Contract
※（以下は、作成例です。それぞれのホームの実態にあった内容を記載してください。）
有料老人ホーム○○（施設名）管理規程
１.目 的
この規程は、有料老人ホーム入居契約書（以下、「入居契約書」といいます。）第５条の規定に基づき、「○○○○ホーム」（以下、「ホーム」といいます。）の管理、運営、並びに利用に関する事項を定めたもので、入居者、同居者及び来訪者（以下「入居者等」といいます。）が快適で心身ともに充実、安定した生活を営むことに資するとともに、ホームの良好な生活環境を確保することを目的とします。
２．遵守義務
（１）ホームは、前項の入居契約書及び本規程に従ってホームの管理運営を行い、良好な環境の保持に努めるとともに、入居者に対する各種サービスを提供するものとします。
（２）入居者等は、この規程及びホームが別に定める別表の記載事項を遵守し、良好な環境の保持に努めるものとします。
３．入居者 ↓※以下から選択してください。
入居者とは、概ね６０歳以上で（自立・要支援・要介護）の方をいいます。２人入居の場合は、夫婦を原則とします。
４．同居者及び来訪者 ※（同居者が今後想定できない場合は、同居者の部分を削除してください。）
同居者及び来訪者とは次の方をいいます。
（１）同居者
（ア）同居者とは、入居者の付き添い、xx、看護等の目的で居室内に長期にわたり 同居する人をいいます。
（イ）同居者としては、ご家族やご親戚の方、又は介護人、看護師等の方を対象とします。
（ウ）同居者は１名とし、期間は○か月以内とします。２人入居の場合、同居は認め られません。
（エ）同居者を希望される場合は、ホームの許可が必要です。
（オ）同居者は、入居者の生活支援の必要がなくなったとき、又は同居人が病気等 で生活支援を行う能力を失ったときは退去していただきます。
（カ）同居者は、原則としてホームでの食事サービスを受けることができますが、介護サービス等の各種サービスを受けることはできません。
（キ）同居者については、別に定める管理費を入居者に負担していただきます。
（２）来訪者
（ア）来訪者とは、入居者及び同居者以外の方であって入居者の生活支援以外の目的 で来訪される方をいいます。
（イ）宿泊にはホームへの届出が必要です。なお、宿泊は有料です。
５．管理運営組織
ホームの定員は△人、居室数は○○室（個室○○室、△人部屋○○室）です。
ホームの管理運営のために、下記の部門を設置し、施設長の総括のもとに、ホーム職員が次の各部門を担当します。職員の配置は、基本的に、重要事項説明書「５．職員体制」のとおりですが、入居状況等により変動することがあります。毎月の職員体制及び変動の状況は館内に掲示されますので、ご覧ください。
（１）介護部門
（２）健康管理部門
（３）食事部門
（４）生活相談・助言部門
（５）生活サービス部門
（６）レクリエーション部門
（７）事務・管理部門
６．管理運営業務
ホームは、入居契約書第４条及び第６条の規定に基づき、次の業務を行います。
（１）敷地及び施設の維持、補修、管理、清掃、消毒及び塵芥処理等に関する業務
（２）入居者が使用する居室、一時介護室及び備え付け設備（以下「居室等」という。）についての定期的点検、補修並びに取替え等に関する業務
（３）入居者に対する各種サービスの提供業務
（４）帳簿の作成及び記録の保存業務
（５）サービスの提供等に係る損害賠償に関する業務
（６）防災・防犯に関する業務
（７）広報・連絡及び渉外に関する業務
（８）職員の管理と研修
（９）入居者への業務の報告
（10）地域との協力
７．居室の設備及びその利用
入居者等は、居室等を別表Ⅰ「居室等の使用細則」に基づいてこれを利用することができます。
８．居室の維持・補修
ホームは、居室等を定期的に検査し、保全上必要と認めたときは、ホームが設置したものについては、自ら補修します。入居者等はホームが行う維持、補修に協力するものとします。ただし、入居者等が故意又は過失或いは不当な使用により、居室等を損傷又は汚損したときは、これらの補修に要する費用は入居者の負担とします。
９．共用施設及び共用設備の利用
入居者は、共用施設及び共用設備（以下「共用施設等」という。）を別表Ⅱ「共用施設等の利用細則」に基づいてこれを利用することができます。入居者は、別表Ⅱに定める利用時間を超えて共用施設を利用するときは、施設長の承認を得るものとします。
１０．運営懇談会
入居者の方々の意見、要望を管理・運営に反映させ、業務を円滑に行うため、入居契約書第８条の規定に基づき、ホームと入居者から成る「○○○運営懇談会」を設置します。運営懇談会は、別表Ⅲ「○○○運営懇談会細則」により運営されます。
