 | |||
福岡県xxx市湯町２丁目３－２ | ||||
施設の連絡先 | 電話番号 | ０９２－９２４－１５００ | ||
FAX番号 | ０９２－９２４－０７６３ | |||
ホームページア ドレス | なし | |||
あり | ||||
施設の開設年月日 | 平成１年９月２７日 （１９８９年） | |||
施設の管理者の氏名及び職名 | 氏名 | xx xx | ||
職名 | 施設長 | |||
施設までの主な利用交通手段 | ||||
JR鹿児島本線「xxx駅」より約８００ｍ（徒歩約１０分）。 | ||||
施設の類型及び表示事項 | ○類型：介護付き有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護） ○居住の権利形態：利用権方式 ○利用料の支払い方式：一時金方式 ○ 入 居時 の 要件 ： 入 居時 自 立・ 要 支 援 ○介護保険：福岡県指定介護保険特定施設（一般型特定施設） ○介護居室区分：全室個室 ○一般型特定施設である有料老人ホームの介護にかかる職員体制： 2.5：１以上 | |||
介護保険事業所番号 | 特定施設入居者生活介護事業所 福岡県指定第４０７３００００５３号 介護予防特定施設入居者生活介護事業所 福岡県指定第４０７３０ ０００ ５３ 号 | |||
特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日） （ ）内は介護予防特定施設 | ||||
事業の開始（予定）年月日 | 平成11年10月1日（平成18年4月1日） | |||
指定の年月日 | 平成11年10月1日（平成18年4月1日） | |||
指定の更新年月日 | 令和2年4月1日 | |||
３．従業者に関する事項
職種別の従業者の人数及びその勤務形態 | ||||||||
有料老人ホームの人数及びその勤務形態 | ||||||||
実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算人数 | ||||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | |||||
施設長 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | ||
生活相談員 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | ||
看護職員 | 0 | 2 | 1 | 0 | 3 | 2.2 （内、自立者対応 0.5名） | ||
介護職員 | 6 | 0 | 4 | 0 | 10 | 7.7 （内、自立者対応 1名、個別選択サービス対応 0.5名） | ||
機能訓練指導員 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0.5 （看護職が兼務） | ||
計画作成担当者 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0.5 （その他の職と兼務） | ||
栄養士 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
調理員 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
事務員 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | ||
その他従業者 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0.5 | ||
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | |||||||
※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | ||||||||
従業者である介護職員が有している資格 | ||||||||
延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | ||||||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | |||||
社会福祉士 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
介護福祉士 | 3 | 0 | 3 | 0 | ||||
実務者研修 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
介護職員初任者研修 | 2 | 0 | 2 | 0 | ||||
介護支援専門員 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
准看護師 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
従業者である機能訓練指導員が有している資格（看護職員が兼務） | ||||||||
延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | ||||||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | |||||
理学療法士 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
作業療法士 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
言語聴覚士 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
看護師及び准看護師 | 0 | 1 | 0 | 0 | ||||
柔道整復士 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
あん摩マッサージ指圧師 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数 | ||||||||
人 数 | 夜勤帯平均人数 | 最少時人数 | ||||||
（18時30分～7時） | （休憩者等を除く） | |||
看護職員 | 0 | 0 | ||
介護職員 | 1 | 0 |
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態 | ||||||||
実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算人 数 | ||||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | |||||
生活相談員 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | ||
