・介護保険指定番号 43B2400013
介護医療院せいわの里 入所利用約款
（約款の目的）
第１条 介護医療院せいわの里（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、介護医療院施設サービスを提供し、一方利用者及び利用者の身元引受人（以下「身元引受人という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護医療院入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙 1 及び別紙 2 の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡
（利用者からの解除）
第３条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
（当施設からの解除）
第４条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合
② 当施設の医師は適時、療養の必要性を判断し、退院して居宅において生活が出来ると判断された場合
③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護医療院施設サービスの提供が困難と判断された場合
④ 利用者及び扶養者が、本約款に定める利用料金を３か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合
⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥ 天災、災害、施設、設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
（利用料金）
第５条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護療養型医療施設サービスの対価として、利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請
求書及び明細書を毎月１０日までに送付し、利用者及び身元引受人は連帯して当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を送付します。
（記録）
第６条 当施設は、利用者の介護医療院施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。
２ 利用者は、事前の申し出により、前項の記録の閲覧ができます。
３ 利用者は、前 1 項の記録の複写の交付を受けることができます。但し、複写に要する実費 相当の支払いを求めます。
（身体の拘束・高齢者虐待防止等）
第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
当施設は、介護医療院サービス提供中に、当該施設従事者又は養護者に虐待を受けたと思われる入所者を発見した場合には、速やかにこれを市町村に通報します。
（秘密の保持）
第８条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は利用者及び身元引受人から予め同意を得た上で行うこととします。
① 施設サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
② 施設サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第９条 当施設は、利用者に対し施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関への診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し当施設における介護医療院施設サービスでの対応が困難な状態、又は専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入院利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第10条 利用者及び身元引受人は、当施設の提供する介護医療院施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当相談員に申し出ることができます。
（賠償責任･事故発生時の対応）
第 11 条 当施設は、利用者に対する施設サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村及び家族に連絡を行なうとともに、必要な措置を講じます。
２ 介護医療院施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は利用者に対して損害を賠償するものとします。
３ 利用者の責に帰すべき事由によって当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は連帯して当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 12 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
＜別紙１＞
介護医療院せいわの里 サービス提供について
◇介護保険証の確認
説明を行うに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
◇介護医療院施設サービスの内容
当施設では、長期にわたる療養を必要とする要介護者に対し、施設介護サービス計画に基づいて療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護、その他の世話及び機能訓練や必要な医療を行うことにより、自立した日常生活を営むことが出来るようにします。
