T E L
（がれき類・陸上残土用）
大阪湾広域臨海環境整備センター 様
契約者情報
※ ○ 単年 ○ 経年 | 契約者公民区分 ※ ○ 民間 ○ 公共 | |||||||||||||||||||||||
契約者 | ※ | |||||||||||||||||||||||
〒 | - | ※ | ||||||||||||||||||||||
Ｆ Ａ Ｘ | ||||||||||||||||||||||||
単年区分
廃棄物埋立処分契約申込書
年 月 日
住 所
フリガナ
契約者（団体名）
代表者職氏名
印
T E L
下記の廃棄物の埋立処分について、大阪湾広域臨海環境整備センターの定める手続きに従って契約を申し込みます。
前年度契約コード | ※ | 今年度契約コード | ※ | 備 考 |
※
発注者情報
フリガナ
発注者名
● 新規 ○ 継続
基 地 ルート
※ ○ 民間 ○ 公共 | |||||||||||||||||||
※ | ||||||||||||||||||||||||
〒 | － | |||||||||||||||||||||||
※ | ||||||||||||||||||||||||
Ｆ Ａ Ｘ | ||||||||||||||||||||||||
工 事 x x
工事名
工事住所
現場事務所住所
現場責任者職氏名
Ｔ Ｅ Ｌ
Ｅ－ｍａｉｌ
廃 棄 物
※
○ 一括 ○ 分納 回
契約締結日 ～
平成 年 月 日
契約期間 申込量 （ ｔ ）
○ 後納 ● 前納
納入区分
廃棄物埋立処分料金振込回数
（注１） ※の欄は記入しないでください。
（注２） 控えが必要な場合はコピーしてください。
添付書類 ： 工事請負契約書の写し・車検証の写し・車両重量が車検証と異なる場合は、センターが発行した空車重量計量票の写し。・ルート図。がれき類の運搬を委託する場合は、産業廃棄物収集運搬業許可証の写し。
※
（運搬業者）
運搬業者情報
運搬業者一覧表
運搬業者 | ※ | |||||||||||||||||||||||
〒 | - | ※ | ||||||||||||||||||||||
F A X | ||||||||||||||||||||||||
住 所
フリガナ運搬業者名
代表者職氏名
T E L
排出場所許可
府県コード 府県コード
搬入基地許可
住 所フリガナ
運搬業者名代表者職氏名
T E L
排出場所許可
運搬業者情報
運搬業者 | ※ | |||||||||||||||||||||||
〒 | - | ※ | ||||||||||||||||||||||
F A X | ||||||||||||||||||||||||
府県コード 府県コード
搬入基地許可
住 所フリガナ
運搬業者名代表者職氏名
T E L
排出場所許可
運搬業者情報
運搬業者 | ※ | |||||||||||||||||||||||
〒 | - | ※ | ||||||||||||||||||||||
F A X | ||||||||||||||||||||||||
府県コード 府県コード
搬入基地許可
運搬業者 | ※ | |||||||||||||||||||||||
〒 | - | ※ | ||||||||||||||||||||||
F A X | ||||||||||||||||||||||||
運搬業者情報
住 所
フリガナ運搬業者名
代表者職氏名
T E L
府県コード
府県コード
排出場所許可 搬入基地許可
（注） ※の欄は記入しないでください。
控えが必要な場合はコピーしてください。
（車両登録）
車両登録一覧x
x 搬 業 者 | 廃 棄 物 | 車 両 番 号 | 車体形状 | ｔ車 | 車検証車両重量(ｋｇ) | 登録車両重量(ｋｇ) |
（説明１）
上記一覧表に記載する車両番号、車体形状、ｔ車、車検証車両重量は、自動車検査証の当該欄に合わせてください。
なお、ｔ車は車検証の「最大積載量」欄の数値をｔ単位で切り上げしてください。（例 7200㎏は８ｔとなります。）
（説明２）
上記一覧表の登録車両重量欄は、車検証の車両重量又は空車重量計量票の重量となります。なお、２回計量を行うコンテナ車については、登録車両重量を０にしてください。
（説明３）
「土砂等を運搬する大型自動車による交通事故の防止等に関する特別措置法」により、「がれき類（石綿含有産業廃棄物を除く）」、「鉱さい」及び「陸上残土（管理残土を含む）」を「土砂等禁止」の車両で運搬することは認められていません。
当該廃棄物の申込においては車検証に「土砂等禁止」の記載がある車両は車両登録できません。
（ご注意）
搬入時には、シートカバー等の飛散防止措置を行ってください。ダンピングできる車両に限る。（観音開き、横開きは不可）
控えが必要な場合はコピーしてください。
（発生工程）
発生工程表 業種分類情報 特定施設又は | |
ばい煙発生施設情報 | |
細分類番号 | |
□ | 特定施設等なし |
細分類名 □ | 電気めっき施設を設置する事業場（水６６） |
□ | トククロロエチレンによる表面処理施設 |
□ | テトラクロロエチレンによる表面処理施設 |
□ | ジクロロメタンによる表面処理施設 |
□ | 四塩化炭素による表面処理施設 |
□ | １，２－ジクロロエタンによる表面処理施設 |
□ | １，１，１－トリクロロエタンによる表面処理施設 |
□ | xxxxによる表面処理施設 |
□ | 科学技術に関する研究、試験、検査、又は専門教育を行う事業場 |
であって、洗浄施設又は焼入れ施設を設置する事業場（水７１の２） | |
□ | その他の特定施設又はばい煙発生施設 |
番号 | |
名称 | |
廃棄物発生工程 | |
原材料（副材料・添加物も記入 | |