１１．利用できる各種サービス
ホームは、入居者に対して、次に掲げる各種サービスを一体的に提供します。その具体的内容、別料金になるかどうか及び要予約かどうかについては別表Ⅳ－１①から別表Ⅳ－４のとおりです。入居者に提供したサービスの内容は帳簿に記録して、２年間保存します。ホームは、運営懇談会等において、入居者の意見を積極的にくみ上げるとともに、第三者による評価を受け、サービスの質の向上に努めます。
（１）介護サービス
（ア）入居者は、介護保険を使った外部の介護サービスを利用することができます。
入居者は、希望する介護サービス事業所と契約することにより、ホームに併設する介護サービス事業所以外のサービスを利用することができます。
※【介護付(特定施設入居者生活介護)の場合】
（ア）入居者は、特定施設入居者生活介護を利用することができます。
その他にホームにおいては、当該介護サービスを補完する介護保険によらない介護サービスを重要事項説明書の別添２「有料老人ホームが提供するサービスの一覧表」により提供します。
（イ）介護サービスが提供される場所は、原則として居室です。（相部屋の場合は、状況により「一時介護室」となることがあります。）共用施設において介護サービスが提供される場合は、ホームにおいて利用者間の調整を行うことがあります。
（ウ）ホームが行う介護サービス等に係る介護職員、看護職員等の配置状況は、重要事項説明書の「５．職員体制」のとおりですが、入居者数、要介護者数の変動等により変わることがあります。
（エ）介護場所の変更等については、入居契約書第１２条の規定に従って行います。
（オ）ホームは、入居契約書第７条第五号により、介護サービスの提供に当たっては、入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合は、その態様及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、２年間保存します。
ご家族等の要求がある場合及び監督機関等の指示等がある場合には、これを開示します。
（２）健康管理サービス
（ア）定期健康診断のほか健康相談等を別表Ⅳ－１①「健康管理サービス」に従って行います。
（イ）協力医療機関及び協力歯科医療機関を定め、協力医療機関及び協力歯科医療機関にお いて、適切な治療が行われるよう必要な協力を別表Ⅳ－１②「健康管理サービス（治療への協力）」に従って行います。
（ウ）協力医療機関及び協力歯科医療機関との医療協力に関する協定は、別表Ⅳ－１③「医療協力に関する協定書（原本の写し）」のとおりです。
（３）食事サービス
（ア）原則として、毎日１日３食を提供する体制を整え、栄養士その他必要な職員を配置します。
（イ）医師の指導による治療食等特別食を提供します。
（ウ）食事サービスの提供は別表Ⅳ－２「食事サービス」に従って行います。
（４）生活相談・助言サービス
入居者の生活全般に関する諸問題について相談や助言を別表Ⅳ－３「生活相談・助言サービス」に従って行います。
（５）生活サービス
家事全般に関するサービスや生活利便に関するサービスを別表Ⅳ－４「生活サービス」に
従って行います。
（６）レクレーション等
文化・余暇利用活動や運動・娯楽等のレクレーションに関する生活支援を行います。毎月レクレーション活動予定表を作り、施設内に掲示又は配布しますので参加・出席等について事前に事務室又は担当者にご連絡ください。
（７）その他の支援サービス
ホームは、この他にも一般的に対応できるいろいろな支援サービスを提供します。
１２．費用及び使用料
（１）入居までに支払う費用については、入居契約書第２３条の規定に基づき、入居時までにお支払いいただきます。その詳細については、入居契約書表題部及び重要事項説明書をご覧ください。
（２）月払いの管理費、食費等の日常生活上の費用及び共用施設利用料については、別表Ⅴ「月払い費用及び使用料一覧表」によります。
（３）管理費についての取り扱い
管理費は次のものに充当します。
共用施設等の維持・管理費、事務管理部門の人件費及び事務費、介護保険によらないサービス提供のための人件費、（居室の光熱水費、ベッド使用料等が含まれる場合は列記すること）
管理費は、入居契約後入居可能日以降に入居していない場合及び○○日以上の長期不在等の場合においては規定の金額を減額します。
（４）食費についての取り扱い
入居契約書第１４条の規定に基づき、提供する食事サービスに係る食費は次のものに充当します。
食材費、栄養士その他食事部門の人件費、設備・備品代（調理具・食器等）。
