Contract
別 紙 ４
印 紙
貼 x
x 約 書
役務の名称 中央卸売市場資源リサイクル施設ろ液収集運搬処分業務
上記の役務について、 札幌市（ 以下「 委託者」 という 。） と、
（以下「受託者」という。）は、次のとおり契約を締結する。
１ 契約金額 汚泥 １ｔあたり 金 円
（うち消費税及び地方消費税の額 円）
２ 履行期間 令和２年４月１日から令和３年３月３１日まで
３ | 契約保証金 | 「免除」又は「金 |
４ | その他の事項 | 別紙条項のとおり |
円」
この契約の証として本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各自１通を保有する。
令和２年 月 日
xxxxxxx0xx0xx委託者 札 幌 市
代表者 市長 x x x x
住 所受託者 商号又は名称
職・氏名
注）印紙については、契約の種別ごとに課税対象であるか否かを確認すること。
（総則）
第１条 委託者及び受託者は、この約款（契約書を含む。以下同じ。）に基づき、仕様書（設計図、見本等を含む。以下同じ。）に従い、この契約（この約款及び仕様書を内容とする役務契約をいう。以下同じ。）の履行に当たって適用される法令を遵守し、これを履行しなければならない。
（秘密の保持）
第２条 受託者は、役務の遂行上知り得た秘密を他人に漏らしてはならない。
（契約保証金）
第３条 受託者は、この契約の締結と同時に契約保証金を納付しなければならない。ただし、委託者が、札幌市契約規則（平成４年規則第９号）第２５条の規定に基づき契約保証金の納付を免除した場合は、この限りでない。
２ 前項の契約保証金の額は、契約金額に予定数量を乗じて得た額の１００分の１０以上としなければならない。
（権利義務の譲渡等の禁止）
第４条 受託者は、この契約によって生ずる権利若しくは義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、あらかじめ委託者の書面による承諾を得た場合はこの限りでない。
（再委託等の禁止）
第５条 受託者は、役務の全部若しくは一部を第三者に委託し、又は請け負わせてはならない。ただし、役務の性質上特に委託者がやむを得ないと認めた場合は、この限りでない。
（監督等）
第６条 委託者は、適正な役務の遂行を図るため、受託者に対して常に状況に応じた監督を行い、契約の履行を確保するものとする。
２ 受託者は、前項の規定による委託者の監督を受け、委託者から役務改善命令等がなされた場合には、その補正等の措置をしなければならない。
（委託者に対する損害賠償）
第７条 受託者は、役務の遂行上において、受託者の責に帰すべき事由により委託者に損害を与えた場合には、委託者の定めるところにより、その一切の損害を賠償しなければならない。
（第三者に対する損害賠償）
第８条 受託者は、役務の遂行上において、受託者の責に帰すべき事由により第三者に損害を与えた場合には、その一切の損害を賠償しなければならない。
（検査等）
第９条 受託者は、各月の期間ごとの役務を完了したときは、その旨を書面をもって委託者に通知しなければならない。
２ 委託者は、前項の規定による通知を受けたときは、その日から起算して１０日以内（以下「検査期間」という。）に受託者の立会いのもとに役務内容の検査（以下
「完了検査」という。）を行い、その結果を受託者に通知するものとする。
３ 受託者は、完了検査に合格しないときは、委託者の指示する期間内にこれを補正しなければならない。この場合の補正の完了の通知及び検査については、前項の規
定を準用する。
（契約金額の支払）
第１０条 受託者は、完了検査に合格したときは、当該期間ごとの処理量に応じ契約金額の支払を請求することができる。
２ 委託者は、前項の規定による請求があったときは、請求を受けた日から３０日以内に前項の契約金額を支払わなければならない。
３ 委託者がその責に帰すべき事由により検査期間内に完了検査をしないときは、その期限を経過した日から完了検査の結果を通知した日までの期間の日数は、前項の期間（以下「約定期間」という。）の日数から差し引くものとする。この場合において、その差し引く日数が約定期間の日数を超えるときは、約定期間は、その超えた日において満了したものとみなす。
４ 委託者は、契約の履行に際して、役務の一部を履行しないものがある場合には、第１項の契約金額から役務の一部を履行しない割合に相当する金額を減額することができる。
