Contract

百年附加意外伤害医疗保险条款

（2009年9月中国保监会备案）

阅 读 指 引

x阅读指引有助于您理解条款，对本合同内容的解释以条款为准。

☞ 您拥有的重要权益

❖ 被保险人享受本附加合同提供的保障

❖ 您有退保的权利

☞ 您应当特别注意的事项

❖ 请您认真阅读免除我们责任的条款

❖ 保险事故发生后请您及时通知我们

❖ 您有如实告知的义务

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意

❖ 本附加合同的保险期间为一年

条款是保险附加合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

☞ 条款目录

1． 您与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保年龄 2． 我们提供的保障 2.1 基本保额 2.2 保险期间及续保 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3．保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 委托他人代为申请保险金 3.5 提供补充材料 3.6 保险金给付 3.7 诉讼时效 4．保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 5. 合同解除 5.1 您解除合同的手续 6．如实告知 6.1 如实告知 6.2 本公司合同解除权的限制 7．其他需要关注的事项 7.1 职业或工种的确定 与变更 7.2 合同效力终止 7.3 与主合同不一致的 解决 8. 释义 8.1 周岁 8.2 意外伤害 8.3 我们认可的医院 8.4 住院 8.5 醉酒 8.6 毒品 8.7 管制药品 8.8 酒后驾驶 8.9 无合法有效驾驶证驾驶 8.10 无有效行驶证 8.11 机动车 8.12 医疗事故 8.13 非处方药 8.14 潜水 8.15 攀岩 8.16 探险 8.17 武术比赛 8.18 特技表演 8.19 申请人 8.20 法定有效身份证明 8.21 未满期保险费 8.22 未满期净保险费

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指百年人寿保险股份有限公司，“本附加合同”

（以下简称本合同）指您与我们之间订立的“百年附加意外伤害医疗保险合同”。

⒈ 您与我们订立的合同

1.1 合同构成 x合同是主保险合同（以下简称主合同）的附加合同。本合同包括本保险条

款、保险单或其他保险凭证、投保书副本、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

若上述构成本合同的文件正本需留我们存档，则其复印件或电子影像印刷件亦视为本合同的构成部分，其效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时，则以正本为准。

1.2 合同成立与生效 如果本合同与主合同同时投保，本合同成立及生效日与主合同相同。如果您

在主合同有效期内投保本合同，本合同生效日以批注或附贴批单所载的日期为准。

1.3 投保年龄 指您投保时被保险人的年龄，投保年龄以周岁［8.1］计算，本合同接受的投保

年龄为出生满 28 日至 65 周岁。

⒉ 我们提供的保障

2.1 基本保额 x合同的基本保额由您与我们约定并在保险单上载明。

2.2 保险期间及续保 x合同的保险期间为一年，自本合同生效时起，至合同约定终止时止。

被保险人年满 65 周岁前，每年保险期间届满时，本合同经我们审核同意后可以续保。

2.3 保险责任 在本合同有效期间内，我们承担下列保险责任：

［8.3］ ［8.4］

2.3.1 意外伤害医疗保险金

被保险人遭受意外直接导致身体伤害，并在该意外伤害［8.2］事故发生之日起 180 日内经我们认可的医院 进行必要的门诊（含急诊）、住院 治疗。对 于 发生门诊费用的，我们对被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的必要且合理的门诊费用超过 80 元人民币的部分给付意外伤害医疗保险金；对于住院治疗的，我们对被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的必要且合理的住院医疗费用给付意外伤害医疗保险金。

被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以本合同的基本保额为限。

若被保险人按法律、法规、规章、政府的规定取得医疗费用补偿，或从其他社会福利机构、医疗保险、单位、个人等任何其他途径取得医疗费用补偿，我们仅对被保险人未受补偿的剩余医疗费用按本条规定进行给付。

2.4 责任免除

因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）因被保险人故意自伤、参与斗殴、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3）被保险人醉酒［8.5］，服用、吸食或注射毒品［8.6］或未遵医嘱使用管制药品［8.7］；

（4）被保险人酒后驾驶［8.8］、无合法有效驾驶证驾驶［8.9］或驾驶无有效行驶证［8.10］的机动车［8.11］；

（5）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、药物过敏导致的伤害；

（6）被保险人精神疾患；

（7）被保险人因整容手术或其他内、外科治疗导致的医疗事故［8.12］；

（8）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药

［8.13］不在此限；

（9）细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限；

（10）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；

（11）被保险人参加潜水［8.14］、跳伞、攀岩［8.15］、驾驶滑翔机或滑翔伞、探

险［8.16］、摔跤、武术比赛［8.17］、特技表演［8.18］、赛马、赛车等高风险活动；

（12）战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染。

⒊ 保险金的申请

3.1 受益人 除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

3.2 保险事故通知 请您、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人在知道保险事故发生之

日起5日内通知我们，否则您、被保险人、受益人需承担由于延迟通知致使我们增加的勘查、检验等费用，因不可抗力导致的通知延迟除外。

如果您、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人故意或者因重大过失在知道保险事故发生之日起5日内未通知我们，致使保险事故的性质、原因、伤害程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