看護職員 | 0 | 2 | 1 | 0 | 3 | 1.7 | ||
介護職員 | 4 | 0 | 5 | 0 | 9 | 6.2 | ||
機能訓練指導員 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0.5 （看護職員が兼務） | ||
計画作成担当者 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0.5 （その他の職員が兼務） | ||
その他従業者 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0.5 | ||
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | |||||||
※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数を いう。 | ||||||||
従業者である介護職員が有している資格 | ||||||||
延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | ||||||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | |||||
社会福祉士 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
介護福祉士 | 3 | 0 | 3 | 0 | ||||
実務者研修 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
介護職員初任者研修 | 1 | 0 | 2 | 0 | ||||
介護職員基礎研修 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
訪問介護員１級 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
２級 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
３級 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
介護支援専門員 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
准看護師 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
従業者である機能訓練指導員が有している資格（看護職員が兼務） | ||||||||
延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | ||||||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | |||||
理学療法士 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
作業療法士 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
言語聴覚士 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
看護師及び准看護師 | 0 | 1 | 0 | 0 | ||||
柔道整復士 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
あん摩マッサージ指圧師 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
管理者の他の職務との兼務の有無 | あり | |||||||
管理者が有している当該業務 に係る資格等 | なし | あり | 資格等の名称 | |||||
特定施設入居者生活介護等の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法による人数の割合 （要介護者等の数に対する介護・看護職員の配置比） | 37.0％ （2.7：1） | |||||||
従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等 | ||||||||||
看護職員 | 介護職員 | 生活相談員 | ||||||||
常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||
前年度１年間の採用者数 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | ||||
前年度１年間の退職者数 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | ||||
業務に従事した経験年数 | ||||||||||
１年未満の者の人数 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
１年以上３年未満の者の人数 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
３年以上５年未満の者の人数 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
５年以上10年未満の者の人数 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | ||||
１０年以上の者の人数 | 1 | 1 | 5 | 4 | 2 | 0 | ||||
機能訓練指導員 （看護職員の内数） | 計画作成担当者 （介護職員の内数） | |||||||||
常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||
前年度１年間の採用者数 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||
前年度１年間の退職者数 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||
業務に従事した経験年数 | ||||||||||
１年未満の者の人数 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||
１年以上３年未満の者の人数 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||
３年以上５年未満の者の人数 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||
５年以上10年未満の者の人数 | 0 | 0 | 1 | 0 | ||||||
１０年以上の者の人数 | 1 | 0 | 0 | 0 | ||||||
従業者の健康診断の実施状況 | なし | あり | ||||||||
４．サービスの内容
施設の運営に関する方針 | ||||||