５ 委託者は、受託者が委託者に損害を与えたときには、委託者と受託者とが協議成立までの間、第１項の契約金額の支払を保留することができる。
（履行遅延の場合における違約金等）
第１１条 受託者の責に帰すべき事由により履行期間内に役務を完了することができない場合においては、委託者は、違約金の支払を受託者に請求することができる。
２ 前項の違約金の額は、契約金額につき、履行期間の翌日から完了検査（第９条第
３項で準用する場合を含む。）に合格した日までの日数に応じ、契約締結の日において適用される政府契約の支払遅延防止等に関する法律（昭和２４年法律第２５６号）第８条第１項の規定に基づき政府契約の支払遅延に対する遅延利息の率を定める件（昭和２４年１２月大蔵省告示第９９１号）において定める割合（以下「違約金算定率」という。）で計算した額（１００円未満の端数があるとき、又は１００円未満であるときは、その端数額又はその全額を切り捨てる。）とする。ただし、遅延日数は、当該完了検査に要した日数を除くものとする。
３ 契約により期日を定めて分割履行する場合は、第１項の違約金は、その分割量に応ずる契約金額を基準とする。ただし、全部の履行がなされなければ契約の目的が達せられないときは、この限りでない。
４ 委託者の責に帰すべき事由により、前条第２項の規定による契約金額の支払が遅れた場合において、受託者は、未受領金額につき、遅延日数に応じ、違約金算定率で計算した額の遅延利息の支払を委託者に請求することができる。
（談合行為に対する措置）
第１２条 受託者は、この契約に係る入札に関して、次の各号の一に該当したときは、契約金額に予定数量を乗じて得た額の１０分の２に相当する額を委託者に支払わなければならない。この契約による役務が完了した後においても、同様とする。
(1) xx取引委員会が、受託者に違反行為があったとして私的独占の禁止及びxx 取引の確保に関する法律（昭和２２年法律第５４号。以下「独占禁止法」という。）第４９条に規定する排除措置命令(排除措置命令がされなかった場合にあっては、同法第６２条第１項に規定する納付命令)が確定したとき。
(2) 受託者又は受託者の役員若しくは使用人が刑法（明治４０年法律第４５号）第９６条の６の規定に該当し、刑が確定（執行猶予の場合を含む。）したとき。
(3) 前２号に規定するもののほか、受託者又は受託者の役員若しくは使用人が独占禁止法又は刑法第９６条の６の規定に該当する違法な行為をしたことが明らかになったとき。
２ 前項に規定する場合においては、委託者は、契約を解除することができる。
３ 前２項の規定は、委託者の受託者に対する損害賠償請求を妨げるものではない。
（契約の解除等）
第１３条 委託者は受託者が次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除することができる。
(1) 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項及び第
２項の規定により一般競争入札に参加することができなくなったとき。
(2) 契約期間内に履行の見込みがないと認められるに至ったとき。
(3) 契約の締結若しくは履行又は入札に関し、不法の行為又は札幌市契約規則に違反する行為をしたとき。
(4) 受託者が次のいずれかに該当するとき。
イ 役員等（受託者が個人である場合にはその者を、受託者が法人である場合にはその役員又はその支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、受託者が団体である場合は代表者、理事等をいう。以下この号において同じ。）が札幌市暴力団の排除の推進に関する条例（平成２５年条例第６号）第２条第２号に規定する暴力団員（以下この号において｢暴力団員｣という。）であると認められるとき。
ロ 暴力団（札幌市暴力団の排除の推進に関する条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下この号において同じ。）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められるとき。
ハ 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしたと認められるとき。
ニ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められるとき。
