Contract

社会福祉法人xxx 風の杜

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 重要事項説明書

事業者の概要や施設サービスの概要、または契約上の留意事項を次の通り説明いたします。

◇◆説明内容について◆◇

事業の概要について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2 ページ

施設サービスの概要について・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4 ページ

サービス利用時の留意点について・・・・・・・・・・・・・・・ 6 ページ

利用料金について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 別紙

年 月 日

住所地 xxxxx000xxx0

事業者名 社会福祉法人 xxx

代表者名 理事長 xxxx

職 名

氏 名

＜事業者＞

＜説明者＞

印

私は、契約書及び本書面により、事業者から地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスについて重要事項の説明を受けました。

＜契約者（入所者）＞	住 所
	氏 名

印

＜保証人＞	住 所
	氏 名
	契約者（利用者）との続柄 （ ）

印

１ 事業者の概要
	法 人 名	社会福祉法人 xxx
	法人所在地	xxxxxxxx000xxの1
	電話番号	0000-00-0000
	代表者氏名	理事長 xxxx
	設立年月日	平成 8年 2月 8日
	法人理念	1.地域でのxxx豊かな生活のために 2.想いに副う

２ 事業の概要
	施設の名称	特別養護老人ホーム 風の杜
	施設の所在地	xxxxxxxx0000xxx0
	電話番号	0000-00-0000
	施設長名	xxxx
	事業所番号	2292300452
	事業種別	指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	開設年月	平成26年 9月26日
	定員	29人
	通常の実施地域	―
	営業日	無休
	事業の目的	施設は、利用者一人一人の意思及び人格を尊重し、施設サービス計画に基づき、その居宅における生活への復帰を念頭において、入居前の居宅における生活と入居後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいて利用者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことを支援することをめざすものとする。 施設は、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、行政、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるものとする。
	行動規範	1.自立支援 7.秘密保持 2.自己決定の尊重と情報提供 8.地域の重要な一員 3.利用者への生活能力への対応 9.情報発信 4.利用者の意思代弁 10.誠実 5.コミュニケーションと心づかい 11.厳しさ 6.人格とプライバシーの尊重 12.専門的力量

３ 施設の概要
	（１）施設
	敷地面積		14,118.74㎡
	建物	構造	木造枠組壁工法耐火建築 地上2階建
		延べ床面積	2,964.32㎡

（２）主な設備

設備の種類	室数	備 考
居室	29x	x室個室	洗面所付き
共同生活xx食堂	3室	各ユニット1室ずつ
浴室	4室	一般浴室	3室	特殊浴室		1室
医務室	1室
便所	12箇所	各ユニット4箇所

※一部ショートステイ事業所と共用

４ 職員体制

（１）職員数 2019年4月１日現在

職 種	人員	職 種	人員
施設長	1人	機能訓練指導員	1人
生活相談員	1人	介護支援専門員	1人
介護職員	16人以上	医師（嘱託医）	1人
看護職員	1人以上	管理栄養士	1人
歯科衛生士	１人

※本体施設すどのxの職員、ショートステイの職員と兼務

※介護職員は、看護職員との合計で、利用者3人に対して1人の配置が最低基準

（２）勤務体制
職 種	勤務体制
施設長	勤務時間帯（8：30～17：30）
生活相談員	勤務時間帯（8：30～17：30）
介護職員	日中（7:00～20:00） 夜勤（16:30～9:30）
看護職員	日中のみの勤務となります。
機能訓練指導員	日中のみの勤務となります。
歯科衛生士	日中のみの勤務となります。
介護支援専門員	他の職種と兼務します
医師	本体施設と兼務します。 週1日（２時間）が診療日となります。
管理栄養士	本体施設と兼務します

