法人格・名 称 社会福祉法人 聖隷福祉事業団 所在地 静岡県浜松市中区元城町 218 番地 26 連絡先 電話 ０５３－４１３－３３００ 代表者（役職・氏名） 理事長 青木 善治 設立年月日 昭和２７年５月 １７日 インターネットアドレス番号 http://www.seirei.or.jp/hq/
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居宅サービス重要事項説明書
お客様（お客様のご家族）が利用しようと考えている居宅サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容をご説明いたします。わかりにくいことがあれば、遠慮なくご質問ください。
１．当事業所の法人概要について
法人格・名 称 | 社会福祉法人 聖隷福祉事業団 |
所在地 | xxxxxxxxxxx 000 xx 00 |
連絡先 | 電話 ０５３－４１３－３３００ |
代表者（役職・氏名） | 理事長 xx xx |
設立年月日 | 昭和２７年５月 １７日 |
インターネット アドレス番号 |
※約款に記載の住所は、法人の登記簿上の住所です。上記法人所在地とは異なりますのでご注意ください。
２．お客様に通所介護サービスを提供する事業所について
事業所名 | 聖隷カーネーションホームデイサービスセンターうっとこ |
所在地 | 兵庫県淡路市xxx１８６３ |
連絡先 | 電 話 ０７９９－７４－６１７５ ＦＡＸ ０７９９－６２－６１７６ |
施設長氏名 | xx x （管理者：xx xx） |
営業日・時間 | 月曜日～土曜日（１月１日を除く）とする 1 認知症対応型通所介護 ８：３０～１７：３０ 2 介護予防認知症対応型通所介護 ８：３０～１７：３０ ※サービス提供時間 ９：１５～１６：３０ |
事業所指定番号 | ２８９１６００１３８号 |
事業開始時期 | 平成２７年８月１日 |
施設概要 | 1 建物の構造 鉄筋コンクリート造 一部鉄骨 ２階建 2 建物の延べ床面積 ３,３３０．４６５㎡ 3 施設の周辺環境 周囲に学校、病院、公共施設、商業施設等があり、市街地（xx地区）の中心に位置します。 |
利用定員 | １２名 |
サービスを提供 する実施地域 | 淡路市 |
併設事業所 | ・聖隷カーネーションホーム（介護老人福祉施設） ・聖隷カーネーションホームデイサービスセンター （通所介護事業所） ・聖隷ケアプランセンター淡路（居宅介護支援事業所） |
事業の目的・方針 | お客様に対し、社会的孤立感の解消及び心身機能の維持・改善並びに家族の身体的・精神的負担の軽減を図るため適正な認知症対応型通所介護サービス・介護予防認知症対応型通所介護サービスを提供することを目的とする。お客様の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排 せつ、食事の介護等日常生活上必要な援助を行なう。 |
３．当事業所の従業員について
①通所介護
職 種 | 勤務体制 | 業務内容 | |
管理者 | 1 名 | 事業所の運営・管理全般を統括 | |
生活相談員 | 1 名 | お客様の日常生活上の相談に応じ、適宜生 活支援を行なう。 | |
介護職員 | 1 名以上 | お客様の日常生活上の介護並びに健康保持 のための相談・助言等。 | |
看護職員 | 1 名以上 | 主にお客様の健康管理や療養上のお世話。 | 併設老人福祉施 設と兼務 |
機能訓練指導員 | 1 名 | 日常生活を営むのに必要な機能の回復、維 持のための訓練を行なう。 |
②介護予防通所介護
職 種 | 勤務体制 | 業務内容 | |
管理者 | 1 名 | 事業所の運営・管理全般を統括 | |
生活相談員 | 1 名 | お客様の日常生活上の相談に応じ、適宜生 活支援を行なう。 | |
介護職員 | 1 名以上 | お客様の日常生活上の介護並びに健康保持 のための相談・助言等。 | |
看護職員 | 1 名以上 | 主にお客様の健康管理や療養上のお世話。 | 併設老人福祉施 設と兼務 |
機能訓練指導員 | 1 名 | 日常生活を営むのに必要な機能の回復、維 持のための訓練を行なう。 |
４．当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話 ０７９９－７４－６１７５／ＦＡＸ ０７９９－７４－６１７６
受付日 | 月曜日～土曜日（１月１日を除く）とする |
相談時間 | 午前８時３０分～午後５時００分 |
担当 | 生活相談員 |
５．利用同意からサービス提供までの流れ
(1) お客様に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については「支援計画・居宅サービス計画」がある場合はその内容を踏まえ、利用同意の締結後に作成する通所介護計画に定めます。
① 当事業所の職員に通所介護計画の原案作成やそのために、必要な調査等の業務を担当させます。
利用同意の締結からサービス提供までの流れは次のとおりです。
② 担当者は通所介護計画の原案について、お客様及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③ 通所介護計画は、支援計画・居宅サービス計画が変更された場合、
もしくはお客様及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、お客様及びその家族等と協議して、通所介護計画を変更します。
④ 通所介護計画が変更された場合には、お客様に対し書面を交付し、その内容を確認していただきます。
６．事業所が提供するサービス
お客様に対して、次の中から選択されたサービスを、指定の時間帯に応じて提供します。なお、サービス提供に当たっては、「通所介護サービス計画書」「通所介護相当サービス計 画書」「緩和した基準による通所介護サービス計画書」に沿って、計画的に提供します。