朝、昼、夜それぞれの単価は別表Ⅴの金額のとおりです。○○日前に欠食の届けをした場合は、喫食実績に基づき精算するものとします。
日常以外の特別食（医師の指示による治療食を含む）等は、その都度、その内容により相談させていただきます。
（５）入居者等が居室で使用する水道、電気の使用料は別表Ⅴの「光熱水費」の金額のとおりです。また、電話料及びこれに類する公共料金については、これを供給する事業体の料金規定及び支払方法によります。また、これらの料金の変更は、それぞれの公共料金の変更に従うものとします。
（６）入居者の希望により提供した個人的サービス等の費用については、別表Ⅴに従ってお支払いいただきます。
（７）家賃相当額については、別表Ⅴの「家賃相当額」の欄をご覧ください。
（８）介護用品費は、別途実費にてご負担いただきます。
（９）利用料その他入居者が負担する費用を受領した場合は、帳簿に記録して２年間保存します。
（10）費用の改定
入居契約書第２７条の規定に基づき、ホームが所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費を勘案のうえ、運営懇談会の意見を聴いて改定します。
（11）支払方法
入居契約書第２４条から第２６条までに規定する費用及び使用料の支払いについては、入居者宛に前月分（または、当月分）の費用項目の明細を付し、毎月○○日までに請求します。
ホームは、これに基づき、原則として、毎月○○日までにその金額を銀行口座から自動引き落としします。
入居者は、ホームに届け出た該当の口座から自動引き落としの方法により、ホームの口座にお支払いいただきます。（（注）口座引き落としに一本化する場合は、振り込み、現金持参など他の支払い手段については、要相談として、事情により個別に対応するようにしてください。）
１３．禁止及び制限される行為等
入居契約書第２０条の規定により、禁止事項（同条１項）とホームの承諾事項（同条２項）を定めています。該当項目につきまして、ホームはこの定めに従い、対応することとします。
１４．修繕
入居契約書第２１条第３項で定める軽微な修繕については、別表Ⅵ「修繕項目と費用負担」 によります。また、入居者の希望により、同契約書第２０条第２項第四号に規定する居室の造作・模様替え等を行う場合も、両者協議のうえ行うものとします。ホームが定める書面により承諾願いをご提出ください。
１５．苦情処理
入居契約書第９条に規定に基づく入居者からの苦情又はご意見は、別表Ⅶ「苦情処理細 則」により解決を図ります。
１６．非常災害等が発生した場合の緊急体制と訓練
ホームが策定した「防災計画」等に従い、入居者の避難等適切な処置を行います。非常時に備え、年○回定期的に避難訓練を行いますのでご協力をお願いします。
１７．管理規程の改定
入居契約書第５条第３項の規定に基づき、この規程の改定については、運営懇談会の意見 を聴くものとします。
１８．ホームへの届出
ホームに届け出る必要事項は、入居契約書及びこの規程に定められていますが、それぞれの届出はホームが定める書式により届け出るものとします
１９．施行日
この規程は、令和 年 月 日から実施いたします。
-
別表Ⅰ
居室等の使用細則
ホームの建物及び付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため、施設の使用にあたっては管理規程によるほか次の事項をお守りいただきます。
１ 火災予防
（１）施設内は冷暖房の設備が完備していますが、一般居室内の追加の暖房器具を必要とされる場合は、電気式の安全な暖房器具をお使いになるようお願いします。
（２）タバコの火の不始末による火災は、出火総件数のうちで大きなウェイトを占めるといわれています。寝タバコや歩行中のくわえタバコをなさらないようお願いします。（施設に応じて「喫煙は、指定の喫煙場所でお願いします。」「当ホームは全館禁煙です。」等を記載する。）
２ 災害時の心構え
建物は○○○○造り構造です。従って、ほとんどの災害でも心配ありませんが、万一の災害発生時の心構えとして、次の事項についてご協力ください。
（１）地震について
○○○○造りでも相当な揺れをお感じになると思いますがあわてて廊下、階段等に飛び出すことはかえって危険です。大きな地震のときはおちついて行動し、まず火元を消してからクッション等で身体を保護するようにしてください。
（２）火事について
同じフロアー又は上下階で火災が発生したときは、窓や出入り口の戸をよく閉めて、火や煙が室内に入らないようにしてください。