ホ 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき。
ヘ 再委託契約、資材の購入契約その他この契約に関連する契約（トにおいて
「関連契約」という。）の相手方がイからホまでのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められるとき。
ト 受託者が、イからホのいずれかに該当する者を関連契約の相手方としていた場合（ヘに該当する場合を除く。）に、委託者が受託者に対して当該契約の解除を求めたにもかかわらず、受託者がこれに応じなかったとき。
(5) その他契約を継続し難い重大な事由があると認められるとき。
２ 前項の規定により契約を解除された場合に受託者に損害が生ずることがあって
も、受託者は、委託者に対してその損害の賠償を求めることができない。
（契約が解除された場合等の賠償金）
第１３条の２ 次の各号のいずれかに該当する場合においては、委託者は、契約金額に予定数量を乗じて得た額の１００分の１０に相当する金額を賠償金として請求することができる。
(1) 前条の規定によりこの契約が解除された場合
(2) 受託者がその債務の履行を拒否し、又は、受託者の責めに帰すべき事由によって受託者の債務について履行不能となった場合
２ 次の各号に掲げる者がこの契約を解除した場合は、前項第２号に該当する場合とみなす。
(1) 受託者について破産手続開始の決定があった場合において、破産法（平成16年法律第75号）の規定により選任された破産管財人
(2) 受託者について更生手続き開始の決定があった場合において、会社更生法（平成14年法律第154号）の規定により選任された管財人
(3) 受託者について再生手続開始の決定があった場合において、民事再生法（平成11年法律第225号）の規定により選任された再生債務者等
３ 第１項の場合において、第３条の規定により契約保証金が納付されているときは、委託者は、当該契約保証金をもって第１項の賠償金に充当することができる。
（契約保証金の返還）
第１４条 委託者は、受託者が履行期間中の全ての役務を完了し、完了検査に合格したときは、契約保証金を返還しなければならない。
（裁判管轄）
第１５条 この契約に関する訴訟は、委託者の所在地を管轄する裁判所に提訴する。
（その他）
第１６条 受託者は、この約款に定めるもののほか、札幌市契約規則及び労働基準法
（昭和２２年法律第４９号）、最低賃金法（昭和３４年法律第１３７号）、労働安全衛生法（昭和４７年法律第５７号）その他の労働及び社会保険に関する法令を遵守するものとする。
２ 受託者は、委託者から、業務従事者の賃金支給状況、社会保険加入状況その他労働契約状況が確認できる書類の提出を求められたときは、これに応じなければならない。
３ この約款に定めのない事項及びこの契約に疑義が生じたときは、委託者と受託者とが協議のうえ定めるものとする。
収入印紙
［ 収集運搬・処分用］
産 業廃 棄 物処 理 委託 契 約書
年 月 日
排出事業者（甲）
住 所 xxxxxxx0xx0xxx 幌 市
氏 名 代表者 市長 x x x x x
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
収集運搬・処分業者（乙）
住 所
氏 名 印
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
乙の事業範囲 （積込み場所） （荷下ろし場所）
収集運搬業許可番号
燃え殻
汚泥
廃油 廃酸 廃ｱﾙｶﾘ 廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類
紙くず
木くず
繊維くず
動植物性残さ
がれき類
ゴムくず
金属くず ガラスくず,コンクリートくず及び陶磁器くず
動物のふん尿
動物の死体
ばいじん
その他(
鉱さい
)
特別管理産業廃棄物（
）
(許可都道府県政令市名) （ ） （ ）許可品目（積込み場所・荷下ろし場所に共通の許可品目のみ丸で囲む）
処分業許可番号 (許可都道府県政令市名) （ ）
甲と乙は、甲の事業場から排出される産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物（以下「廃棄物」という。）の収集運搬及び処分に関して、次のとおり契約を締結する。甲と乙とは、本書を２通作成し、それぞれ記名押印の上、その１通を保有する。