1. 本事業は要介護状態等によって、自立した生活が困難になった入居者に対して、心身の状態に合わせた個別介護サービスを作成し、家庭的な環境下で食事・排泄・入浴等の日常の世話、機能訓練、療養上の世話等必要なサービスの提供に努めます。 2. 可能な限り自立した生活が送れるように「自立援助」をサービスの基本とし、入居者の意思及び人格を尊重しながら、入居者の立場に立った適切なサービス提供に努めます。 3. 生活主体は入居者であり、自己決定権を有し、また、家族と共に築くホームとします。 4. ホーム完結型にならぬように関係市町村、他施設、団体、ボランティアの福祉サービスを提供する者と綿密な連携を図り、総合的なサービス提供に努め、地域を生活圏とした社会生活の便宜を図ります。 | ||||||
介護サービスの内容、利用定員等 | ||||||
個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無 | なし | あり | ||||
夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無 | なし | あり | ||||
サービス提供体制強化加算（介護報酬の加算）の有無 | なし | あり | ||||
認知症専門ケア加算（介護報酬の加算）の有無 | なし | あり | ||||
医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無 | なし | あり | ||||
看取り介護加算（介護報酬の加算）の有無 | なし | あり | ||||
介護職員処遇改善加算（介護報酬の加算）の有無 | なし | あり | ||||
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 | なし | あり | ||||
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 | 別 紙 | |||||
協力医療機関の名称 | 済生会xxx病院（xxxxxx0-00-0） | |||||
（協力の内容） ○ 診療科目： 内科、外科、神経内科、呼吸器内科、循環器内科、整形外科、脳神経外科、泌尿器科、皮膚科、形成外科、美容皮膚科、透析センター等 ○協力内容：24時間の診察、入院の受入れ、他の医療機関に入院を要する場合の紹介。 | ||||||
協力医療機関の名称 | xx第一病院（xxxxxx0-0-0） | |||||
（協力の内容） ○診療科目：内科、消化器内科、循環器内科、呼吸器内科、外科、消化器外科、整形外科、リハビリテーション科 ○協力内容：外来による診察、入院の受入れ、訪問による診療、入院の際の保証金の免除。 | ||||||
協力医療機関の名称 | xxxxx医院（（xxxxxxx0-0-00） | |||||
（協力の内容） ○診療科目：一般外科、肛門科、呼吸器科、乳腺外科、消化器内科、感染症内科、リハビリテーション科 ○協力内容：訪問診療、往診、他の医療機関への紹介、看取りの対応。 | ||||||
協力歯科医療機関 | なし | あり | その名称 xx歯科医院（xxxxxx0-0-00） | |||
（協力の内容） ○電話による診察予約、訪問治療。 | ||||||
要介護時における居室の住み替えに関する事項 | ||||||
要介護時に介護を行う場所 | ||||||
一般居室、一時介護室のいずれか。 | ||||||
入居後に居室を住み替える場合 | |||||||||
一時介護室へ移る場合 | なし | あり | |||||||
判断基準・手続について | |||||||||
（その内容） 一般居室で介護が困難になった場合は、医師の意見を踏まえ、本人の意思を確認し、身元引受人の意見を聞いたうえで、一時介護室（共用部分）で介護します。 | |||||||||
追加的費用の有無 | なし | あり | |||||||
居室利用権の取扱い | |||||||||
（その内容） 一般居室の利用権は継続します。 | |||||||||
入居一時金償却の調整の有無 | なし | あり | |||||||
従前の居室からの面積の増減の有無 | なし | あり | |||||||
従前居室との仕様の変更 | |||||||||
便所の変更の有無 | なし | あり | |||||||
浴室の変更の有無 | なし | あり | |||||||
洗面所の変更の有無 | なし | あり | |||||||
台所の有無 | なし | あり | |||||||
その他の変更の有無 | なし | あり | |||||||
（その内容） 室内全体の仕様が異なる。 | |||||||||
介護居室へ移る場合 | |||||||||
判断基準・手続について | |||||||||
（その内容） 基本的に一般居室にて介護する為、住替はありません。 | |||||||||
追加的費用の有無 | なし | あり | |||||||
居室利用権の取扱い | |||||||||
（その内容） 変更なし。 | |||||||||
入居一時金償却の調整の有無 | なし | あり | |||||||
従前の居室からの面積の増減の有無 | なし | あり | |||||||
従前居室との仕様の変更 | |||||||||
便所の変更の有無 | なし | あり | |||||||
浴室の変更の有無 | なし | あり | |||||||
洗面所の変更の有無 | なし | あり | |||||||
台所の有無 | なし | あり | |||||||
その他の変更の有無 | なし | あり | |||||||
（その内容） なし | |||||||||
その他（ ） | なし | あり | ||||||
判断基準・手続について | ||||||||
（その内容） | ||||||||
追加的費用の有無 | なし | あり | ||||||
居室利用権の取扱い | ||||||||
（その内容） | ||||||||
入居一時金償却の調整の有無 | なし | あり | ||||||
従前の居室からの面積の増減の有無 | なし | あり | ||||||
従前居室との仕様の変更 | ||||||||
便所の変更の有無 | なし | あり | ||||||
浴室の変更の有無 | なし | あり | ||||||
洗面所の変更の有無 | なし | あり | ||||||
台所の有無 | なし | あり | ||||||
その他の変更の有無 | なし | あり | ||||||
（その内容） | ||||||||
施設の入居に関する要件 | ||||||||
自立している者を対象 | なし | あり | ||||||
要支援の者を対象 | なし | あり | ||||||
要介護の者を対象 | なし | あり | ||||||
留意事項 | 一人入居の場合は満60歳以上、二人入居の場合は、どちらか一方が 満60歳以上。ご本人に入居の意思があり、入居時に自分の身の回りのことが出来る程度に健康な方。 | |||||||