サービス種類 | サービス内容 |
食事 | お客様の身体状況を考慮した食事提供を行ないます。 また、お客様の身体状況に応じて必要な介助を行ないます。 |
入浴 | お客様の身体状況に応じて、入浴の介助（見守りを含む）を行ないます。 |
排泄介助 | お客様の身体状況に応じて、必要な排せつの介助を行ないます |
送迎 | お客様の必要に応じて送迎を行ないます。 |
機能訓練 （運動器機能向上） | 機能訓練指導員が、お客様の心身状況に応じて、日常生活を送るうえで必要な身体機能の回復・または減退の防止をするために、個別の機能訓練（運動器機能向上）計画を作成し、訓練を行ないます。リハビリを目的とした外出において交通費等は実費を上回らない程度いただく場合があります。 |
趣味活動 | お客様に合わせた趣味活動を提案、実施します。材料費等は実費をいただく場合があります。 |
７．サービス利用料金
別紙・・・「認知症対応型通所介護サービス利用料金表」をご覧ください。（報酬改定等により、料金が改定する場合は、変更内容を説明の上、料金表を差し替えとさせていただきます。）
注１）お客様負担料金は、お客様の負担割合（1 割・2 割・3 割）により異なります。
注２）今後この料金体系は変更する場合もあります。その際はお客様に事前に文書をお渡しして、説明します。
注３）お客様がまだ要介護認定を受けていない場合
① サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。
要支援または要介護の認定を受けたあと、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。但し、「暫定居宅サービス計画」「暫定介護予防サービス」が作成されている場合は現物給付となります。
② 認定が「自立」の場合は、全額自己負担となります。
また、要支援もしくは要介護の認定を受けていても、「居宅サービス計画」 「介護予防サービス」が作成されていない場合は償還払いとなり、一旦全額料金をお支払いただきます。
償還払いの場合は、お客様が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
８．その他の費用について
キャンセル料 | ※サービス利用をキャンセルされる場合、ご連絡いただいた時間によりキャンセル料を請求させていただきます。 1 営業日当日の８時３０分までにご連絡の場合 ⇒キャンセル料は不要です 2 ①に記載した時刻までにご連絡がない場合 ⇒食事代金として５５０円を請求いたします |
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
〈サービスの概要と利用料金〉
① 介護保険給付の給付限度額を超えるサービス
介護保険給付の給付限度額を超えてサービスを利用される場合は、『通所介護
サービス利用料金表』に定められた「サービス利用料金」の全額（自己負担額ではありません。加算分も含まれます。）が必要となります。
② 食費
お客様に提供する食事の材料及び調理にかかる費用です。
●料金：1 食あたり５５０円
③ 複写物の交付
お客様は、サービス提供についての記録その他複写物を必要とする場合には実費相当分をご負担いただきます。
●コピー代：１枚につき ２０円
④ 支払証明書発行代
利用料領収書の紛失等により利用料領収書の再発行が必要となった場合、領収書の再発行はできませんが、代わりに支払証明書を発行させていただきます。
●発行手数料：１回あたり１,１００円
⑤ レクリエーション、クラブ活動
お役様の希望によりレクリエーション、クラブ活動に参加して頂くことができます。
●利用料金：材料代等の実費をいただきます。
⑥ 日常生活品（実費相当額）
お客様の希望により、当施設の日常生活品をご使用いただけます。利用料金は実費をいただきます。
●料金：入浴消耗品代 １０円/回
⑦ おむつ代（実費相当額）
おむつ類は、お客様でご用意ください。事業所が用意した物を利用され場合には、実費相当額をご負担いただきます。
●料金：1 枚あたり パッド ５０円 おむつ・紙パンツ １００円
⑧ 写真代
当施設での行事等を撮影した写真をお求めいただけます。
費用は、焼き増し実費（サイズにより異なります）を負担いただきます。
⑨ 書類送付代
お客様の希望により、複写物等を送付する場合の費用につきましては実費をご負担いただきます。
⑩ 緊急搬送に伴う交通費
お客様が救急車で緊急搬送された場合、職員が付き添います。その際、職員が協力病院以外から帰園する交通費（タクシー代等）につきましては、実費をご負担いただきます。
９．料金の支払い時期と支払方法について
利用料、その他の費用の請求 | ①利用料、その他の費用は、お客様負担がある場合に、利用の月ごとにその合計金額を請求いたします。 ②請求書は、利用明細を添えて、利用のあった月の翌月１０日以降にお客様宛にお届けいたします。 ただし、請求額のない月はお届けしません。 |
利用料、その他の費用の支払い | ①請求書を受け取られましたら、内容を確認の上、請求月の ２７日までに、下記のいずれかの方法でお支払い下さい。 □お客様指定口座からの自動引き落とし □当事業所が指定する口座への振込み 淡路信用金庫 xx支店 普通口座 ０３００３５５社会福祉法人 聖隷福祉事業x x隷カーネーションホーム 理事長 xx xx （ｼｬｶｲﾌｸｼﾎｳｼﾞﾝ ｾｲﾚｲﾌｸｼｼﾞｷﾞｮｳﾀﾞﾝ ｾｲﾚｲｶｰﾈｰｼｮﾝﾎｰﾑ ﾘｼﾞﾁｮｳ ｱｵｷ ﾖｼﾊﾙ） ②お支払いを確認しましたら領収書をお渡しします。確定申告の際必要となる場合がありますので、必ず保管をお願いします。再発行は致しません。（代わりに支払い証明書を 1 部 1,100 円で発行します。） |
