Contract

中意人寿[2015]医疗保险 027 号

阅 读 提 示

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本阅读提示是为了帮助您更好理解条款，对本合同内容的解释以条款正文为准。

→ 您拥有的重要权益

◆ 被保险人可以享有本合同提供的保障利益 2.3

◆ 您有权解除合同 5

→ 您应当特别注意的事项

◆ 在某些情况下，我们不承担保险责任 2.4

◆ 受益人的保险金申请权应在一定期间内行使 3.5

◆ 解除合同会给您造成一定的损失，请您慎重决策 5

◆ 在某些情况下，本合同效力终止 6

◆ 您有如实告知的义务 7

◆ 我们对一些重要术语进行了解释，请您注意 9

→ 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

→ 条款目录

1 您与我们订立的合同	3.2 医疗费用收据	7.1 明确说明与如实告知
1.1 合同构成	3.3 司法鉴定	7.2 本公司合同解除权的限制
1.2 保险合同成立与生效	3.4 保险金的给付	8 其他需要关注的事项
1.3 投保年龄	3.5 诉讼时效	8.1 年龄错误
2 我们提供的保障	4 保险费的支付	8.2 合同内容变更
2.1 基本保险金额	4.1 保险费的支付	8.3 联系方式变更
2.2 保险期间	5 合同解除	8.4 争议处理
2.3 保险责任	5.1 解除合同的手续及风险	9 释义
2.4 责任免除	6 合同效力的终止
3 保险金的申请	6.1 合同效力的终止
3.1 保险金的申请	7 如实告知

中意乐优保意外住院津贴医疗保险条款

报中国保险监督管理委员会备案文号：中意人寿[2015]第 174 号

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指中意人寿保险有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“中意乐优保意外住院津贴医疗保险”保险合同。本产品可通过电话营销渠道、网络营销渠道及本公司的其他销售渠道销售。

1 您与我们订立的合同

1.1 合同构成

本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

1.2 保险合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。

本合同自我们同意承保、收取保险费并签发保险单后开始生效，合同生效日期在保险单上载明。我们自保险单上约定的生效日的次日零时起开始承担本合同约定的保险责任。

1.3 投保年龄

指您投保本合同时被保险人的年龄，年龄以周岁（9.1）计算。本合同接受的投保年龄为出生满30天到65周岁。

2 我们提供的保障

2.1 基本保险金额

本合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。

2.2 保险期间

保险期间由您与我们约定并于保险单或合同批注上载明。

2.3 保险责任

在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：

2.3.1 意外住院津贴保险金

若保险人因遭受意外伤害（9.2）事故入住医院（9.3）进行治疗，我们将按照本合同的基本保险金额乘以实际住院天数（9.4）给付意外住院津贴保险金。我们只给付整数天的意外住院津贴保险金。

意外住院津贴保险金给付天数最多可达180天。

2.3.2 意外重症监护病房津贴保险金

若被保险人因遭受意外伤害事故入住医院的重症监护病房进行治疗，我们将按照本合同基本保险金额的2倍乘以实际入住重症监护病房的天数给付意外重症监护病房津贴保险金。我们只给付整数天的意外重症监护病房津贴保险金。

我们在给付意外重症监护病房津贴保险金的同时，不再给付意外住院津贴保险金。意外重症监护病房津贴保险金给付天数最多可达30天。

2.4 责任免除

在本合同有效期内，因下列情形之一导致被保险人住院或入住重症监护病房的，我们不承担保

险责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3）被保险人酒后驾驶（9.5）、无合法有效驾驶证驾驶（9.6），或驾驶无有效行驶证（9.7）的机动车（9.8）；

（4）被保险人未经医师（9.9）处方注射、吸食、服用毒品（9.10）或处方药品；

（5）先天性疾病、遗传性疾病及精神疾病（9.11）；

（6）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（9.12）；

（7）牙齿修复、牙齿整形、视力矫正、保健理疗、变性、美容及药物过敏；

（8）细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限；

（9）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、游离型椎间盘等类型），妊娠、异位妊娠、流产、分娩；

（10）被保险人以职业运动员身份参加的运动；或参与可获得报酬的运动；或者参加以下项目的竞赛、表演或专业训练：赛马、马术、马球、机动车、自行车、赛艇、滑板、冲浪、滑水、跳水、潜水、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳击、武术、摔跤；或参加攀岩、攀登海拔 3500 米以上独立山峰、滑翔翼、气球驾驶、跳伞、空中飞行（不包括以乘客身份乘坐作为公共交通工具的民航班机）、蹦极跳；或参加洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等探险和考察；

（11）核爆炸、核辐射、核污染、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，被保险人从事或参与军事行动。

