Contract

業務委託提出書類指定様式

【経常型･長期継続契約･単価契約】

業務区分	主 な 業 務 x x
清掃、警備、保守点検等の経常的な業務	・清掃、警備、保守点検、施設管理 ・廃棄物処理 ・運送、運搬 ・広告代行、催事 ・健康診断、医療事務 【測量・建設コンサルタント等業務】のうち ・業務種別（500 建設コンサルタント）の土木工事監理
清掃、警備等の経常的な業務かつ長期継続契約 業務	・庁舎清掃 ・人的警備、機械警備 ・施設管理（受付・案内等）、医療事務

平成１２年 ４月 １日制定平成１９年 ４月 １日改正平成１９年１２月１９日改正平成２０年 ６月 １日改正平成２１年 ４月 １日改正平成２３年 ４月 １日改正平成２４年 ４月 １日改正平成２７年 ４月 １日改正平成２８年 ４月 １日改正

大阪市 環境局

環境局業務委託提出書類一覧表【共通指定様式】

【経常型（清掃、警備、保守点検等の経常的な業務）･長期継続契約･単価契約】 （平成28年4月1日 改正）

番号	書	類	名	提出部数	提	出	期	限	摘	x	x 式
1	業務着手通知書			１	契約締結後遅滞なく						様式-１
2	業務工程表			１	契約締結後14日以内				業務委託契約書第4条第1項による。		様式-２
3	業務責任者通知書			１	契約締結後遅滞なく				業務委託契約書第19条第1項による。		様式-３
4	業務責任者変更通知書			１	変更後遅滞なく				業務委託契約書第19条第1項による。 変更が生じた場合に、変更理由を記入のうえ提出する。		様式-４
5	業務責任者経歴書 (当初・変更)			１	契約締結後遅滞なく				仕様書に定めがある場合に提出する。 該当する本人が記入のうえ提出する。変更の場合は、変更後遅滞なく。		様式-５
6	「受注者に所属することを証する書面」届出書 (当初･変更)			１	契約締結後遅滞なく				健康保険被保険者証、住民税特別徴収税額通知 書等により雇用関係が確認できるものの写しを添付する。 変更の場合は、変更後遅滞なく。		様式-13
7	職務分担表			１	契約締結後遅滞なく				仕様書に定めがある場合に提出する。		様式-14
8	再委託承諾申請書			１	業務の一部を再委託させようとするとき				[共通] 業務委託契約書第16条による。		様式-16
9	再委託業者通知書			１	再委託業者契約締結後 10日以内				[共通] 業務委託契約書第16条による。		様式-17
10	業務計画書			１	契約締結後15日以内				業務計画書の記載内容については、事前に監督 員と協議すること。また、打合せ時に要する部数を別途用意すること。		様式-18
11	業務打合せ書			１	打合せの都度				業務委託契約書第3条による。 発注者と受託者の間で、指示･通知･協議･承諾･報告･提出等をとりかわす書面。		様式-19
12	貸与品借用書			１	引渡日から7日以内				業務委託契約書第22条第2項による。		様式-22
13	貸与品返納書			１	貸与品返納日				業務委託契約書第22条第4項による。		様式-23
14	事故報告書（第１報用）			１	事故発生後速やかに				業務委託契約書第5条第1項による。 業務履行中に事故が発生した場合には、直ちに監督員に通報するとともに、事故報告書を提出する。		様式-24
15	履行期間延長請求書			１	延長の必要が生じた場合。ただし、完成期限 14日以前				業務委託契約書第28条による。		様式-25
16	部分払(第 回中間)検査願			１	検査希望日の10日前				業務委託契約書第39条第1項に基づき検査を希 望する場合。		様式-29
17	業務完了通知書			１	業務完了の日				業務委託契約書第36条第1項による。		様式-31
18	業務成果引渡書			１	引渡しの日				業務委託契約書第36条第4項に基づき引渡しを 行うとき。(※検査合格日)		様式-32
19	請求書			１	検査合格後速やかに				業務委託契約書第38条第1項及び第39条第5項に 基づき請求する場合。		様式-34

※提出期限については、特記仕様書等に定めがある場合を除き、土曜日・日曜日・祝日を含む。

共通指定様式【経常型】

様式ー１

業 務 着 手 通 知 書

平成 年 月 日

大 阪 市 長 様

受注者

所 在 地社 名

印

代表者名

次のとおり業務に着手しましたので通知します。

記

契	約 番	号	大	第		号
契	約 年 月	日	x x	x	月		日
業	務 名	称
業	務 場	所
着	手 年 月	日	x x	x	月		日
完了予定年月日			x x	x	月		日
総括監督員				xx監督員				担当監督員

業 務 工 程 表

様式ー２

平成 年 月 日

大 阪 市 長 様

印

所 在 地受注者 社 名

代表者名

記

契 約	番	号	大 第 号
業 務	名	称
履 行	期	間	自: 平成 年 月 日 自: 平成 年 月 日
業務内容	年月日
		10 20 30 40 50 60