（乙の事業範囲及び許可証の添付）
第１条 乙の事業範囲は上記及び別表１のとおりであり、乙の事業範囲を証するものとして、許可証の写しを添付する。なお、許可を更新した場合、又は許可事項に変更があったときは、乙は、速やかにその旨を甲に通知するとともに、更新後又は変更後の許可証の写しを本書に添付する。
（廃棄物の排出事業場、種類、数量、金額及びその他適正処理に必要な情報の提供）
第２条 甲が、乙に収集運搬を委託する廃棄物の排出事業場、種類、予定数量及び合計予定金額は、別表１のとおりとする。委託する廃棄物に石綿含有廃棄物（工作物の新築、改築又は除去に伴って生じた産業廃棄物であって、石綿をその重量の 0.1%を超えて含有するもの。ただし、特別管理産業廃棄物である廃xxxを除く。）が含まれる場合には、その旨を別表１の廃棄物の種類欄に併せて記入する。
２ 甲の委託する廃棄物の荷姿、性状その他適正処理に必要な情報は、別表１別紙「廃棄物データシート（Ｗ ＤＳ）」のとおりとする。ただし､両者協議の上で別途、「廃棄物データシート」以外の簡易な書式による情報提供を行う場合は、その書式に記載した内容のとおりとする。
３ 甲は、処分を委託する廃棄物が、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第２条の４第１項第５号から第 11 号までに規定する特別管理産業廃棄物に該当するおそれがあるときは、本契約期間内に、別表２の上欄の廃棄物について、その下欄に定めるとおり、公的検査機関又は環境計量証明事業所において「産業廃棄物に含まれる金属等の検定方法」（昭和 48 年環境庁告示第 13 号）その他による試験を行い、分析証明書を乙に提出しなければならない。
４ 甲は、本条第２項及び第３項で提供した情報に変更が生じた場合は、当該廃棄物の引渡しの前に、別表
３に記載の方法により乙に変更後の情報を提供しなければならない。なお、情報の提供を要する変更の範囲については、甲と乙とであらかじめ協議の上で定めることとする。
５ 甲が乙に委託する廃棄物に廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 15 条の４の５第１項の許可を受けて輸入された廃棄物があるときは、その旨を別表１の廃棄物の種類欄に記入する。
（収集運搬・処分料金及び支払い）
第３条 甲の委託する廃棄物の収集運搬業務及び処分業務に関する契約金額（以下「契約単価」という。）は、別表１のとおりとする。ただし、これによりがたい場合は、甲乙合意の上で、１回あたりの契約単価にすることができる。
２ 甲は、産業廃棄物管理票（以下「マニフェスト」という。）の写しの受領等により、乙が廃棄物を確実に運搬・処分したことを確認したときに、乙に料金を支払う。
（保管）
第４条 乙は、甲から委託された廃棄物の保管を行う場合は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（関連する政令及び省令を含む。以下「法令等」という。）に定める保管基準を遵守し、かつ、第７条第１項に定める契約期間内に確実に処分できる範囲で行う。
（マニフェスト）
第５条 甲は、廃棄物の搬出の都度、マニフェストに必要事項を記載し、Ａ（排出事業者保管）票を除いて乙に交付する。
２ 乙は、廃棄物を乙の事業場に搬入の都度、Ｂ１（収集運搬業者保管）票、Ｂ２（運搬終了）票に必要事項を記載し、Ｂ２（運搬終了）票を運搬終了日から 10 日以内に甲に送付するとともにＢ１（収集運搬業者保管）票を保管する。また処分が完了したときは、乙はＣ１（処分業者保管）票及びＤ（処分終了）票に必要事項を記載した後、Ｄ（処分終了）票を処分終了日から 10 日以内に甲に送付するとともに、Ｃ１（処分業者保管）票を５年間保存する。
３ 乙は、本契約に係る廃棄物の最終処分が終了した旨が記載されたマニフェストの写しの送付を受けたときは、甲から交付されたマニフェストのＥ（最終処分終了）票に最終処分の場所の所在地及び最終処分を終了した年月日を記入するとともに、そのマニフェストに係るすべての中間処理産業廃棄物について最終処分が適正に終了したことを確認した後、10 日以内にＥ（最終処分終了）票を甲に送付する。
４ 甲は、乙から送付されたＢ２（運搬終了）票、Ｄ（処分終了）票及びＥ（最終処分終了）票を、Ａ（排出事業者保管）票とともに５年間保存する。
（最終処分に係る情報）