10．身元引受人
身元引受人をご指定下さい。身元引受人の主な責任は以下の通りです。なお、身元引受人は、民法（債権法）に定める連帯保証人としての責務を負います。
① 重要事項説明書の各条項のほか、以下の各項目に従い債務を保証
1） 連帯保証人は、利用者と連帯して本契約から生じる利用者の債務を負担するものとする。
2） 前項の連帯保証人の負担は、極度６０万円を限度とする。
3） 連帯保証人の請求があったときは、事業者は連帯保証人に対し、遅滞なく利用料等の支払い状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければならない。
※身元引受人が役割を果たせなくなった場合には、新たな身元引受人を立てて頂きます。
11．サービスの利用を終了する場合（約款第４条参照）
① お客様が死亡した場合
② 要介護認定によりお客様の心身の状況が自立と判定された場合
③ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない理由により事業所を閉鎖した場合
④ 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
⑤ 施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ お客様から解約又は解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい）
⑦ 事業者から利用解除の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい）
利用期間中は、以下のような事由がない限り利用は更に６か月間（要介護認定期間）同じ条件で更新され、以後も同様となります。仮に以下の事項に該当するに至った場合には、利用は終了します。
（１）お客様からの解除（約款第５条参照）
お客様及び身元引受人は、当事業所に対し、利用中止の意思表明をすることにより、お客様の居宅サービス計画にかかわらず､本契約に基づく通所介護サービス利用を解除・終了することができます。なお､この場合契約終了を希望する日の７日前までに当事業所及びお客様の居宅サービス計画及び通所介護相当サービスケアプラン作成者に連絡するものとします｡
但し､お客様が正当な理由なく､通所介護サービス実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当事業所にお支払いいただきます｡
（２）当事業所からの解除（約款第６条参照）
当事業所は、お客様及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、30 日間の予告期間を置いて理由を示した文章で通知をすることにより、本契約に基づく通所介護サービスの利用を解除・終了することができます。
12．サービスの利用に関する留意事項
当事業所のご利用にあたって、利用される皆様の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
ご利用にあたり、以下のもの以外は原則として持ち込むことができません。
・服薬中の医薬品 ・健康保険被保険者証の写し
・日用品 ・衣料品 ・教養娯楽用品 ・共用品・施設長が必要と認めたもの。多額の現金、預貯金証書等の貴重品を持ち込むことはできません。
（２）施設・設備の使用上の注意
○ 共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○ 故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ 当事業所の職員や他のお客様に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動などを行うことはできません。
（３）施設・設備の使用上の注意
施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
13．サービス提供における事業者の義務
当事業所は、お客様にサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① お客様の生命、身体、財産の安全やプライバシーの保護に配慮します。
②お客様の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携の上、お客様から聴取、確認します。
③非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、お客様に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
④ お客様に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、お客様の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。但し、複写費用については有料となります。
⑤お客様に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、お客様または他のお客様等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなどして、適正な手続により身体等を拘束する場合があります。
⑥お客様へのサービス提供時において、お客様に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医又はあらかじめ定められた協力医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑦事業者及びサービス従事者または従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たお客様に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。