发生上述第（1）项情形导致被保险人入住医院或入住重症监护病房的，本合同效力终止。我们向被保险人退还效力终止时本合同的未满期净保险费（9.13）。

发生上述其他情形导致被保险人入住医院或入住重症监护病房的，本合同效力终止，我们向您退还效力终止时本合同的未满期净保险费。

3 保险金的申请

3.1 保险金的申请

3.1.1 意外住院津贴保险金的申请

申请人须填写保险金给付申请书，并凭下列证明文件、资料原件向保险人申请给付保险金：

（1）保险合同；

（2）申请人的有效身份证件（9.14）；

（3）完整的门、急诊病历，住院病历、出院小结；

（4）门、急诊、住院医疗费用收据，清单及结算单；

（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

3.1.2 意外重症监护病房津贴保险金的申请

申请人须填写保险金给付申请书，并凭下列证明文件、资料原件向保险人申请给付保险金：

（1）保险合同；

（2）申请人的有效身份证件；

（3）完整的门、急诊病历，住院病历、出院小结；

（4）门、急诊、住院医疗费用收据，清单及结算单；

（5）重症监护病房记录及收费证明；

（6）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，我们将一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.2 医疗费用收据

被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后，应向我们递交就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制的医疗费用原始收据。

3.3 司法鉴定

保险事故发生后，我们有权要求进行尸检或要求司法鉴定机构或医疗机构对保险事故及被保险人身体机能状况进行鉴定，费用由我们承担。

3.4 保险金的给付

我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在

30日内作出核定。

对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第30日仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照中国人民银行公布的同期金融机构人民币一年期定期存款利率单利计算。若我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，则上述的30日不包括补充提供有关证明和资料的期间。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

3.5 诉讼时效

受益人及其他有权领取保险金的人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4 保险费的支付

4.1 保险费的支付

本合同保险费的支付方式为一次性付清。

5 合同解除

5.1 解除合同的手续及风险

如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

（1）保险合同；

（2）您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起，本合同效力终止。当您申请解除本合同时，若本合同尚未发生保险金赔付，我们在收到上述证明和资料之日起 30 日内向您退还未满期净保险费，同时扣除未满期净保险费的 10%作为退保手续费。若本合同已发生保险金赔付，我们不退还未满期净保险费。

您解除合同会遭受一定损失。

6 合同效力的终止

6.1 合同效力的终止

发生下列情况之一者，本合同效力即时终止：

（1）被保险人身故；

（2）保险期间届满；

（3）我们收到解除合同申请书；

（4）本合同因其他条款所列情况而终止。

7 如实告知

7.1 明确说明与如实告知

订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

7.2 本公司合同解除权的限制

前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

8 其他需要关注的事项

8.1 年龄错误

您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

（1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本合同的现金价值。我们行使合同解除权适用“本公司合同解除权的限制”的规定；

（2）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补付保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付；

（3）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

8.2 合同内容变更

在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

8.3 联系方式变更

为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。否则我们按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给您。

8.4 争议处理

本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：

（1）因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交保险单签发地的市仲裁委员会仲裁；

（2）因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向被告住所地人民法院起诉。

9 释义

9.1 周岁

指按有效身份证件文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过1年增加

1岁，不足1年的不计。

9.2 意外伤害

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

9.3 医院

指具备由政府卫生行政管理部门颁发的、合法有效的医疗机构执业许可证并符合下列条件之一的公立或基本医疗保险定点医疗机构：

（1）二级或二级以上的医院、二级或二级以上的妇幼保健院、住院床位在100张及以上的医院，但不包括精神病医院、皮肤病医院、整形外科医院、美容医院、康复医院和疗养院；

（2）我们认可的、为受伤者和患病者提供全日24小时诊断和治疗服务的医疗机构。

9.4 住院天数

被保险人在医院住院部病房或重症监护病房内实际的住院治疗整天数，满24小时为一整天。

9.5 酒后驾驶

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

9.6 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：

（1）没有取得驾驶资格或被吊销驾驶证；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

（4）其他公安交通管理部门规定的属于无有效驾驶证的情况。

9.7 无有效行驶证指下列情形之一：

（1）未取得行驶证；

（2）机动车被依法注销登记的；

（3）未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。

9.8 机动车

指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

9.9 医师

指在医院内行医并拥有处方权的医师，亦指在被保险人接受诊断、医疗、处方或手术的地区内合法注册且有行医资格的医师。不包括投保人、被保险人本人及其近亲属。

9.10 毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医师开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

9.11 精神疾病

在国际疾病分类（ICD-10）中归属于精神和行为障碍（编码F00至F99）的疾病，或根据《中国精神疾病分类方案和诊断标准》（CCDM-3）诊断的精神疾病。

9.12 感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

9.13 未满期净保险费其计算公式为：

× −

未满期净保险费= 最后一期已付保险费×（1 − 30%） ⎛ 该保险费所保障的已经过天数⎞ ，经

过天数不足一天的按一天计算。

⎜1 ⎟

⎝ 该保险费所保障的天数 ⎠

9.14 有效身份证件

指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证等。