第６条 当該廃棄物に係る最終処分の場所の所在地（住所、地名、施設の名称など）、最終処分の方法及び施設の処理能力は、別表１の最終処分欄のとおりとする。
２ 甲は、乙と最終処分業者等との間で交わしている処理委託契約書、マニフェスト（又は受領書等）及び許可証の写し等により、本条第１項に係る事項の確認を行うこととする。
３ 別表１に記載する最終処分の場所等に変更が生じた際は、乙は遅滞なく甲に通知し、必要な情報を本書に添付しなければならない。
（契約期間及び保存）
第７条 この契約の有効期間は、令和２年４月１日から令和３年３月３１日までとする。
２ 甲及び乙は、契約書及び契約書に添付される書面を契約の終了後５年間保存する。
（法令等の遵守）
第８条 乙は、法令等、関係法令及び行政指導等を遵守して、廃棄物の収集運搬及び処分を行わなければならない。甲もまた、排出事業者として法令等を遵守しなければならない。
（甲の義務と責任）
第９条 甲は、乙から要求があった場合は、第２条各項によるもののみならず、収集運搬・処分を委託する廃棄物の種類、数量、性状（形状、成分、有害物質の有無及び臭気）、荷姿、取り扱う際に注意すべき事項等の必要な情報を速やかに乙に通知しなければならない。
２ 甲は、委託する廃棄物の処分に支障を生じさせるおそれのある物質が混入しないようにしなければならない。万一混入したことにより乙の業務に重大な支障を生じ、又は生ずるおそれのあるときは、乙は、委託物の引き取りを拒むことができる。乙の業務に支障を生じた場合、甲は、処分料金の支払い義務を免れず、他に損害が生じたときは、その賠償の責にも任ずるものとする。
（乙の義務と責任）
第 10 条 乙は、甲から委託された廃棄物を、その積込み作業の開始から乙の事業場における処分の完了まで、法令等に基づき適正に処理しなければならない。この間に発生した事故については、甲の責に帰すべき場合を除き、乙が責任を負う。
２ 乙は甲から委託された業務が終了した後、その都度、直ちに書面をもって、甲に報告しなければならない。ただし、当該書面は、マニフェストのＤ（処分終了）票をもって代えることができる。
３ 乙はやむを得ない事由があるときは、甲の了解を得て、一時業務を停止することができる。この場合、乙は甲にその事由を説明し、かつ甲における影響が最小限となるようにしなければならない。
４ 乙は、委託を受けている廃棄物の収集・運搬又は処分を適正に行うことが困難となり、又は困難のおそれがあるとして廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第 10 条の６の２に定める事由が生じたときは、10 日以内に、乙の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては代表者の氏名、事由が生じた年月日及び当該事由の内容を記載した書面により甲に伝えなければならない。
５ 乙は前項の規定による甲に対する通知の写しを、当該通知の日から５年間保存しなければならない。
（業務の調査等）
第 11 条 甲は、この契約に係る乙の廃棄物の処理が法令等の定めに基づき、適正に行われているかを確認するため、乙に対して、当該処理の状況に係る報告を求めることができる。
２ 甲は、乙に対し、予告無く処分施設における廃棄物の処分状況等を調査することができる。この場合、乙はその状況について適切な説明をしなければならない。
（再委託の禁止）
第 12 条 乙は、甲から委託された廃棄物の収集運搬・処分業務を他人に委託してはならない。ただし、契約期間中に収集運搬業務にあっては車両が故障した場合等、処分業務にあっては施設の故障等真にやむを得ない理由により、業務を他人に委託せざるを得ない事由が生じた場合は、乙は、法令等で定める再委託基準（廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第６条の 12）に従い、あらかじめ甲からの書面による承諾を得て、業務を再委託することができる。ただし、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 15 条の４の５第
１項の許可を受けて輸入された廃棄物の処分又は再生を再委託することはできない。
（内容の変更）
第 13 条 甲及び乙は、契約期間及び最終処分の場所の変更等については、甲乙協議の上で、変更内容を書面で定め、その書面を本書に添付する。
（機密保持）