この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・家族の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
医療：
一般に医師として診療の必要性があると認められる疾病又は負傷に対して、療養上適切に行います。入院患者の病状の急変等により、自ら必要な医療を提供することが困難であると認めた時は、他の医師の対診を求める等診療について適切な措置を講じます。
看護・介護：
利用者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう、病状及び心身の状況に応じ、適切な技術を持って行います。
機能訓練：
利用者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため、必要に応じて理学療法、作業療法、言語療法その他適切なリハビリテーションを計画的に行います。
管理栄養士：
利用者の献立作成や栄養指導・栄養マネジメントを行うとともに食品衛生法に定める栄養管理を行います。
介護支援専門員：
施設介護サービス計画書を作成します。
◇生活サービス
当施設入院中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
療養室：
個室、２人部屋、３人部屋、４人部屋食事：
朝食 8 時 00 分 ～ 9 時 00 分
昼食 12 時 00 分 ～ 13 時 00 分
夕食 18 時 00 分 ～ 19 時 00 分
＊食事は原則として食堂でお召し上がりいただきます。
口腔ケア：
経口摂取後は毎回実施し、経管栄養の方も一日 2 回実施します。必要時、歯科衛生士の指導を受けて実施していきます。
入浴：
週に最低２回。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
理美容：
月１回、理美容サービスを実施しています。
＊理美容サービスは、別途料金をいただきます。
◇他機関・施設との連携
協力医療機関への受診：xxxx病院
当施設で対応できないような専門的な治療を要する場合は、他の医療機関と連携を図り速やかに対応させていただきます。
協力歯科医療機関
xx歯科医院 xxxxxx 0 xx 0 x 00 x
ふみ歯科医院 xxxxx 000
他施設の紹介：
当施設での対応が困難な状態になり、専門的な対応が必要になった場合には、専門の機関を紹介いたします。
◇緊急時の連絡先
緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
なお、当施設には介護相談の専門員として介護支援専門員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。（電話 0000-00-0000）
また、要望や苦情なども介護支援専門員にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。
＜別紙２＞
介護医療院のご案内
（令和 6 年 8 月 1 日 現在）
１．施設の概要
（１）施設の名称等
・施設名 介護医療院せいわの里
・開設年月日 令和 3 年 12 月 1 日
・所在地 xxxxxxxxxxx 0000 xx
・電話番号 0000-00-0000
・ファックス番号 0000-00-0000
・管理者名 院長 xx xx
・介護保険指定番号 43B2400013
（２）介護医療院の基本方針
1 介護医療院は、長期にわたる療養を必要とする要介護者に対し、施設サービス計画に基づいて、療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護その他の世話及び機能訓練その他の必要な医療を行うことにより、その者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るようにするものでなければならない。
2 介護医療院は、入院患者の意志及び人格を尊重し、常に入院患者の立場に立って介護医療院施設サービスの提供に努めなければならない。
3 介護医療院は、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めなければならない。
（３）施設の職員体制
・医師 1 名以上
・看護職員 ７名以上
・介護職員 ９名以上
・理学療法士 1 名以上
・作業療法士 1 名以上
・言語聴覚士 1 名以上
・歯科衛生士 1 名
・薬剤師 1 名
・管理栄養士 1 名以上
・介護支援専門員 １名
（４）入所定員等
・定員 42 名
・療養室 個室 5 室 2 人部屋 1 室 3 人部屋 5 室 4 人部屋 5 室
２．サービス内容
① 施設サービス計画の立案
② 食事・排泄
③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応）
④ 医学的管理・看護
⑤ 介護（退所時の支援も行います）
⑥ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）
⑦ 相談援助サービス
⑧ 利用者が選定する特別な食事の提供
⑨ 理美容サービス
⑩ 行政手続代行
⑪ その他
＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．利用料金
介護保険制度では要介護度認定による要介護度によって利用料が異なり、支払は 1 割～
3 割負担となります。
※利用料金については別添の料金表をご覧下さい
＜支払い方法＞
・毎月 10 日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、受付窓口でお支払いただくか、銀行振込の 2 通り方法がありますので入所契約時にお選びください。
※ お振込みの場合 口座名 医療法人社団xxx xxxx病院
理事長 xxxx
銀行 肥後銀行 xx支店口座番号 普通 0000000
4．施設利用に当たっての留意事項