また、万一自分の居室で出火した場合は、廊下の非常ベルを押すとともにナースコール等で速やかにフロントに通報し、あわてずに小火のうちに消し止める努力をしてください。なお、居室にはスプリンクラーが設置されており、火災発生の場合に自動的に作動します。危険を感じたら、部屋を出て戸を閉めて延焼防止に心がけてください。
火災発生時には、（スピーカーによる一斉放送を行う等）スタッフによる避難誘導をいたしますので落ちついて行動してください。
消防署の指導により、廊下階段等に物を置かないようお願いします。また、年２回避難訓練を行いますので必ずご参加ください。
（３）台風について
窓の外に置いてある物があれば、風にあおられてガラスを破ることがあります。台風接近の際は、それらの物を室内に入れる等の措置をお願いします。
（４）非常用階段等について
火災等の非常時には、エレベーターは停止して、使用できません。避難用として屋外階段が建物の○側と△側の２箇所に設置され、各階の廊下から出ることができます。屋外階段へのドアは、非常時以外はご使用にならないようお願いします。また、屋外階段には私物等避難の妨げになる物を置くことのないようお願いします。
３ 防犯
（１）外部からの来訪者がある場合は、事務室を通してください。
（２）来訪者については、まず相手を確認し、知らない人は、居室に入れないようにしてください。
（３）防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。挙動不審者を見かけたときは直ぐ事務室に連絡する等お互いに連絡を取り合い防犯にご協力をお願いします。
４ 鍵の管理
（１）各居室の鍵は、各入居者が保管し、居室を出る際は必ず鍵をおかけください。
（２）外出する際は、鍵を事務室にお預けください。
（３）鍵を紛失した場合、あるいは錠を破損した場合は必ず事務室にご連絡ください。
５ 駐車場
敷地内に駐車場を確保してあります。来訪者等がご使用の場合には事務室に申し出てください。
６ ごみ処理
（１）ごみは、職員が指示する方法でポリ袋に入れてください。定期的に収集いたします。
（２）居室及び共用部分の清掃は、職員が行います。清潔保持については、ご協力をお願いします。
７ 水漏れ
居室内の洗面台、トイレ等の排水口の目詰まりから、水漏れを起こす場合があります。洗面台、トイレ等の排水口は、常に目詰まりのないよう気をつけるとともに水の流し放しのないようご注意ください。
８ 防音
ドアの開閉音やテレビ、オーディオ等の音量は他の入居者に迷惑をかけるおそれがあります。
お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。
９ 掲示
各種行事の予定あるいはホームからの連絡事項等は主に掲示板に掲示しますので、お見逃しのないようお願いします。
10 居室の修理・造作模様替え
居室の修理・造作の模様替えを行いたい場合は、あらかじめホームが定める書面によりご相談ください。
入居契約書の規定に従って費用負担を協議させていただきます。
11 備え付け設備の修理・取替え
あらかじめ居室に備え付けられた設備は次のものです。
（居室内の設備機器を列挙する。記入例：エアコン、照明器具、洗面台、ベッド、カーテン等）
これらが破損、汚損した場合は、もともとこれらに欠陥があった場合及び通常の使用並びに自然消耗によるものについては、施設の負担で修理もしくは取り替えます。
なお、入居者の故意又は過失による破損、汚損は、入居者の負担になる場合があります。
12 緊急時の対応等
緊急時には、ナースコールを押して通報してください。通報があり次第、職員が駆けつけ対応します。
13 その他
トイレはトイレットペーパー以外の紙を使用すると便器が詰まるおそれがありますのでご注意ください。
14 施行日
この細則は、令和 年 月 日から実施します。
別表Ⅱ |
共用施設等の利用細則
項 目 |
利用時間 |
利 用 方 法 |
事 務 室
|
8:30～17:30 |
職員常駐。（時間外、休日でも、職員呼び出しで対応。） 外出・外泊届、食事キャンセル、来客の受付。 郵便物、小包等の受領。 利用料及びその他費用の問い合わせ。
|
正 x x 関 |
9:00～20:00 |
２０時以降及び朝９時以前の施設への出入りは職員に申し出てください。来訪者は玄関横のインターホンで職員に申し出てください。 |
食 堂 |
朝食 7:30 ～ 8:30
昼食 12:00 ～ 13:00
夕食 17:30 ～ 18:30 |
食事を召し上がらない場合は、前日までに届け出てください。 具合が悪く、居室での食事又は特別な食事を希望する場合は、予め申し出てください。 介助の必要な方は、介護事業所のヘルパーを利用し,食事介助を受けることがxxxx。 食事時間外に、入居者同士の交流、来訪者との歓談の場として利用xxxx。 |