第 14 条 甲及び乙は、この契約に関連して、業務上知り得た相手方に係る機密事項を第三者に漏らしてはならない。
（契約の解除）
第 15 条 甲及び乙は、相手方がこの契約の各条項のいずれかに違反したときは、催告の上、本契約を解除することができる。
２ ただし、甲又は乙から契約を解除した場合に、この契約に基づいて甲から引き渡しを受けた廃棄物の処理が未だに完了していないものがあるときは、乙又は甲は、次の措置を講じなければならない。
① 乙の義務違反により甲が解除した場合
イ 乙は、解除された後も、その廃棄物に対する本契約に基づく乙の業務を遂行する責任は免れないことを承知し、甲の指定する許可を有する別の業者に乙の費用をもって処分を行わせなければならない。ただし、甲の文書による承諾を得た時には、その残っている廃棄物についての処分の業務を乙自らが行うことができる。
ロ 乙が他の業者に委託する場合に、その業者に対する報酬を支払う資金がないときは、乙はその旨を甲に通知し、資金のないことを明確にしなければならない。
ハ 上記ロの場合、甲は、当該業者に対し、差し当たり、甲の費用負担をもって、乙のもとにある未処理の廃棄物の処分を行わしめるものとし、乙に対してその負担した費用の償還を請求することができる。
② 甲の義務違反により乙が解除した場合
乙は甲に対し、甲の義務違反による損害の賠償を請求するとともに、乙のもとにある未処理の廃棄物を、甲の費用をもって当該廃棄物を引き取ることを要求し、もしくは乙の費用負担をもって甲方に運搬した上、甲に対し当該運搬の費用を請求することができる。
（反社会的勢力の排除）
第 16 条 甲は、乙又は乙の役員等（株主等の乙への支配力を有する者を含む）が暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団、その他これらに準ずる者（以下「反社会的勢力」という。）に該当し、又は反社会的勢力と以下の各号の一にでも該当する関係を有することが判明した場合には、何らの催告を要せず、本契約を解除することができる。
① 反社会的勢力が経営を支配していると認められるとき
② 反社会的勢力が経営に実質的に関与していると認められるとき
③ 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に反社会的勢力を利用したと認められるとき
④ 反社会的勢力に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められるとき
⑤ その他反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
２ 前項の規定により甲が乙との契約を解除し、甲から引き渡しを受けた廃棄物の処理が未だに完了していないものがあるときは、前条第２項第１号の規定によることとする。
（協議）
第 17 条 甲及び乙は、この契約に定めのない事項又はこの契約の各条項に関する疑義が生じたときは、関係法令の定めに基づき、誠意をもって協議の上で、これを決定する。
別表１（第１条、第２条、第３条、第６条関係）
排出事業場 番号 | 排出事業場名称 | 排出事業場所在地及び連絡先 | 排出する廃棄物の種類 | ||||||
１ | |||||||||
２ | |||||||||
３ | |||||||||
排出 事業場番号 | 廃棄物の種類（廃棄物データシート番号） | 契約単価（円） | 予定数量 （日・週・月・年） | 乙の事業範囲 | 最終処分右欄の番号 | 最終処分に関する情報 | |||
収集運搬 | 処分 | 処分方法 | 処理能力又は埋立容量 | 施 設 の 所 在 地 | |||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ① 安定型埋立 （許可品目 ） 所在地 （住所、施設名等） 方 法 (許可番号 ) 処理能力 (許可期限 ) | |||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ||||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ||||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ② 管理型埋立 （許可品目 ） 所在地 （住所、施設名等） 方 法 (許可番号 ) 処理能力 (許可期限 ) | |||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ||||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ||||||