(注)業務内容を項目毎に、契約の日より完了予定日までの所要日数をグラフで表すこと。

様式－３

業 務 責 任 者 通 知 書

平成 年 月 日

大 阪 市 長 様

印

所 在 地受 注 者 社 名

代表者名

次のとおり定めましたので通知します。

記

業 務 名 称

業 務 場 所

業 務 責 任 者 名

業 務 責 任 者 変 更 通 知 書

様式－４

平成 年 月 日

大 阪 市 長 様

受 注 者

所 在 地

社 名 印

代表者名

次のとおり変更しましたので通知します。

記

業 務 名 称
変 更 理 由
業 務 責 任 者	(新任者名)
	(旧任者名)

様式－５

業 務 責 任 者 経 歴 書（ 当初 ･ 変更 ）

氏

名

生年月日

年

月

日

現

住 所

最終学歴

卒

業

年

月

学

校

名

専

攻

学 科

昭和 平成

年

月

日 取得

法令等による免許 登録部門番号等も記載する

年

月

日 取得

年

月

日 取得

年

月

日 取得

年

月

日 取得

業

務

経

歴

発 注 者

年度

業 務

委 託 名 称

技術者の種類

上記のとおり相違ありません。

平成 氏名

年

月

日

印

（注） １、最終学歴は、専攻科目まで記入してください。

２、本人が記入してください。

３、職歴については、担当した業務履歴を記入してください。

様式－１３

「受注者に所属することを証する書面」届出書（当初・変更）

平成 年 月 日 大阪市長 様 所 在 地 受 注 者 社 名 印 代表者名 当該受注者と直接的かつ恒常的な雇用関係にある者であることの証明を届出します。
業 務 名 称	契約番号 大環境 第 号
契約締結日 平成 年 月 日	履行期限 平成 年 月 日
□ 業務責任者 □ xx技術者 □ 管理技術者 □ 照査技術者 □ 担当技術者
＜証明書類貼付欄＞

注)１.□ 内には、該当する項目にレを記入してください。

２.貼付書類として、健康保険被保険者証、健康保険被保険者標準報酬決定通知書、市区町村が作成する住民税特別徴収税額通知書等に記載された、「所属受注者名及び交付日により雇用関係が確認できるものの写し。

３.業務責任者、xx技術者等の同一性の把握は、運転免許証等で氏名と生年月日と住所を確認できるものを提示のこと。

様式－１４

職 務 分 担 表

平成 年 月 日

大 阪 市 長 様

所 在 地

受注者 社 名 印

代表者名

次のとおり提出します。

記

業 務 名 称
職 務 種 別	担当者氏名	経 歴	備 考

注）１ 職務種別は機械又は電気等の職種と職務内容を記入すること。

２ 経歴は担当者の業務経歴年数（設計経歴年数）を記入すること。なお、技術士等資格修得名も記入すること。

様式-16

再 委 託 承 諾 申 請 書

平成 年 月 日

大 阪 市 長 様

受注者 主たる営業所（又は支店等）

の 所 在 地商 号 又 は 名 称代 表 者 （ 又 は 受 任 者 ） の 氏 名

契約書に基づき、次の内容について再委託したいため、申請します。

また、元請の契約金額が1000万円を超えるもの（ただし、測量・建設コンサルタント等は除く）については、再委託に関して貴市が得た情報をホームページ上で公表されることについて同意します。

記

委託名称
履行期間		平成	年	月	日 ～ 平成	年	月	日
再委託内容		再委託依頼理由			再委託予定の相手方			再委託金額 （予定）
					所在地 商号又は名称代表者の氏名
					所在地 商号又は名称代表者の氏名
					所在地 商号又は名称代表者の氏名

再 委 託 承 諾 書

大 第 号

契約書に基づき、上記の内容について、再委託を承諾します。 なお、再委託業者決定後は遅滞なく書面で報告を行ってください。

また、元請の契約金額が1000万円を超えるもの（ただし、測量・建設コンサルタント等は除く）については、再委託に関して本市が得た情報をホームページ上で公表します。

平成 年 月 日

大阪市 局長

様式- 17

再 委 託 業 者 通 知 書

平成 年 月 日

大阪市環境局長 様

受注者

主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地商号又は 名 称代表者(又は受任者)の 氏 名

再委託承諾書（平成○年○月○日付け大○○第○○ 号）に基づき、次のとおり通知します。

記

委 託 名 称
履 行 期 間	平成 年 月 日 ～		平成	年 月 日
再 委 託 x x	再委託相手方	期		間		再委託金額 （確定）
	所在地
	商号又は名称	自：平成	年	月	日
	代表者の氏名	至：平成	年	月	日
	所在地
	商号又は名称	自：平成	年	月	日
	代表者の氏名	至：平成	年	月	日
	所在地
	商号又は名称	自：平成	年	月	日
	代表者の氏名	至：平成	年	月	日