メールボックス （事務室） |
8:30～17:30 |
郵便物等の配達物は、事務室で受け取り、職員が入居者へ直接手渡しします。
|
応 接 室 |
○時～○時 |
来訪者との歓談の場、仕事の打合せ又は各種の相談の場として利用できます。
|
浴 室 |
（曜日） ○時～○x |
xxの必要な方は、介護事業所のヘルパーを利用し,入浴介助を受けることがxxxx。
|
ランドリー |
○時～○時 |
洗濯機を○台用意しています。 入居者や家族の方が利用できます。 洗濯困難な方は、日常着の洗濯については、職員が支援します。 |
理・美容室 |
毎月第○○曜日 13:00 ～ 15:00 |
市内の業者が来て実施します。実費で利用xxxx。 ホームへの事前の申し込み、又は当日直接申し込んで利用します。
|
緊急通報設備 |
常時 |
廊下、エレベーターホール、食堂等の共用部分には緊急ボタンを設置していますので緊急時に押してください。
|
電 話 |
○時～○時 |
事務室にて職員に申し出てください。 |
防 災 設 備 |
常時 |
廊下、エレベーターホール、食堂等には天井面に感知器及びスプリンクラーが設置してあります。また、火災等による停電時には非常用照明及び誘導灯が点灯します。 |
避 難 設 備 |
常時 |
避難通路、避難階段、避難場所、避難誘導体制、災害緊急時の通報体制を○○（場所を記載のこと）に明示しています。 緊急時の館内非常放送設備有り
|
項 目 |
利用時間 |
利 用 方 法 |
ご み 収 集 |
毎日○時～○時 |
職員が居室まで収集に伺います。
|
健康管理室
|
平日 8:30 ～ 17:30
|
看護職員が日常の健康相談にあずかります。 ナースコールに介護スタッフが速やかに対応します。 定期的に医師による健康相談を行います。
|
一時介護室 |
常時 |
相部屋の入居者が病気やケガ等で日常生活の援助や介護が必要になったときに利用できます。
|
ト イ レ |
常時 |
トイレ備え付けのトイレットペーパー以外の紙を使用されますと、便器が詰まるおそれがありますのでご注意ください。 |
駐 車 場 |
常時 |
来訪者が長時間利用する場合は、事務室に申し出てください。
|
別表Ⅲ |
○○○○運営懇談会細則
１ 目的
入居契約第８条及び管理規程第１０項に基づき、ホームの健全な運営と入居者の快適で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について、意見を交換する場として「○○○○運営懇談会」（以下、「懇談会」といいます。）を設置します。
２ 懇談会の構成
（１）懇談会は、ホームを代表する役職員（管理者等）及び入居者により構成されます。
（２）入居者のうちの要介護者については、その身元引受人等（xx後見制度に基づく後見人等を含みます。）も構成メンバーとします。
（３）ホームを代表する役員（管理者等）は、必要に応じて出席してホーム全体に関する事項について説明します。
（４）入居者とホームの双方の合意が成立した場合には、第三者的立場にある学識経験者、xx委員などを構成メンバーとします。
３ 懇談会の開催
（１）懇談会は、原則として、定例懇談会を年１回開催します。また、定例懇談会のほか、ホームと入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時懇談会を随時開催するものとします。
（２）懇談会は、施設長の名において行います。
（３）懇談会の進行は、ホーム側にて行います。
４ 議題
（１）施設における入居者の状況、一時金返還債務の保全状況、入・退去の状況、要支援者・要介護者の状況、サービス提供の状況
（２）各年度における家賃相当額・管理費・食費等の収支状況、ホーム全体の各会計年度の決算内容
（３）家賃相当額、管理費、食費その他のサービス費用及び使用料の改定
（４）管理規程、細則等の諸規則の改定
（５）入居者の意向の確認や意見交換
（６）各年度の職員数、職員配置体制・勤務形態・資格保有の状況、職員勤務時間の説明等
（７）その他特に必要と認められた事項
５ 通知方法等
（１）懇談会開催通知は、書面配布、館内掲示、館内放送等により行います。
（２）開催通知には、開催日、議事内容、報告事項及びその他意見交換事項を含みます。
（３）要支援者・要介護者の身元引受人等には、原則として書面により連絡します。
６ 議事録の作成と開示の方法