契約の解除の内容 | ① 入居者が逝去した場合（2名の場合はどちらとも逝去した場合 ） ② 入居者が解約した場合（30日の予告期間が必要） ③ 事業者が解約した場合（90日の予告期間が必要） ④ 主な解除理由 ・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき ・月払いの利用料その他の支払を正当な理由なく、しばしば延滞するとき ・入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができな いとき、等（その他は入居契約書参照）。 | |||||||
体験入居の内容 | 2泊3日までの日程で体験入居可能（1泊2日3食付7,271円）但し、年 末年始、ゴールデンウィーク、お盆は利用不可。 | |||||||
入居定員 | 84名 | |||||||
その他 | ||||||||
入居者の状況 | ||||||||
入居者の人数（報告に関する計画の基準日の前月末日） | ||||||||
要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||
６５歳未満 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
６５歳以上７５歳未満 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
７５歳以上８５歳未満 | 2 | 0 | 1 | 0 | 0 | 3 | ||
８５歳以上 | 6 | 1 | 1 | 4 | 1 | 13 | ||
自立 | 要支援１ | 要支援２ | 合計 | |||||
６５歳未満 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
６５歳以上７５歳未満 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
７５歳以上８５歳未満 | 3 | 0 | 3 | 6 | ||||
８５歳以上 | 13 | 5 | 3 | 21 | ||||
入居者の平均年齢 | 89.4歳 | |||||||
入居者の男女別人数 | 男性 | 9 | 女性 | 34名 | ||||
入居率（一時的に不在となっている者を含む。） | 定員84名に対し51.19％ | |||||||
前年度の有料老人ホームを退去した者の人数 | ||||||||
要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||
自宅等 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
社会福祉施設 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | ||
医療機関 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 4 | ||
死亡者 | 2 | 0 | 1 | 1 | 2 | 6 | ||
その他 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
自立 | 要支援１ | 要支援２ | 合計 | |||||
自宅等 | 1 | 0 | 1 | 2 | ||||
社会福祉施設 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
医療機関 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
死亡者 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
その他 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
入居者の入居期間 | ||||||||
入居期間 | ６ヶ月未満 | ６ヶ月以上 １年未満 | １年以上 ５年未満 | ５年以上 １０年未満 | １０年以上 １５年未満 | １５年以上 | ||
入居者数 | 5 | 1 | 16 | 4 | 2 | 15 | ||
施設、設備等の状況 | |||||||||||
建物の構造 | 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 | なし | あり | ||||||||
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 | なし | あり | |||||||||
居室の状況 | 区分 | 室数 | 人数 | １の居室の床面積 | |||||||
一般居室個室 | あり | なし | 70 | 84 | 34.7～50.4㎡ （最多40.0㎡） | ||||||
一般居室相部屋 | あり | なし | ㎡ | ||||||||
㎡ | |||||||||||
㎡ | |||||||||||
介護居室個室 | あり | なし | ㎡ | ||||||||
介護居室相部屋 | あり | なし | ㎡ | ||||||||
㎡ | |||||||||||
㎡ | |||||||||||
一時介護室 | あり | なし | 1 | 4 | 35.6㎡ | ||||||
㎡ | |||||||||||
㎡ | |||||||||||
共用便所の設置数 | 7 | うち男女別の対応が可能な数 | 4か所 | ||||||||
うち車椅子等の対応が可能な数 | 3か所 | ||||||||||
個室の便所の設置数 | 70 | 個室における便所の設置割合 | 100％ | ||||||||
うち車椅子等の対応が可能な数 | 32個 | ||||||||||
浴室の設備状況 | 浴室の数 | 個x | x浴槽 | 特殊浴槽 | リフト浴 | ||||||
67 （一般居室） | 2 （男女別大浴場） | 1 （介護浴室） | 1 （介護浴室） | ||||||||
その他、浴室の設備に関する事項 | |||||||||||
食堂の設備状況 | 0階－1室（多目的室兼用） 153.9㎡ 65席（定員最大84名収容可） テーブル、椅子、洗面台、自動販売機を設置 | ||||||||||
入居者等が調理を行う設備状況 | なし | あり | |||||||||
その他、共用施設の設備状況 | |||||||||||
なし | あり | （その内容）xxx、フロント、談話室、アスレチックルーム、ホビールーム、洗濯室、図書室、和室、一坪園芸スペース、駐輪場、ゲストルーム、トランクルーム、駐車場。 ※下線部の施設は使用料が必要 | |||||||||
バリアフリーの対応状況 | |||||||||||
（その内容）全居室内（浴室以外）、廊下、共用廊下に手すり設置。車いすでの移動可。 | |||||||||||
緊急通報装置の設置状況 | なし | 一部あり | 各居室内にあり | ||||||||
外線電話回線の設置状況 | なし | 一部あり | 各居室内にあり | ||||||||