［8.19］

3.3 保险金申请 申请人

须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：

（1）理赔申请书；

（2）保险合同；

（3）被保险人法定有效身份证明［8.20］；

（4）申请人的法定有效身份证明及关系证明；

（5）我们认可的医院出具的医学诊断书及医疗病历（门诊或住院）；

（6）医疗费原始凭证及医疗收费明细清单；

（7）申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的意外事故证明和资料。

3.4 委托他人代为申请保险金

x申请人委托他人代为申请保险金，受委托人还应提供申请人亲笔签字的理赔授权委托书、受委托人的法定有效身份证明等相关证明文件。

3.5 提供补充材料 以上保险金申请的证明和资料不完整的，我们将一次性通知申请人补充提供

有关的证明和资料，但出现不可预知的新情况除外。

3.6 保险金给付 （1）我们收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出核

定；情形复杂的，应当在 30 日内作出核定，但合同另有约定的除外。我们应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。本合同对给付保险金的期限有约定的，我们应当按照约定履行给付保险金义务。

（2）我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

（3）我们依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

（4）我们自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

3.7 诉讼时效 申请人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道

保险事故发生之日起计算。

⒋ 保险费的交纳

4.1 保险费的交纳 x合同的保险费按照基本保额和约定的费率标准确定。

本合同的交费频次和交费期间由您和我们约定并在保险单上载明。

我们若调整费率，续保时将根据续保生效当时的费率重新计算保险费。

⒌ 合同解除

5.1 您解除合同的手续

您可以书面通知要求解除本合同，并向我们提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）解除合同申请书；

（3）您的法定有效身份证明。

自您书面申请解除合同之日起，本合同效力终止。我们自接到解除合同通知之日起 30 日内向您退还未满期净保险费［8.22］。

⒍ 如实告知

6.1 如实告知 订立本合同时，我们会向您明确说明本合同的条款内容，特别是免除责任条

款内容。我们会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。

如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不

		承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
		因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对
		本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。
6.2	本公司合同解除	您未履行如实告知义务，我们有权解除本合同，但受以下限制：
	权的限制	（1）该解除权自我们知道有解除事由之日起，经过 30 日不行使而消灭；
		（2）我们在本合同订立时已经知道未如实告知的情况的，我们不得解除本合

同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

⒎ 其他需要关注的事项

7.1 职业或工种的确

定与变更

被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于10日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，按其差额退还未满期净保险费；其危险程度增加时，我们自接到通知之日起，按其差额增收未满期保险费［8.21］。但被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在拒保范围内的，我们对该被保险人所承担保险责任自接到通知之日起终止，并按约定退还未满期净保险费。

被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或工种变更之后在我们拒保范围内的，我们不承担给付保险金责任。

7.2 合同效力终止 当发生下列情形之一时，本合同效力终止：

（1）主合同解除、期满或效力终止；

（2）出现主合同或本合同内的其他约定终止的情况。

7.3 与主合同不一致 主合同的条款中与本合同相关的部分均为本合同的构成部分，若主合同与本

的解决 合同的条款相抵触的，则以本合同的条款为准。

⒏ 释义

8.1 周岁 指按法定有效身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为

零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

8.2 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的

伤害。

8.3 我们认可的医院 系指我们的定点医院，在无定点医院的县市地区选择医院时，须经我们同意

且应当满足以下条件：

经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级甲等以上的公立医院，但不包括： 精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人 为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的 医疗设备，且全日 24 小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务。

8.4 住院 指被保险人因意外伤害导致身体损伤，经医师诊断必须住院治疗。所住之病

房为医院正式病房并须办理入、出院手续，但不包括入住门（急）诊观察室、家庭病床、其他非正式病房或挂床病房。

8.5 醉酒 是指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控

制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。

8.6 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大

麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具用于治疗疾病的含有毒品成分的处方药品。

8.7 管制药品 指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，

包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品。

8.8 酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生意外伤害事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精

含量达到或超过道路交通法规规定的标准。

8.9 无合法有效驾驶

证驾驶

指下列情形之一：

（1）没有驾驶证驾驶；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶；

（5）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线、学习驾车；

（6）公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

8.10 无有效行驶证 指下列情形之一：

（1）没有机动车行驶证；

（2）未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。

8.11 机动车 指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专

项作业的轮式车辆。

8.12 医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、

部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

8.13 非处方药 指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师

和执业助 理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

8.14 潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

8.15 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

8.16 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故

意使自己置身于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

8.17 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及

使用器械的对抗性比赛。

8.18 特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。

8.19 申请人 指保险金受益人或其他有权领取保险金的人。

8.20 法定有效身份证明

指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

8.21 未满期保险费 未满期保险费=本期应交保险费×（1－本期保险费已经过日数 /本期保险费

承保日数）。

本期保险费已经过日数不足 1 日的按 1 日计算。本期保险费承保日数按照如下方式确定：

年交：365 日；半年交：180 日；季交：90 日；月交：30 日。

8.22 未满期净保险费 未满期净保险费＝未满期保险费×（1－35%）。