５ サービスの概要

（１）介護保険給付サービス

種 類	x x
食事	・季節を感じることができる食事を提供することを心掛けます。 ・離床して、食堂で食事を摂っていただくよう心掛けます。
排泄	・排泄の自立に向け、適切な排泄介助を行います。
入浴	・週2回以上の入浴をします。 ・入浴ができない方は、適宜清拭を行います。 ・状況に応じた適切な介助を行います。
離床、着替え静養等	・個々に合わせた生活リズムで過ごしていただけるように努めます。 ・清潔で、快適な生活を送ることができるよう努めます。 ・シーツ交換は、週1回以上行います。
機能訓練	・生活リハビリを中心として、心身機能の低下を防止するよう努めます。
健康管理	・委託医師により、週1回の診療日を設けて健康管理に努めます。 ・必要な場合には協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。 ・外部の医療機関に通院する際、その付き添い等について配慮します。
相談及び援助	・生活に関する相談については生活相談員が可能な範囲で対応させていただきます。対応できない場合は、必要な機関を紹介いたします。
移動・移乗	・利用者の自立に向け、身体状況に合わせて安全かつ適切に支援します。
口腔ケア	・いつまでも口からおいしく食事が取れるように口腔機能維持にむけた支援をします。
栄養マネジメント	・食べ物の好き嫌いや、かんだり、飲み込んだりといった食事の能力に応じて一人ひとりの栄養ケア計画をつくり、それを実施していきます。

（２）介護保険給付対象外サービス（利用料は、利用者負担金説明書に記載）

社会生活上の便宜	・当施設では、必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を豊かなものとするため、適宜レクリエーションを企画します。 ・季節に合わせた行事を企画していきます。 （お花見、納涼会、敬老会、福祉展見学、忘年会等）
金銭管理サービス	利用者の希望により、金銭管理サービスをご利用いただけます。 ○管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金 ○お預かりするもの：上記預金通帳、金融機関届出印、年金証書 ○保管管理者：施設長 ○管理方法 ・入出金については責任をもって行い、入出金記録の作成及び、領収書の保管も行います。 ・年4回、残高報告書を作成し、利用者及び家族に報告します。 ・利用者はいつでも入出金記録を閲覧でき、その写しの交付を受けることができます。
日常生活上 必要となる諸経費	日常生活の購入代金等、利用者の日常生活に要する費用で、利用者に負担していただくことが適当であるものにかかる費用をいただきます。

（３）日課

6:30

7:30

9:30

12:00

14:00

15:00

18:00

19:00

起床

朝食、口腔ケア

入浴、健康チェック

昼食、口腔ケア

入浴、健康チェック

おやつ

夕食、口腔ケア

就寝

６ サービス利用時における留意事項について

（１）施設ご利用の際に留意していただく事項

面会	・受付にて面会簿に記入して下さい。面会時間は、8：30～21：00です。ただし、18：00以降は通用口をご利用下さい。
外出・外泊	・外泊、外出時は、なるべく早めに職員にお申し出下さい。
居室・設備・器具の利用	・施設内の居室や設備、器具等は本来の用法に従いご利用下さい。これに反したご利用により破損した場合、故意または過失により破損させた場合には賠償していただくこともあります。 ・利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上必要があると認められるときは、利用者の居室に入り必要な措置ができるものとしま す。
喫煙	・喫煙は決められた場所でお願いします。喫煙コーナー以外は、全館禁煙です。
迷惑行為等	・騒音等、他者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むやみに他の利用者の居室に立ち入らないで下さい。
持ち込み品	・持ち込み品については、日常生活に必要なものはお持ち下さい。施設の管理上、不都合が生じると判断されたときは、持ち込みを断りすることがあります。 ・テレビやラジオの持ち込みもできますが、他者の迷惑となる音量での使用はお控え下さい。また、著しい迷惑となる場合には、使用をお断りすることがあります。
貴重品	・現金等の貴重品は、事務所にお預け下さい。 ・職員に申し出なく利用者に現金を預けられ、紛失した場合は責任を負いかねますのでご了承下さい。
宗教活動・政治活動営利活動	・施設内で他の利用者に対する宗教活動、政治活動及び営利活動はご遠慮下さい。
サービス提供記録物の保管	契約終了後、2年間保管します。
サービス提供記録物の閲覧	土日、祝日を除く9：00～17：00で可能です。