テレビ回線の設置状況 | なし | 一部あり | 各居室内にあり | ||||||||
施設の敷地に関する事項 | |||||||||||
敷地の面積 | 2,135㎡ | ||||||||||
事業所を運営する法人が所有 | なし | 一部あり | あり | ||||||||
抵当権の設定 | なし | あり | |||||||||
貸借（借地） | |||||||||||
なし | あり | 契約期間 | 始 | H16.9.1 | 終 | H17.8.31 | |||||
契約の自動更新 | なし | あり | |||||||||
施設の建物に関する事項 | |||||||||
建物の構造 | 鉄筋コンクリート造・ 8 階建 | ||||||||
建物の延床面積 | 5,086㎡ | ||||||||
事業所を運営する法人が所有 | なし | 一部あり | あり | ||||||
抵当権の設定 | なし | あり | |||||||
貸借（借家） | |||||||||
なし | あり | 契約期間 | 始 | 終 | |||||
契約の自動更新 | なし | あり | |||||||
利用者からの苦情に対応する窓口等の状況 | |||||||||
事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口 | |||||||||
窓口の名称 | サンテルムxx館 苦情申立窓口 | ||||||||
電話番号 | 000-000-0000 | ||||||||
対応している時間 | 平日 | 9：00～17：00 | |||||||
土曜 | 9：00～17：00 | ||||||||
日曜・祝日 | 9：00～17：00 | ||||||||
定休日等 | 〔注意事項〕事情により、即時対応できない場合もあります。 | ||||||||
上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等 | |||||||||
窓口の名称 | ① xxx市役所 x000－ 0000 xxxxxxxxx0-0-0 健康福祉部 高齢者支援課 ② 福岡県国民健康保険団体連合会 x000-0000 xxxxxxxxxx00x00x介護保険課介護サービス相談窓口 ③ 公益社団法人 全国有料老人ホーム協会 x000-0000xxxxxxxxx0-0-00 xx・xxx・xxxxxxx0x | ||||||||
電話番号 | ① 000-000-0000（内線328,329） FAX番号： 092-920-1786 ② 092-642-7859 FAX番号：092-642-7857 ③ 00-0000-0000 FAX番号：00-0000-0000 | ||||||||
対応している時間 | 平日 | ① 8：30～17：00 ② 9：00～17：00 ③ 毎週月曜・水曜・金曜日10：00～17：00 | |||||||
土曜 | ― | ||||||||
日曜・祝日 | ― | ||||||||
定休日等 | 土日・祝日・年末年始等 | ||||||||
サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 | |||||||||
損害賠償責任保険の加入状況 | |||||||||
なし | あり | （その内容） （公社）全国有料老人ホーム協会の「有料老人ホーム賠償責任保険」に加入しており、サービス提供上の事故により入居者の生命 ・身体・財産に損害が発生した場合、不可抗力による場合を除き 賠償される。 | |||||||
その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること | |||||||||
なし | あり | （その内容） | |||||||
サービスの提供内容に関する特色等 | |||||||||
（その内容） 家庭的な住環境づくりを目指しております。 | |||||||||
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 | |||||||||
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 | ||||||||
なし | あり | 実施した年月日 | 平成27年3月 | |||||
当該結果の開示状況 | なし | あり | ||||||
第三者による評価の実施状況 | ||||||||
なし | あり | 実施した年月日 | 平成23年2月10日 | |||||
実施した評価機関の名称 | 全国有料老人ホーム協会 有料老人ホームサービス評価プログラム （機関名：福祉経営ネットワーク） | |||||||
当該結果の開示状況 | なし | あり | ||||||
５．利用料金
利用料の支払い方式 | 一時金方式 | 月払い方式 | 選択方式 | ||
敷金 | ０円（家賃の | ヶ月分） | |||
一時金方式 |
一時金及び月単位で支払う利用料
年齢に応じた金額設定 なし あり要介護状態に応じた金額設定 なし あり料金プラン
プラン名称
（年齢別入居金方式）
一時金 月額
計
家賃相当額
（内訳）
介護 食費 光熱水費用 費
管理費
基本プラン
60歳～74歳
75歳～79歳
80歳～84歳
入居一時金
944～
1,520
万円
※2人目追加入居の際は
＋ 4 0 0 万 円
784～
1,264
万円
※2 人目追加入居の際は
＋ 3 0 0 万 円
504～
848
万円
※2 人目追加入居の際は
＋ 2 0 0 万 円
（1人入居の場合）
130,680
円
＋光熱水費
（2人入居の場合）
226,160
円
＋光熱水費
0円 0円
（1 人・月
３０日の場合
58,080
円
（2 人・月
３０日の場合
116,16 0
円
実費 （1人入居
の場合）
72,600円
（2人入居の場合）
110,000
円
85歳以上
〔各プラン共通〕
360～
608
万円
※2人目追加入居の際は
＋100万円生活サービス一時金
1 人当たり
220 万円
※2 人入居の際の追加入居一時金は年齢の若い方を対象に算定いたします。
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
算 家賃相当額 入居一時金の一部を月額で受領するもので、算定根拠は入居一時金に準ず定 る。
根
拠 介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
長期推計に基づき、要介護者等2.5人対し週40時間換算で介護・看護職員を配置するための費用として、介護保険給付及び利用者負担によって賄えない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づく。
食費 人件費等の諸経費、食材費に基づく費用。
日額：1,936円（内訳 朝528円、昼528円、夕880円）
月額：＠1,936円×30日＝58,080円（喫食実績による） ※喫食数が月60食に満たない場合は下記の臨時利用料金になります。 （朝食:638円、昼食：638円、夕食：1,045円） | ||||