懇談会の議事については、開催の都度、双方の発言の記録を作成し、全入居者及び身元引受人等に配布します。議事録は２年間保存します。
７ 施行日
この細則は、令和 年 月 日から実施します。
別表Ⅳ
サービス一覧表
当ホームのサービスは、以下の内容に沿って提供します。
別表Ⅳ－１① 健康管理サービス
別表Ⅳ－１② 健康管理サービス（治療への協力）
別表Ⅳ－１③ 医療協力に関する協定書
別表Ⅳ－２ 食事サービス
別表Ⅳ－３ 生活相談・助言サービス
別表Ⅳ－４ 生活サービス
別表Ⅳ－１① |
|
健康管理サービス
項 目 |
x x |
料 金 |
予 約 |
定期健康診断 |
・健康診断：定期的に○○病院の医師による受診の機会を設けます。
|
実費 |
要 ・ 不要 |
健康管理 |
・個別健康管理 ・医師・看護師による健康情報の継続的管理 |
無料 |
要 ・ 不要 |
健康相談 |
・あらかじめ定める日程による○○科の医師訪問による健康相談 |
無料 |
要 ・ 不要 |
慢性疾患管理 |
・入居者の慢性疾患については、その状況に応じて個別に対応します。 |
無料・実費 |
要 ・ 不要 |
別表Ⅳ－１② |
|
健康管理サービス（治療への協力）（作成例）
項 目 |
x x |
料 金 |
予 約 |
日常医療支援 |
病気又は怪我により診断、治療が必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療等については自己負担が生じる場合がありますのでご留意ください。
①通院 通院可能な場合は、入居者のかかり付けの医師・病院、施設の協力医療機関・歯科医療機関又は専門医への通院介助
②入院 入院治療が必要となった場合、入居者のかかりつけの医師・病院、施設の協力医療機関への照会等 希望により入退院時に同行介助します。
③その他サービス 通院、入院、退院に際し、職員による事務手続きの代行
④入院中の郵便物・洗濯物のお届け、居室の換気等の支援、療養中の服薬支援等
|
①②③が有料の場合は、それぞれ具体的な料金を記載 ↓※記載例 1,000円／時間
無料
|
要
不要 |
救急時対応
|
急に身体の具合が悪くなった場合は、職員が通報を受け的確かつ迅速に対応し、応急処置等を行います。 また、状況により医師と連絡をとり協力医療機関・歯科医療機関等での救急治療、あるいは、救急入院が受けられるよう計らいます。
なお、医療機関への同行等については、上記日常医療支援に準じ有料になります。
|
無料
|
不要 |
●医療費について
傷病により、治療及び入院が必要な場合は、医療保険診療が適用されます。その場合の一部自己負担及び医療保険適用外のものについては入居者の負担となります。
病院・歯科医療機関等への表記支援については、原則として、表記料金を頂きます。
別表Ⅳ－１③
医療協力に関する協定書
（※これは、作成例です。：協定締結後に「原本の写し(コピー)」を管理規程に添付してください）
令和 年 月 日
甲
乙
○○○病院、（又は、○○○歯科医療機関）以下「甲」という。）は、（事業者名○○○）（以下「乙」という。）と、乙が設置・運営する有料老人ホーム「 」の入居者の健康相談、健康診断、受診、治療その他医療全般に関し、次の通り協定する。
１ 甲は、ホームの入居者が高齢であり何らかの慢性疾患を持っているケースが多いこと、あるいは、老化から罹病しやすい状態や環境にあることに鑑み、甲の有する○科及び△科において、入居者の受診、治療に協力する。
２ 入居者が、甲の診断の結果、入院加療が必要とされる場合には、乙は、本人の同意を得て、原則として甲への入院を支援する。
３ 甲は、入居者に対し、定期的に○○科医師による健康診断を行う。
４ 甲は、乙のホームに、毎月○日の健康相談日に○○科医師を派遣し、乙の行う健康相談に協力する。
５ 本協定に定めのない事項、事態については、甲、乙双方は協議の上、誠意を持って対処するものとする。
６ 乙は、甲に対し、甲の 費として毎年 円を支払うものとする。
７ 本協定の有効期限は、令和 年 月 日から令和 年 月 日までの１年とし、その後は期間満了の１か月前迄に双方から特段の異議申し出のない限り自動更新されるものとする。
以 上
別表Ⅳ－２ |
|
食事サービス
項 目 |
x x |
料 金 |
予 約 |
食事 （通常の食事） |
朝食: 7:30 ～ 8:30
昼食: 11:30 ～ 13:30
夕食: 16:30 ～ 17:30 ※おやつ は、適宜 提供します。 （おやつ代は、食事代に含まれます。） ※来訪者には入居者と同じメニューで食事の提供をします。
|
円 円 円
|
要・不要
|
治療食 |