有害物質使用の □ 無 □ 有有無 | |
工程の名称 | |
工 程 | |
備 考 | |
・「特定施設又はばい煙発生施設」とは水質汚濁防止法施行令別表第１、下水道法第１１条の２第２項、大気汚染防止法施行令別表第１、ダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第１・２に掲げる施設をいう。 | |
・工程は必ず枠内に記載してください。 | |
控えが必要な場合はコピーしてください。 | |
建設工事の元請業者である旨の申立書 | |||
平成 年 月 日 | |||
大阪湾広域臨海環境整備センター理事長 様 | |||
契約者 | 住所 | ||
契約者名 | |||
代表者職氏名 | 印 | ||
今回、埋立処分を委託する廃棄物については、当該建設工事について発注元と書面による契約を | |||
交わしていないため、下記のとおり申し立てます。 | |||
記 | |||
1 | 埋立処分を委託する廃棄物を排出する建設工事の元請業者です。 | ||
2 | 「廃棄物埋立処分契約申込書」で記載している建設工事以外から発生する廃棄物を搬入しません。 | ||
3 | 受入基準に適合した廃棄物を分別して搬入します。 | ||
車両登録にかかる申立書
（コンテナ車のみ必要）
平成 年 月 日
大阪湾広域臨海環境整備センター 様
住所
契約者名
代表者職氏名 印
今回、車両登録を行う着脱装置付きコンテナ車に使用するコンテナは、下記のとおりです。
（１）泉大津基地を除き、観音開き及び片開きのコンテナは使用しません。
（２）１台のコンテナのみ使用するコンテナ車については、空車重量を計量した際に積載したコンテナのみ使用します。また当該コンテナ以外のものを使用した場合、契約条項に基づき違約金等の支払いに応じます。
（３）複数のコンテナを使用するコンテナ車について、廃棄物搬入の際、搬入基地において、２回計量を受けます。２回目の計量を受けなかった場合、車両検査証の車両重量を空車重量とみなし、廃棄物の受入量を算定することに同意します。
なお、申立て内容に変更が生じた時には、速やかにセンターに対し必要な手続きを行います。
記
車両番号 | 使用するコンテナ形態 | 車両番号 | 使用するコンテナ形態 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
□ | １台のコンテナのみ使用 | □ | １台のコンテナのみ使用 | ||
□ | 複数のコンテナを使用 | □ | 複数のコンテナを使用 | ||
※車両の後方、側面（右側、運転席側）の写真を別紙１へ添付して下さい。
別紙１ | （1台のコンテナのみ使用する場合のみ必要） |
車両番号 | |
撮影年月日 | 平成 年 月 日 |
＊車両写真は「複数のコンテナを使用」する場合は必要ありません。 | |
コンテナを積載したコンテナ車を横から写したカラー写真 | |
（右側、運転席側） | |
コンテナを積載したコンテナ車を後ろから写したカラー写真 | |
（車両番号が確認できること） | |
※ 複数台の場合はコピーしてください | |
このチェックリストは提出の必要はありませんが、必要書類の確認にご利用ください。 | |
がれき類、石綿含有産業廃棄物用 | |
廃棄物埋立処分契約申込書チェックリスト | |
□ | 廃棄物埋立処分契約申込書（がれき類・陸上残土用） |
申し込む廃棄物名は、記入されていますか？申込量は、記入されていますか？ 契約期間（契約終了日）は、記入されていますか？ | |
□ | 運搬業者一覧表 |
□ | 車両登録一覧表 |
□ | 発生工程表 |
□ | 産業廃棄物処分業許可証の写し（がれきの中間処理の場合） |
中間処理場から自己運搬する場合も、上記収集運搬業許可証が必要です。 | |
□ | 産業廃棄物収集運搬業許可証の写し（収集運搬を委託する場合） |
「積む場所（排出場所）」と「降ろす場所（搬入基地）」の許可書をコピーしましたか？ | |
□ | 工事請負契約書・発注書等の写し、もしくは「建設工事の元請業者である旨の申立書」 |
「建設工事の元請業者である旨の申立書」は、契約書等書面がない場合に提出してください。 | |
（中間処理業の場合は不要） | |
申立書に記名押印をされましたか？ | |
※元請業者である旨の申立書は、ＨＰからダウンロードして下さい。 | |
□ | 自動車検査証の写し |
車検証の期限は、過ぎていませんか？ 車両重量が車検証と異なる場合（複数のコンテナを使用する脱着装置付きコンテナ車を除く。）、事前（１年以内）にセンターで空車重量を計量されましたか？ 事前計量を受けられた際に受け取られた空車重量計量票の写しを添付されていますか？ 車検証備考欄に「積載物は、土砂等以外のものとする。」と記載されている車両は、 「がれき類（石綿含有産業廃棄物を除く）」、「鉱さい」及び「陸上残土（管理残土を含む）」の運搬には使用できません。 | |
□ | 車両登録に係る申立書（脱着装置付きコンテナ車の写真を含む。） |
脱着装置付きコンテナ車を登録される場合、必要です。申立書に記名押印されましたか？ 「1台のコンテナのみ使用する」場合に、登録される脱着装置付きコンテナ車の側面 (右側・運転席側）及び後方から写した写真を２枚添付されましたか？ ※申立書が必要な場合は、ＨＰからダウンロードして下さい。 | |
□ | 搬入ルート図 |
排出場所から搬入基地までのルート図。道路地図等をコピーして、赤鉛筆等で線を引いていますか？ | |
提出前に、□をチェックし、必要書類がそろっているか、記入もれが
ないか、確認をお願いします。
最後に、申込書へのハンコの押し忘れがないか、ご確認ください。