様式－１８

業 務 計 画 書

平成 年 月 日

大阪市長 様

所 在 地

受注者 社 名 印

代表者名

           業務名称                

別紙のとおり提出します。

xx監督員 担当監督員

業 務 打 合 せ 書

様式-19

発注者 受注者

xx監督員 担当監督員

業務責任者 xx技術者 管理技術者

発 議	者	発注者	受注者	発議年月日
発議事項	指示 その他	協議 （		通知 承諾		提出		報告 ）
業 務	名
（内容）
処理 ・ 回答	発注者	上記について	指示 その他	承諾	協議 (処理･回答日)	通知	受理	します。
	受注者	上記について	了解 その他	協議	提出 (処理･回答日)	報告	届出	します。

貸 与 品 借 用 書

平成

様式－２２

年 月 日

大阪市環境局長 様

受 注 者

所 在 地

社 名 印

代表者名

大阪市環境局所有の資料等について、次のとおり借用します。

記

業 務 名 称
借 用 目 的
借 用 期 間	平 x x 月 日 から 平 成 年 月 日 まで
借 用 資 料

総括監督員 xx監督員 担当監督員

貸 与 品 返 納 書

平成

様式－２３

年 月 日

大阪市環境局長 様

受 注 者

所 在 地

社 名 印

代表者名

業 務 名 称

返 x x 料

借用しておりました大阪市環境局所有の資料等について、次のとおり返納します。記

上記貸与品の返納を確認しました。

平成 年 月 日

返	x	x	認
（返納確認者	氏名	印）	印

様式－２４

平成 年 月 日

事 故 報 告 書

大阪市環境局長 様

受注者

所 在 地

社 名 印

代表者名

次のとおり事故が発生しましたので報告します。

xxxは種別
発生年月日	平成 年	月 日	午前午後	時	分頃	天候：
発生場所
業務名称
認知の経緯	1.本人申出	2.警察消防よりの通報		3.報道機関	4.その他〔		〕
被害者	住		所
	氏		名		年齢	職業
	負	傷	者		加療期間
	被害物件				損害見積額
	そ	の	他
加害者	住		所
	氏		名		年齢	職業

事故報告書 1／2

様式－２４

概 要
事故後の処理状況（被害者及び現場に対する処理）
警察見解その他特記すべき事項
添付書類
1.業務実施についての許可条件等
2.地図（位置図１/5,000･詳細図１/100）
3.現地写真（サービス版、状況詳細図）
4.被害（治療費、物件額見積）明細書
5.診断書
6.立替払請求書
7.その他（	）

事故報告書 2／2

様式－２５

履 行 期 x x 長 請 求 書

平成 年 月 日

大阪市長 様

受 注 者

管理技術者 印

次の理由により、履行期間内に業務を完了することが不可能となりましたので、履行期間を延長していただくよう請求します。

記

１． 業 務 名 称
２． 現 履 行 期 限	平成	年	月	日
３． 変更希望期限	平成	年	月	日
４． 理 由

部 分 払（第 回中間）検 査 願

様式－２９

平成 年 月 日

大 阪 市 長 様

受 注 者

所 在 地

社 名 印

代表者名

次のとおり部分払い確認検査をお願いします。

記

契	約		番	号	大			第			号
契	約	年	月	日	平	成	年		月	日
業	務		名	称
業	務		場	所
履	行		期	限	平	成	年		月	日
出来高基準年月日					平	成	年		月	日
総括監督員							xx監督員			担当監督員

様式－３１

業 務 完 了 通 知 書

平成 年 月 日

大 阪 市 長 様

受注者

所 在 地社 名

印

代表者名

次のとおり業務が完了しましたので通知します。

記

契	約		番	号	大	第		号
契	約	年	月	日	x x	x	月		日
業	務		名	称
業	務		場	所
完	了	年	月	日	x x	x	月		日
履	行		期	限	x x	x	月		日
総括監督員						xx監督員				担当監督員

業 務 成 果 引 渡 書

平成

様式－３２

年 月 日

大 阪 市 長 様

受 注 者

所 在 地社 名

印

代表者名

業 務 名 称 ：

上記業務は、 平成 年 月 日次の通り引渡します。

に完了検査に合格しましたので、

記

業務成果品一覧x

	x 果 品 名	部 数	備 考
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

（指定部分完了の場合は、その旨記入して運用する。）

大阪市長 様

請 求 書

平成 年 月 日

様式－３４

住 所氏名印

次のとおり請求します。

金 額	円也
x x

※ 金額の前には必ず￥を付けてください。

債権者登録済の金融機関の口座に振り込んでください。

債権者番号

指定口座

※ 指定口座は、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｍよりご指定ください。

次に指定する金融機関の口座に振り込んでください。

金融機関名称		支 店 名 称
預 金 種 別		口 座 番 号
フ リ ガ ナ 口 座 名 x

x市記入欄

局出納員・区会計

管理者確認印

印影等照合先（契約番号等）			執行主管コード	支出命令番号
請求 書 等 確認者認印
			業務区分	歳 出	歳 入	歳計x	x 金