ただし、お客様に医療上の必要がある場合には、医療機関等にお客様の心身等の情報を提供します。また、お客様との利用の終了に伴う援助を行う際には、お客様の同意を得ます。
⑧ サービスの提供にあたっては、介護保険等関連情報等を活用し、施設単位でＰＤＣ Ａサイクルを構築・推進することにより、提供するサービスの質の向上に努めます。
⑨ 事業所は、虐待の防止に関する未然防止、早期発見及び虐待等への迅速かつ適切な対応を実施するために、必要な措置を講じます。
⑩ 事業所は感染症や災害が発生した場合であっても、利用者に必要なサービスが安定的・継続的に提供されるように業務継続計画を予め策定し、必要な研修や訓練を定期的に実施します。また、感染症や災害発生時には、計画に従って速やかに必要な措置を講じます。
⑪ 事業所は、その運営にあたっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等の地域との交流に努めます。
14．個人情報の取り扱いについて（約款 11 条参照）
当事業所とその職員は、業務上知り得たお客様若しくはそのご家族等に関する情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。
但し、下記事項の目的・条件において個人情報を使用します。
１．個人情報の使用目的
① お客様へ提供する介護サービスのため
② ご家族の方への心身の状況説明のため
③ 介護サービスや業務の維持、改善のための基礎資料のため
④ 介護保険事務のため
⑤ 利用の管理､会計､経理､事故等の報告、介護サービスのxxx管理運営業務のため
⑥ 当施設で行われる学生実習への協力のため
⑦ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等のため
⑧ 法に定められた届出や統計のため
⑨ サービスの質の向上のための学会発表、研究会等での事例研究発表のため
⑩ サービスを提供する他の居宅サービス事業者・居宅介護支援事業所等との連携や照会への回答、医療機関等への情報提供のため
２．使用にあたっての条件
① 個人情報の使用は、前項に記載の目的の範囲内で必要最小限に留め、関係者以外には決して漏れる事のないよう、細心の注意を払う。
② 事例研究発表等においては、個人を特定できないように仮名等の使用を原則とする。
※前項に掲げる事項については、施設利用終了後も同様の取り扱いとする。
15．緊急時の対応について（約款第 12 条参照）
事故が発生した場合には、お客様やその家族に対し速やかに状況を報告、説明し、その被害の拡大防止を図るなど必要な措置を講じます。
16．損害賠償について（約款第 14 条参照）
(1)当事業所において、事業者の責任によりお客様に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償します。但し、その損害の発生について、お客様に故意又は過失が認められる場合やご利用者の置かれた心身の状況を考慮して相当と認められる場合には、事業者の損害賠償を減じる場合があります。
(2)事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。
17．事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能
（1）契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、お客様に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。
(2) 前項の場合に、事業者はお客様に対して、既に実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。
18. 非常災害対策
（１）事業者は、非常災害に関する具体的な計画に基づき、事業所の管理者を防火責任者として必要な訓練を次のとおり実施しています。また、事業所には、消防法上必要な設備を設置しています。
防災訓練 | 避難訓練 | 通報訓練 |
年２回 | 年２回 | 年１回 |
19．相談・苦情窓口
当事業所が提供するサービスについてご相談や苦情などがございましたら、つぎの窓口まで遠慮なくお申し出ください。
○苦情受付担当者 管理者 xx xx ○苦情解決責任者 施設長 xx x | xx市xxx１８６３ 聖隷ｶｰﾈｰｼｮﾝﾎｰﾑﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰうっとこ 電話番号 ０７９９－７４－６１７５ ＦＡＸ番号 ０７９９－７４－６１７６受付時間 ８：３０～１７：００ |
当事業所窓口以外でも、ご相談や苦情等については下記窓口でも受付けています。
淡路市役所 長寿介護課 | 所 在 地 淡路市生穂xx８番地 電話番号（０７９９）６４－０００１ Ｆ Ａ Ｘ（０７９９）６４－２５００受付時間 ９:００～１７:１５ 月～x |
xx県 国民健康保険団体連合会 介護サービス苦情相談窓口 | 所 在 地 神戸市中央区三宮町 1 丁目 9 番１－1801 号電話番号（０７８）３３２－５６１７ Ｆ Ａ Ｘ（０７８）３３２－５６５０ 受付時間 ９:００～１７:１５ 月～金 |
兵 庫 県 x x サ ー ビ ス運営適正化委員会 | 所 在 地 神戸市中央区xxx２－1－１兵庫県福祉センター内 電話番号（０７８）２４２－４６３３ Ｆ Ａ Ｘ（０７８）２４２－４１５３ 受付時間 １０:００～１６:００ 月～金 |