Contract

訪 問 介 護 契 約 書

      様（以下、「利用者」といいます）と社会福祉法人くわの福祉会xxヘルパーステーション（以下「事業者」という）は、事業者が利用者に対して行う訪問介護について、次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）

事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう訪問介護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

第２条（契約期間）

１ この契約の期間は、 平成 29 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

２ 契約満了の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。

第３条（訪問介護計画）

事業者は、「社会福祉法人くわの福祉会 個人情報管理規程」（以下「個人情報管理規程」と記す）第 10 条に基づき、利用者の日常生活全般の状況を収集し、また、希望を踏まえて、「居宅介護支援計画」に沿って「訪問介護計画」を作成します。事業者はこの

「訪問介護計画」の内容を利用者およびその家族に説明し同意を得ます。

第４条（訪問介護の内容）

１ 利用者が提供を受ける訪問介護の内容は【契約書別紙】に定めたとおりです。事業者は、【契約書別紙】に定めた内容について、利用者およびその家族に説明します。

２ 事業者は、サービス従業者を利用者の居宅に派遣し、訪問介護計画に沿って【契約書別紙】に定めた内容の訪問介護を提供します。

３ 第２項のサービス従業者は、介護福祉士または訪問介護員養成研修１～２級課程を修了した者です。

４ 訪問介護計画が利用者との合意をもって変更され、事業者が提供するサービスの内容または介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了解を得て新たな内容の

【契約書別紙】を作成し、それをもって訪問介護内容とします。

第５条（サービスの提供の記録）

１ 事業者は、訪問介護の実施ごとに、サービスの内容等をこの契約書と同時に交付する書式の記録票に記入し、サービスの終了時に利用者の確認を受けることとします。利用者の確認を受けた後、その控えを利用者に交付します。

２ 事業者は、サービス提供記録を作成することとし、この契約の終了後 5 年間保管します。

３ 利用者は、自分に関する第 1 項のサービス実施記録の閲覧、複写物の交付を求めることができます。

４ 代理者等が当該利用者の１項のサービス実施記録の閲覧、複写物の交付を求める場合は、個人情報管理規程第 14 条に基づき対応するものとします。

５ 重度の障害等により利用者本人の意思が確認できないときは、個人情報管理者、ま

たは、必要に応じて個人情報管理委員会の指示のもと速やかに必要な対応を行ないます。

第６条（料金）

１ 利用者は、サービスの対価として【契約書別紙】に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月毎の合計額を支払います。

２ 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月２０日までに利用者に送付します。

３ 利用者は、当月の料金の合計額を翌月末日までに     の方法で支払います。

４ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行します。

５ 利用者は、居宅においてサービス従業者がサービスを実施のために使用する水道、ガス、電気、電話の費用を負担します。

第７条（サービスの中止）

１ 利用者は、事業者に対してサービス提供の２４時間前までに通知することにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。

２ 利用者がサービス実施の１２時間前までに通知することにより、あるいは通知することなくサービスの中止を申し出た場合、事業者は利用者に対して【契約書別紙】に定める計算方法により、料金の一部を請求することがxxxx。この料金は第６条に定める他の料金の支払いと合わせて請求します。

第８条（料金の変更）

１ 事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用単位毎の料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。

２ 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【契約書別紙】を作成し、お互いに取り交わします。

３ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解消することができます。

第９条（契約の終了）

１ 利用者は事業者に対して、１週間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解除することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を解消することができます。

２ 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して１ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。

３ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合

② 事業者が守秘義務に反した場合

③ 事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合

④ 事業者が解散した場合

４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約

を解約することができます。

① 利用者のサービス利用料金の支払いが１ヵ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払われない場合

② 利用者またはその家族が事業者やサービス従業者に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合

５ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① 利用者が介護保険施設に入所した場合

② 利用者の要介護区分が、非該当（自立）・要支援と認定された場合

③ 利用者が死亡した場合

第 10 条（秘密保持）

１ 事業者および事業者の使用する者は、個人情報管理規程第 9 条、第 11 条 3 項に基づき、正当な理由がない限り、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族または身元引受人に関する秘密を漏らしません。

２ 事業者は、使用する者が退職後、在職中に知り得た利用者、利用者家族または代理者等の秘密を漏らすことのないよう、必要な措置を講じます。

３ 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、利用者の個人情報を用いません。

４ 事業者は、利用者の家族等から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族等の個人情報を用いません。

第 11 条（賠償責任）

事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに期すべき事由により利用者の生命･身体･財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。

第 12 条（緊急時の対応）

事業者は、現に訪問介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師または歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。

第 13 条（身分証携行義務）

サービス従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者または利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

第 14 条（連携）

１ 事業者は、訪問介護の提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との連携に努めます。

２ 事業者は、この契約書の写しを介護支援専門員に速やかに送付します。

３ 事業者は、この契約の内容が変更された場合またはこの契約が終了した場合は、その内容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員に送付します。なお、第 9 条 2

項または 4 項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員に連絡します。

第 15 条（相談・苦情対応）

事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、訪問介護に関する利用者の要望、苦情等に対して、迅速に対応します。

第 16 条（本契約に定めのない事項）

１ 利用者および事業者は、審議誠実をもってこの契約を履行するものとします。

２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

第 17 条（裁判管轄）

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、利用者、事業者が署名捺印の上、1 通ずつ保有するものとします。

平成 年 月 日

【事業者】

（名 称） 社 会 x x 法 人 く わ の x x 会

x x ヘ ル パ ー ス テ ー シ ョ ン訪問介護指定番号 ０７７０３０１０９１

（住 所） 福 島 県 x x 市 上 x x ２ １ － ５

（代 表 者 名） 所 長 xx xx x

【利用者】

（住	所）
（氏	名）	印

（代理者住所）     

（代理者名）       印

（2010.4.1）