光熱水費 | ・各居室の電気は個別の電力会社との契約 ・給水・給湯は、居室ごとに水道メーターが付いています。弊社で検針を行い、xxx市の上・下水道料金に準じて料金計算いたします。 | |||
管理費 | 事務管理費、生活サービスの人件費、共用施設の維持管理費。 ※実費で提供するサービスは、介護サービス等の一覧表参照。 | |||
入居一時金 | 借地料、建設費、借入利息等を基礎とし、平均余命等を勘案した想定居住期間の家賃相当額、及び想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受領する費用。 | |||
生活サービス一時金 | 居室と共用施設の平均利用年限に係る介護保険給付対象とならない介護サービスの費用の額に、平均利用年限を超えて継続的に利用する場合に備えて受領するものとして合理的に算定した金額を加算した額を契約時に一括してお支払いただく相互扶助の負担金です。 【内訳】 ・要介護者等以外に提供される生活支援サービスとして103万円 ・要介護者等に提供される個別的介護サービス並びに要介護者等の介護保険給付及び利用者負担で賄えない手厚い介護職員等の人員配置により提供されるサービス費用として117万円 ※当施設では、介護保険基準を上回る人員体制（要介護者等2.5名に対し 週40時間換算で1名以上の介護・看護職員を配置）を取っております。 | |||
一時金の償却に関する事項 | ||||
償却開始日の設定 | 入居日 | 入居日の翌日 | ||
初期償却率（％） | 15％ | |||
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額 | 入居一時金： 入居一時金ごとに異なる生活サービス一時金： 330,000円 | |||
権利金等(※)の額 | 0円 | |||
(※)平成24年3月31日までに老人福祉法第29条第1項の規定により届出がされた施設に限る。 | ||||
償却年月数 （想定居住期間） | 基本プラン(60～74 歳) :144 ヶ月 75～79 歳 :120 ヶ月 80～84 歳 : 84 ヶ月 85 歳以上 ：60 ヶ月 | |||
契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例 | |||||||||
・想定居住期間内に契約が終了した場合、以下の算定式に基づく額を返還します。 返還金＝一時金×想定居住期間償却率（85％）÷（入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数）×（契約終了日から償却期間満了日までの実日数） ※その他、月払いの利用料については日割計算を行う。 | |||||||||
保全措置の実施状況 | なし | あり | （保全先）入居者生活保証制度（全国有料老人ホーム協会） ※当社が協会に個別入居者の拠出金を 支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者のすべてが退去せざるを得なく なり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後でも保証金 として500万円が支払われる。 | ||||||
xx以内の契約終了による返還金について | |||||||||
xxの起算日 | 入居日 | その他 （入居日の翌日） | |||||||
契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法 | |||||||||
入居日の翌日からxx以内の契約解除の場合又は死亡による契約終了の場合は、受領済みの一時金を全額返還する。ただし、利用期間に係る利用料を下記算定方法に基づき受領する。 ・算定方法 一時金×想定居住期間償却率（85％）÷想定居住期間の月数÷30×（入居日から契約終了日までの実日数） ・「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する費用」は全額返還する。 ※月払い利用料については日割計算を行う。 ※必要な原状回復費用があれば受領する。 | |||||||||
一時金の支払方法 | |||||||||
入居契約締結時、総額の20％、残りの80％を入居時に事業所指定の銀行口座に振込む。振込先：西日本シティ銀行／xxx支店 普通預金 ０８８６９１５ 口座名義（株）xx館 | |||||||||
月払い方式 | |||||||||
月単位で支払う利用料 | |||||||||
年齢に応じた金額設定 | なし | あり | |||||||
要介護状態に応じた金額設定 | なし | あり | |||||||
料金プラン | |||||||||
プラン名称 | 月額 | （内訳） | |||||||
計 | 家賃相 当額 | 介護 費用 | 食費 | 光熱水 費 | 管理費 | ||||
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 | |||||||||
算定根拠 | 家賃相当額 | ||||||||
介護費用 | ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 | ||||||||
食費 | ||||
光熱水費 | ||||
管理費 |
一時金方式・月払い方式共通 | |||||||||
介護保険サービスの自己負担額 | |||||||||
内容 | ※要介護度に応じて介護費用の１割を徴収する。 | ||||||||
人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲） | なし | あり | |||||||
内容 | 長期推計に基づき、要介護者等2.5人に対週40時間換算で介護・看護職員を1人以上配 置するための費用。 | ||||||||
利用料 | 220万円 | （ 月額 ・ 日額 ・ | 入居時前払 | ） | |||||
算定 根拠 | 介護保険給付及び利用者負担で賄えない額に充当するものとして合理的な積算根拠 に基づく。 | ||||||||
支払い 方法 | 月単位（日割りの有無 あり ・ | なし | ） | ||||||
利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料 | |||||||||
個別的な選択による生活支援サービス | なし | あり | |||||||
算定 根拠 | 人件費等を勘案したサービスごとの価格設定。 （介護サービス一覧表を参照。） | ||||||||
料金改定の手続 | |||||||||
経済状況の事情に即し、当該施設の所在する地域の自治体（福岡県）が発表する消費者物価指数等を勘案し、運営懇談会の意見を聴いて管理費、食費及び入居者の希望により提供される個人的なサービス等の費用の額を改定することができる。 | |||||||||
６．その他