・面会時間は、14：00 ～ 16：00 です。
・外出・外泊は前日までに申し出て、所定の「外出・外泊願い」に記入し、許可を得て下さい。
・喫煙は施設内禁止しています。
・火気の取扱いは、禁止いたします。
・設備・備品の利用の際には、必ず申し出て下さい。
・金銭・貴重品の管理は各自で行っていただきます。やむを得ず施設に依頼される場合は、ご相談ください。
・外泊時等の施設外での受診は、原則として禁止いたします。ご希望の方は、予め医師にご相談ください。
・ペットの持ち込みは禁止いたします。
５．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、消火器、屋内消火栓、避難器具（非常用滑り台）、自動火災報知器等
・防災訓練 年 2 回（通報・避難誘導・救護・消火器使用等の訓練）
＊上記の通り消火設備その他の非常災害に際しての必要な設備を設置しています。また、非常災害時の関係機関への通報体制も整備しております。
６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意しておりますので、ご請求ください。
（別紙３）
介護医療院せいわの里 入所利用約款
第 10 条（要望又は苦情等の申出）について
苦情申し立てについてのお知らせ
施設サービスについての苦情がありましたら、お気軽にご相談下さい。苦情相談担当者 xx xxx（介護支援専門員）
受 付 時 間 午前８時３０分～午後５時００分
※不在の場合は、看護師長又は看護xxが対応します。
窓 口 設 置 場 所 xxxx病院内 専用相談室
xxxxxxxxxxx 0000 xx
TEL (0968)78－1133 FAX (0968)78－5971
苦 情 対 応 方 法 １.窓口担当者がその内容をご本人、ご家族から十分に聞き、その場で解決できる内容であれば早急に解決します。
２.窓口担当者で解決困難な場合は、部署の責任者及び担当介護支援専門員等と協議し、解決に努めます。
３.ご本人様、ご家族等の納得が得られず、退所を希望
される場合には、速やかに他の施設の紹介等必要な協力を致します。
４.上記にて解決が困難な場合は、国保連合会及び市町村に申し立てが出来るため、その場合は必要な協力を致します。
（サービス利用に係る苦情相談窓口）
熊本県国民健康保険団体連合会 介護サービス相談窓口
x000-0000 xxxxx 0 xx 0 x 00 x ＴＥＬ ０９６－２１４－１１０１ ＦＡＸ ０９６－２１４－１１０５
（別紙４）
介護医療院せいわの里（令和 6 年 8 月 1 日実施）
利用料金一覧表 | |
保険給付の自己負担額 ç １割負担の場合 ˇ | ① 施設利用料 要介護１ 833 円/日 要介護２ 943 円/日 要介護３ 1,182 円/日 要介護４ 1,283 円/日 要介護５ 1,375 円/日 外泊･他科受診時の取扱い ※外泊初日と最終日以外 362 円/日 ②初期加算 30 円/日 ※入所日より 30 日、上記料金に加算 ③夜間勤務等看護（Ⅲ） 14 円/日 ④栄養ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算※ 11 円/日 ⑤療養食加算 6 円/1 食あたり ⑥経口移行加算 28 円/日 ⑦経口維持加算（Ⅰ） 400 円/月 ⑧経口維持加算（Ⅱ） 100 円/月 ⑨口腔衛生管理加算Ⅱ※ 110 円/月 ⑩退所時指導等加算 ａ退所前後訪問指導加算 460 円/回 ｂ退所時指導加算 400 円/回 ｃ退所時情報提供加算（Ⅰ） 500 円/回 ｄ退所時情報提供加算（Ⅱ） 250 円/回 ｅ退所前連携加算 500 円/回 ⑪訪問看護指示加算 300 円/回 ⑫排泄支援加算（Ⅰ）※ 10 円/日 排泄支援加算（Ⅱ）※ 15 円/日 排泄支援加算（Ⅲ）※ 20 円/日 ⑬サービス提供体制加算（Ⅰ） 22 円/日 ⑭認知症緊急対応加算（７日に限り） 200 円/日 ⑮介護職員処遇改善加算Ⅰ 介護報酬額の 51/1000 ⑯特定診療費 ＊指導管理、ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ等のうち、必要な医療行為として 厚生大臣が定めるものを行った場合、それぞれの単位数に 10 円を乗じた額（別途資料） |
⑰高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ，Ⅱ） 15 円/月
⑱認知症チームケア推進加算（Ⅱ） 120 円/月
⑲生産性向上推進体制加算（Ⅱ） 10 円/月
⑳新興感染症等施設療養費 240 円/月
→（今後新たに指定される感染症が発生した場合）
㉑自立支援促進加算※ 280 円/月
㉒科学的介護推進加算※ 40 円/月
㉓協力医療機関連携加算 100 円/月
保険給付の自己負担額 ç
１割負担の場合 ˇ
＊外泊期間中においても利用者のために確保されている場合、費用は徴収す
るものとする。
③レクレーション費・おやつ代 実費 （入所者様の希望時）
④理容代 1,800 円/回
1,700 円/日
430 円/日
①食事基準費用
②居住費等費用
ˇ
金 付
料 給
の 外
他 険
の 保
そ ç
<特定診療費>
初期入所診療管理 | 250 円/1 回 | |
褥創対策指導管理（Ⅰ） | 6 円/日 | |
褥瘡対策指導管理（Ⅱ）※ | 10 円/月 | |
感染対策指導管理 | 6 円/日 | |
理学療法(Ⅰ) | 123 円/回 | 月の 11 回目以降は 86 円/回 |
作業療法 | 123 円/回 | 〃 |
言語聴覚療法 | 203 円/回 | 月の 11 回目以降は 142 円/回 |
理学療法、作業療法
及び言語聴覚療法に係る加算※ 33 円/月
リハビリテーション加算 20 円/月
短期集中リハビリテーション 240 円/日 入所後 3 ヶ月以内
摂食機能療法 208 円/日
※ＬＩＦＥ（科学的介護情報システム）対象加算です。
尚、ＣＴ検査・輸血等をされた場合は医療保険にて請求いたします。