収集運搬・処分別の予定金額 | 円 | 円 | ③ （安定・管理・遮断・再生・他 ）所在地 | ||||||
（住所、施設名等） 方 法 (許可番号 ) 処理能力 (許可期限 ) | |||||||||
契約期間中の合計予定金額 | 円 | 契約期間は第７条記載のとおり | |||||||
備考 委託する廃棄物に石綿含産業廃棄物（工作物の新築、改築又は除去に伴って生じた産業廃棄物であって、石綿をその重量の0.1％を超えて含有するもの。ただし、特別管理産業廃棄物である廃石綿等を除く。）が含まれる場合、その旨を該当する廃棄物の種類欄に記入する。 なお、石綿含有廃棄物に該当するものは破砕することができない。 また、委託する廃棄物に廃棄物の処理及び清掃に関する法律第15条の４の５第１項の許可を受けて輸入された廃棄物 | |||||||||
④ （安定・管理・遮断・再生・他 ）所在地 （住所、施設名等） | |||||||||
があるときは、その旨を該当する廃棄物の種類欄に記入する。 | |||||||||
方 法 | |||||||||
(許可番号 ) | |||||||||
処理能力 | |||||||||
(許可期限 ) | |||||||||
別表２（第２条、第９条関係）
廃 棄 物 の 種 類 | |||
提示する時期又は回数 |
別表３（第２条関係）
廃棄物情報に変更があった場合の情報文書〈廃棄物データシート〉の伝達方法 | ||||||
甲 | 担当者所属・氏名 | |||||
文書の伝達方法及び伝達先（該当欄にチェック） | □ＦＡＸ（ | － | － ） | |||
□e-mail（ | @ | ） | ||||
□郵送（〒 | － | ） | ||||
緊急時の連絡先 | － | － | （代表・直通）（内線） | |||
営業時間 | ： | ～ | ： | |||
休業日 | ||||||
乙 | 担当者所属・氏名 | |||||
文書の伝達方法及び伝達先（該当欄にチェック） | □ＦＡＸ（ | － | － ） | |||
□e-mail（ | @ | ） | ||||
□郵送（〒 | － | ） | ||||
緊急時の連絡先 | － | － | （代表・直通）（内線） | |||
営業時間 | ： | ～ | ： | |||
休業日 | ||||||
記入上の注意事項
１ 乙の事業範囲
(1) 許可番号欄の（ ）内には、当該許可を受けている都道府県政令市の名称を記入する。
(2) 積込み場所又は荷下ろし場所が複数の都道府県政令市にまたがる場合は、事業範囲の記入欄を必要数追加する。
(3) 許可品目のうち、特別管理産業廃棄物は、種類のみ記入する。
２ 別表１
(1) 廃棄物の種類ごとに廃棄物データシートを作成し、該当するデータシート番号を別表１の廃棄物の種類欄の（ ）内に記入する。
(2) 委託する廃棄物に石綿含有廃産業廃棄物が含まれる場合、該当する廃棄物の種類欄に、その旨を記入する。
(3) 産業廃棄物の種類ごとに契約単価が異ならない場合は、かっこ括りで記入してもよい。
(4) 契約単価欄は、該当する単位に○印を付ける。なお、１回あたりの契約単価の場合は、「××円／回（１８リットルポリタンク）」のように記入してもよい。
(5) 予定数量欄は、該当する単位に○印を付ける。また、予定数量は、「××～△△」のように記入しても良い。
(6) 乙の事業の範囲については、この契約に係る事項のみ記入する。産業廃棄物の種類ごとの処理方法、処理能力等を記入する。処理能力には、必ず単位を明記すること。また、最終処分欄は、施設所在地、最終処分の方法及び処理能力（埋立面積、埋立容量等）を記入する。
(7) 委託する廃棄物に廃棄物の処理及び清掃に関する法律第15条の４の５第１項の許可を受けて輸入された廃棄物があるときは、その旨を該当する廃棄物の種類欄に記入する。
３ 別表２
第２条第３項の分析証明書の提示については、法令上定められているもののほか、委託する廃棄物によって必要と認められる場合に提示するものについて、記入することができる。
４ 別表３
(1) 乙の担当者は、複数記入してもよい。
(2) 文書の伝達方法を複数選択する場合は、数字等により優先順位を示す。