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出 | あり | なし | ||
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 | ||||
なし | ||||
あり | （その内容） | |||
添付書類：「介護サービス等の一覧表」
説明年月日 令和 年 月 日説明者署名 印
私は本書面に基づき事業者から重要事項の説明を受け同意しました。
※説明を受けた方の署名 印
※説明を受けた方の署名 印
※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。
別添 介護サービス等の一覧表
特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス | 特定施設入居者 生 活 介 護費、各種一時金、月額利用料等で、実施するサービス | 別途利用料を徴 収 し た 上で、実施するサービス | 備 考 | ||||||
要支援者・要介護者 記載のないものは介護給付費及び、生活サービス一時金で実施 | 自立者への一時的介護サービス記載のないものは、生活サービス 一時金で実施 | ||||||||
介護サービス | |||||||||
食事介助 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ実施 | ||
排泄介助・おむつ交換 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ実施 | ||
おむつ代 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 実費負担 | 実費負担 | |
入浴（一般浴）介助・清拭 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 週 3 回以上で１回/770 円 | １ 回 / 7 70 円 体 調 不 調 時 は 負 担 な し | |
特浴介助 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 週 3 回以上で１回/1,540 円 | １回/1,540 円 体調 不 調 時 は 負 担 な し | |
身辺介助（移動・着替え等） | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ実施 | ||
機能訓練 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ実施 | ||
通院介助（協力医療機関） | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ週/1 回実施 | ||
通院介助（協力医療機関以外） | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 指定機関以外の送迎/1 時間 770 円 車利用の場合 1,100 円、高速料金等実費負担 | ||
生活サービス | |||||||||
居室清掃 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 週 2 回以上で30 分/770 円 | 30 分/1 回/770 円 | |
リネン交換 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | リネン交換は上記に含まれる | 必要に応じ適時実施 | |
日常の洗濯 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ適時実施 コインランドリー利用の際は実費 | ||
居室配膳・下膳 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 配下膳1 回/330 円体調不良時は負担なし | ||
食堂テーブル配膳・下膳 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 配下膳 1 回/55 円体調不良時は負担なし | ||
入居者の嗜好に応じた特別な食事 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 実費負担 | 実費負担 | |
おやつ | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 実費負担 | 実費負担 | |
理美容師による理美容サービス | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 実費負担 | 実費負担 | |
買い物代行（通常の利用区域） | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 1 時間内/1,100 円交通費実費 | ||
買い物代行（上記以外の区域） | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 1 時間内/1,100 円交通費実費 | ||
役所手続き代行 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ実施 | 必要に応じ実施 | |
金銭・貯金管理 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ実施 | 必要に応じ実施 | |
健康管理サービス | |||||||||
定期健康診断 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 実費負担 | 実費負担 | |
健康相談 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 当館看護職員により適時実施、実費負担なし | ||
生活指導・栄養指導 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ実施 | 必要に応じ実施 | |
服薬支援 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ実施 | 必要に応じ実施 | |
生活リズムの記録（排便・睡眠等） | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ実施 | 必要に応じ実施 | |
入退院時・入院中のサービス | |||||||||
移送サービス | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ実施 | 必要に応じ実施 | |
入退院時の同行（ 協力医療機関） | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ実施 | 必要に応じ実施 | |