（２）協力医療機関
医療機関の名称	富士いきいき病院
所在地	富士市xx1640番１
電話番号	0000-00-0000

（３）事故発生時の対応について

家族等に連絡するものとします。ただし、必要がないと判断した場合にはこの限りではありません。事業者の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害については賠償する責任を負います。

（４）緊急時の対応について

利用者の病状等に急変、その他緊急事態が生じたときには、速やかに主治医に連絡し、医師の指示に従うようにさせていただきます。また、速やかに家族及び関係諸機関への連絡調整を行います。旅行等で不在の場合などには複数の緊急連絡先を確保してください。

（５）身体拘束廃止について

当事業所では、身体拘束廃止活動への取り組みをさせていただいております。利用者の生命および身体を保護する為緊急やむを得ない場合や、代替方法がない場合はこの限りではなく、利用者およびご家族様の同意を得た上で対応させていただきます。また、その際には、

必要事項の記録を作成し、身体拘束廃止へ向けての検討をさせていただきます。

（６）非常災害対策について

当施設は耐震性の安全が確保されていますので、注意情報発令時及び警戒宣言発令時は入所の継続をします。ただし、施設が被災したことにより、施設運営が継続できない場合は、自宅への引き取り、若しくは他施設への移動をお願いすることがありますのでご了承下さ い。

（７）個人情報保護について

当事業所は利用者及び家族の個人情報については、利用者または第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、第三者に漏らすことはありません。情報提供は、あらかじめ文書により利用者・家族の同意を得て、一定の条件のもとで行いま

す。

（８）実習生受け入れについて

当施設では、実習生及びボランティアを受け入れております。利用者等の個人情報等守秘義務については、十分に配慮しておりますので、受け入れについてご了承下さい。不明な点については、当事業所職員にお気軽にご相談下さい。

（９）解約について

当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者やその家族に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合には書面で通知することにより直ちに契約を終了できます。

７ 利用料について

（１）利用料について

利用者負担金、その他費用については別紙利用者負担金一覧に記載

（２）支払い方法

施設の指定する金融機関で作成した預金通帳より、毎月27日前後に引き落としをします。請求は1ヶ月ごと翌月請求となりますので指定された日までに通帳へ入金していただくか、施設に持参してください。

（３）契約解約について

サービス利用料金を3ヶ月以上滞納し、支払の催告を再三したのにもかかわらず支払わないとき、または利用者が事業所に対してこの契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合には、書面で通知することによりこのサービスを終了させていただきます。

８ 保証人について

契約締結にあたり保証人をお願いします。また、保証人には次のことをお願いします。

①入院するときの同意（同意書記入） ③退所時の残留物の引き取り

②死亡したときの引き取り ④利用者が滞納した利用料の支払い

９ 第三者による評価の実施状況

実施の有無	□ 有 ■ 無
実施年月日
評価機関の名称
当該結果の開示状況	□ 有 □ 無

１０ 苦情相談窓口

☆サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。

風の杜苦情相談窓口	・担当者 xxxxx ・電話番号 0000-00-0000 ・苦情担当者が不在の場合は、事務所までお申し出下さい。 ・施設内に苦情受付箱を設置してありますのでご利用下さい。
第三者委員	xx xx （xx法律事務所 弁護士）電話番号 000-000-0000
	xx x （xx児童委員）電話番号 0000-00-0000

☆公的機関においても、苦情申し出ができます。

富士市役所 介護保険課	所在地 xxxxxx0xx000番地 電話番号 0000-00-0000
静岡県国民健康保険団体連合会	所在地 xxxxxxx0xx0x00x電話番号 000-000-0000（苦情専用）