慢性病等のため又は一時的に治療食の必要な方には医師の指示を受けて治療食を提供します。 |
円 |
要 |
特別食 |
・季節の行事に併せて行事食を提供します。 ・行事食代は、通常の食事代に含まれます。
※なお、個人の嗜好に応じた特別の食事には、対応していません。 |
― |
不要 |
居室での食事 の配膳・下膳 |
病気等の理由により食堂で食事ができない場合は、食事を居室までお届けします。下膳サービスもします。 |
無料
|
要 |
●食事を召し上がるかどうかは○○日前までに○○○○に申し出て下さい。申し出がない場合は召し上がるものとして準備します。
●病院・歯科医療機関等で担当医師から食事に関する指示書（食事箋）が出されている場合には、ホームの担当者にご提示ください。
別表Ⅳ－３ |
|
生活相談・助言サービス
項 目 |
x x |
料 金 |
予 約 |
生活相談・助言 |
・日常生活における入居者の心配や悩みなどについては職員がいつでも相談に応じます。
記載例：例えば （食事、健康面、趣味、 人間関係等の相談項目 と担当相談員等の表示）
・財産管理や運用等に関する相談に関しては、施設が弁護士、税理士等の専門家を紹介します。
●身元引受人の変更やxx後見制度に関する問題等についてもご相談に応じます。
|
無料 |
|
別表Ⅳ－４ |
|
生活サービス
|
項 目 |
x x |
料 金 |
予 約 |
|
事 務 室
|
職員による次のサービスを提供します。 ・来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言 ・郵便物・新聞・雑誌その他配達物の受付、保管、手渡し ・鍵の管理 ・タクシー、ハイヤー等の配車依頼 ・身元引受人及びご家族への連絡 ・その他勤務体制・時間の変更等の通知
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無料または具体的な料金を記入すること 以下、同じ |
要・不要を記載すること。 以下、同じ |
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外部業者の取扱い |
入居者の日常生活に必要な業者、クリーニング店等の紹介 |
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代行 |
職員が次のサービスを代行します。 ・買物 ・税金等租税公課の納付 ・各種付き添い |
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書類作成等の 援助 |
書類作成 ・公的書類等の記入作成及び手続きのお手伝い |
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金銭管理 |
原則、金銭管理は行いません。 （金銭管理を行う場合は、具体的な管理方法、定期的な報告方法を記載すること） |
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居室清掃 |
・職員が、毎日、居室の清掃をします。 ・また、年○回室内の大掃除、消毒及び点検を行います。 |
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不在中の 居 室 x x |
入居者が居室を空けられる場合、希望により次のサービスを提供します。 ・簡単な居室内清掃 ・防災、防犯チェック
入居者不在時の入室についての承諾をあらかじめいただきます。 |
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ゴミ収集 |
毎週○回、職員が居室を訪問し収集します。 職員の指示する方法で分別してください。 |
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内部情報サービス |
施設内で行われるサービスのスケジュール・内容及び日常生活における諸連絡については、原則として、（設置場所）の掲示板によりお知らせします。 |
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葬儀関連 |
葬儀・仏儀については、入居者、身元引受人等との相談により、各種便宜を計らいます。 |