入退院時の同行（ 協力医療機関以外県内） | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ実施 | 必要に応じ実施 | |
入院中の洗濯物交換・買い物 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ適時実施 コインランドリー利用・買い物代金は実費負担 | ||
入院中の見舞い訪問 | なし | あり | なし | あり | なし | あり | 必要に応じ実施 | 必要に応じ実施 | |
【別紙２－１】
重度化した場合における対応に係る指針
1. 概要及び目的
当施設では、本人または家族の希望に応じて、入居者が病状の重度化や加齢により衰弱し人生の終末期の状態になっても、なじみの関係での生活を維持し、そして本人が望む場所で最後まで暮らして行くことができるように、医療関係者・家族等と協力して対応していきます。関係者相互の理解を深め、連携を強めるため、当指針を定めます。
2. 要望書の作成（xxxxxxx）
急変時の救急要請など、延命治療に関するご希望は事前に「要望書」としてご提出ください。重度化、看取り介護は。、その内容に沿って行わせていただきます。入居者の急変時の対応について、本人（または身元引受人など本人に代わって表明できる方）に特別な要望がある場合には「要望書」を作成し施設へご提出ください。要望書は施設に保管し、随時見直しを行い、主治医、本人、家族、施設職員間の意思疎通に努めます。
3. 夜間および緊急時の連絡と対応について
夜間緊急時の連絡・対応は別紙「夜間緊急時対応マニュアル」に則って適切な連絡を行います。あらかじめ以下の項目をご確認ください。
① 施設における医療体制の理解（常勤医師はおりません。医療は主治医・協力医療機関と連携し、24 時間の連絡体制を確保して必要に応じ健康上の管理等に対応いたします。夜間は看護師が不在ですが、看護師は緊急時の連絡により対応するオンコール体制をとっています。）
② 病状の変化等に伴う緊急時の対応については、主治医との連携のもと、看護師が対応を指示いたします。なお契約締結に特別な意思表示がない場合、緊急時は看護師の指示に従い、緊急要請（救急車による緊急病院への搬送）を行います。この際、上記２の「要望書」がある場合には、搬送先の医師にこれを提示いたします。
4. 協力医療機関との連携体制
当施設は協力医療機関との連携により、365 日・24 時間の連絡体制を確保して必要に応じ健康上の管理、緊急時等に対応することができる体制をとっており、「重度化した場合における対応に係る指針」を定めています。これにより入居者およびその家族は夜間看護体制加算料金を負担します。*但し、体制の整備が整わない月があった場合は、この加算は行いません。
5. 入院期間中における、管理費・食費等の取扱いについて
入院期間中は、管理費、水光熱費の基本料金は負担いただきますが、食費の負担はありません。介護保険適用部分は外泊扱いとなり算定されません。
6. 看取り介護について
看取り介護とは、近い将来死に至ることが予見される方に対し、その身体的・精神的苦痛、苦悩を出来るだけ緩和し、死に至るまでの期間、その方なりに充実して納得して生き抜くことができるように、日々の暮らしを営めることを目的として援助することであり、対象者の尊厳に十分配慮しながら、終末期の介護について心をこめて、これを行うことです。当施設は、入居者または家族に対し、事前に上記３．「夜間及び緊急時の連絡と対応について」以下の再確認を行い、理解を得るように努めます。
① ご家族との２４時間の連絡体制を確保いたします。
② 看取りの介護に対する本人または家族の同意を得ます。
7. 看取りの具体的方法
① 看取り介護の開始時期
看取りの介護の開始時期については、医師により一般的に認められている医学的知見から判断して回復の見込みがないと判断し、かつ、医療機関での対応の必要性が薄いと判断した対象者につき、医師より
入居者または家族への判断内容を懇切丁寧に説明されることから始まります。
② 看取り介護の実施
本人または家族等により看取り介護を希望された場合は、当施設の介護支援専門員が本人または家族等の意見を聞き、他の専門職と情報交換、相談したうえで、介護サービス計画を作成し、看取り介護を行います。また、この際介護をより適切に行うため、必要に応じ適宜内容を見直して変更します。これらの介護サービスの実施に際しては利用者本人または家族の同意を得ます。
8. 看取り介護の具体的支援内容
看取り介護に際しては、以下の支援を行います。
① 入居者（利用者）に対する具体的支援
Ⅰ．ボディケア
・バイタルサインの確認・環境整備を行う・安寧、xxへの配慮・清潔への配慮
・栄養と水分補給を適切に行う・排泄ケアを適切に行う・発熱、疼痛への配慮
Ⅱ．メンタルケア
・身体的苦痛の緩和・コミュニケーションを重視する・プライバシーへの配慮お行う
・全てを受容してニーズに沿う態度で接する。
Ⅲ．看護処置
・主治医の指示に基づき必要な緩和ケア、看護処置を看護職員によって行う。
② 家族に対する支援
・話しやすい環境を作る・家族関係への支援にも配慮する・希望や心配事に真摯に対応する・家族の身体的、精神的負担の軽減へ配慮する・死後の援助を行う。
9. 責任者を明確にする
統括責任者：xx xx 夜間緊急時対応については看護師のうち１名を定めて、これを責任者とします。
以上
平成２４年４月１日改訂
【別紙２－２】〈重度化した場合における対応に係る指針〉
事故発生または体調不良、容態急変の場合
・意識がもうろうとしている
・呼吸がおかしい
・出血がある
・激しい痛み
・下痢が止まらない
・誤嚥して窒息した時
・転倒して動けないとき
・頭痛発熱した場合 等
夜間緊急事対応マニュアル
手順 夜勤者が行うこと
状態・外傷を確認し、バイタルチェックを行う
管理者・看護職員による応援。緊急病院受診対応。
看護師又は管理者は協力病院に連絡し連携をとる。緊急受診が必要な場合は看護師、管理者または出勤可能な近隣職員で行う。同時に家族に連絡する。
※まず第一に看護師に連絡し指示を仰ぐ
◎緊急の場合
◎緊急を必要としない場合
救急車による救急搬送（１１９番通報）並びに管理者に連絡
看護師の指示に従い対処、管理者に報告する。
家族（xxxxx）へ連絡する
看護師又は管理者より、家族へ状況報告をする。
協力病 院 | 名 称 | 連絡先電話番号 |
済生会xxx病院 | 923-1551 | |
xxxxx医院 | 596-4588 | |
看護職 員 | x x | |
x x | ||
管理者 | 社長・専務宅 | |
支配人 |
「重度化した場合における対応に係る指針」同意書
サンテルムxx館「特定施設入居者生活介護等」のご利用にあたり、以上の「重度化した場合における対応に係る指針」の説明を行いました。
説明者氏名： 印
私はサンテルムxx館における、「特定施設入居者生活介護等利用者契約」の締結に伴い、「重度化した場合いおける対応に係る指針」の説明を受け、その内容に
同意いたします。
株式会社 xx館 殿
令和 年 月 日
利用者 号室
氏 名 印
身元引受人または家族
氏 名 印（続柄 ）