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●金銭管理については、大分県有料老人ホーム設置運営指導指針においても本人が行うことを原則としています。しかし、入居者の状況及び家族の状況により必要な場合もありますので、実際には必要に応じてご相談させていただきます。具体的な管理方法やご本人及び身元引受人への報告方法などを協議の上、決めさせていただきます。
別表Ⅴ |
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月払い費用及び使用料一覧表
x x |
料 金 |
家 賃 相 当 額 （非課税） |
個 x x
○人部屋 円（１人当たりの金額） |
x x 費 （税率10％） |
円（税込） |
食 費 （税率8％） ※軽減税率適用の場合↑ |
月額 円（３０日）（税込） 日額 円 （朝食 円） （昼食 円） （夕食 円）
（「おやつ」は、適宜提供します。おやつ代は、食費に含まれます。）
（治療食（日額） 円）
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光 熱 水 費 （税率10％） |
月額 円 又は 「管理費に含まれる」と記載
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その他費用 |
オムツ代等の介護用品費等は、別途実費負担 |
介護保険に係る 利用者負担金 |
介護保険法に基づく個人負担金 |
介護保険給付対象外 費用 |
入居者の個人的な希望による、又は、個人の選択的な個別サービスは、原則的には、月に纏めて支払って頂きます。 詳しくは、重要事項説明書の別添２「有料老人ホームが提供するサービスの一覧表」をご確認ください。 |
体験入居 |
円（１泊○食） |
（注）上記の他に月払い費用がある場合は、枠を増やして記載してください。
別表Ⅵ |
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修繕項目と費用負担
入居契約書第２１条３項に規定する居室内における軽微な修繕について、その修繕項目と
修繕項目 |
ホームの費用負担 |
入居者の費用負担 |
１．畳表の取替え ２．窓ガラスの取替え ３．絨毯、カーテン等の取替え ４．ふすま紙、障子紙の張替え ５．電球、蛍光灯の取替え ６．給水栓の取替え ７．排水栓の取替え ８．その他の軽微な修繕 |
入居者の故意又は過失によらない修繕は、ホームの負担とします。 |
入居者の故意又は過失による修繕は、入居者の負担とします。 |
●入居者のご希望による造作や模様替えについて、上記に準じて協議させていただきます。
ホームが定める書式 をご提出ください。
※↑上記で、畳表などが該当しない場合は、当該該当しない項目を削除してください。
別表Ⅶ |
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苦情処理細則
１ 入居者、その家族及び身元引受人等（以下「入居者等」という。）は、入居契約書第９条の規定に基づき施設の状況やホームが提供するサービスに関し、ホームに苦情を申し立てることができます。
２ 苦情を申し立てることによりホームから不利益な取り扱いを受けることはありません。
３ 苦情の申し立てと処理の手順は次の通りです。
入居者等は、苦情の内容を口頭又は文書により施設の苦情解決責任者または苦情受付担当者に伝えます。
苦情解決責任者及び苦情受付担当者は、申し立てられた苦情内容について申立て者と協議し、問題の解決に当たります。
③ 個別に対応が可能であるものについては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。
④ 苦情内容が、複数の入居者又は入居者全員の利害又は安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容やその解決方法等について、運営懇談会等を開き協議又は報告するものとします。
苦情解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合には、管理規程１７の規定に従い改定を行います。
苦情の内容は帳簿に記録して２年間保存します。
４ 当事者間での解決がつかない場合は、前３のほかに入居契約書第７条第七号により○○○○○○等の公的機関に対する相談等によるほか、入居契約書第○○条に従って大分地方裁判所に提訴することができます。
５ 苦情処理の体制は、入居者等が見やすい場所に掲示します。
６ 施行日
この細則は、令和○○年○○月○○日より実施します。
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