重要事項説明書 当事業所はご利用者様対して、児童福祉法等の趣旨したがい、保育を実施および提供します。事業所の概要や提供される保育サービスの内容、契約上ご注意い ただきたいことを次の通り説明します。 ◇◆目次◆◇ 《1》 事業者 2 page 《2》 事業の目的・運営方針 3 page 《3》 保育所の概要 3 page 《4》 開所日・開所時間及び休所日 4 page 《5》 施設の概要 4 page 《6》 職員の体制 4 page 《7》 年間行事予定 5 page 《8》 毎日の保育の流れ...

重要事項説明書
当事業所はご利用者様対して、児童福祉法等の趣旨したがい、保育を実施および提供します。事業所の概要や提供される保育サービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
◇◆目次◆◇
《1》	事業者		2 page
《2》	事業の目的・運営方針		3 page
《3》	保育所の概要		3 page
《4》	開所日・開所時間及び休所日		4 page
《5》	施設の概要		4 page
《6》	職員の体制		4 page
《7》	年間行事予定		5 page
《8》	毎日の保育の流れ		5 page
《9》	給食・おやつなどついて		6 page
《10》	保育所と保護者の連絡 ついて		6 page
《11》	保護者の方が用意するもの		6 page
《12》	保護者会ついて		6 page
《13》	運営委員会ついて		6 page
《14》	健康診断等ついて		6 page
《15》	料金ついて		7 page
《16》	支払方法ついて		8 page
《17》	入園時必要な書類等		8 page
《18》	契約関すること		9 page
《19》	保育所の御利用 際し留意していただきたいこと		10 page
《20》	賠償責任保険の加入		10 page
《21》	緊急時の対応方法		10 page
《22》	非常災害時の対策		11 page
《23》	保育内容関する相談・苦情		11 page
	本書面基づき重要事項の説明を行います。
	説明者職名・氏名
	施設長	xx xx	x

1.事業者
事業者の名称	株式会社グローバルキッズ
代表者氏名	代表取締役 xx xx
所在地	xxxxxxxxxxxxx00x00x
電話番号	00-0000-0000（代表）
定款の目的定めた事業	1.保育施設の運営
	2.xxxxxxxの養成と派遣
	3.公共施設での託児サービス
	4.イベント等での託児
	5.ベビー用品・子供服の輸入及び販売
	6.各号付帯する一切の事業
保有施設	xxx認証保育所	横浜認可保育所
	・グローバルキッズ松陰神社駅前保育園	・グローバルキッズ十日xxx
	・グローバルキッズxxx	・グローバルキッズxxx
	・グローバルキッズ水xxxx	・グローバルキッズxxふれあいの丘園
	・グローバルキッズ東xx駅前保育園	・グローバルキッズxxx
	・グローバルキッズxxxxx	・グローバルキッズ藤が丘園
	・グローバルキッズxxx	・グローバルキッズ白楽園
	・グローバルキッズxxx	・グローバルキッズ戸塚第二保育園
	・グローバルキッズxxx	・グローバルキッズxxx
	・グローバルキッズ上野毛園	・グローバルキッズ下xxx
	・グローバルキッズ西巣鴨園	・グローバルキッズxxx
	・グローバルキッズxxx丁目園	・グローバルキッズあざみの園
	・グローバルキッズ練馬xxxx	・グローバルキッズ戸塚xx町保育園
	・グローバルキッズ千鳥xx	・グローバルキッズxxxx
	・グローバルキッズ用賀園	・グローバルキッズたまプラーザ保育園
	・グローバルキッズ南xxx	・グローバルキッズ新子安保育園
	・グローバルキッズコトニア吉祥寺園	・グローバルキッズxxx
	・グローバルキッズxxxxx	横浜市認定横浜保育室
	・グローバルキッズ府中本町園	・グローバルキッズxxx
	xxx認可保育所	学童クラブ
	・グローバルキッズxxx	・xx第六小学校あいキッズ
	・グローバルキッズ上xxx	・xx小学校あいキッズ
	・グローバルキッズxx町保育園	・紅梅小学校あいキッズ
	・グローバルキッズxxxx	・新河岸小学校あいキッズ
	・グローバルキッズ戸越園	・緑小学校あいキッズ
	・グローバルキッズ日暮里駅前保育園	・常盤台小学校あいキッズ
	・グローバルキッズxxx	・石神井町学童クラブ
	・グローバルキッズxxx	・xx小学童クラブ
	・グローバルキッズ調布園	・グローバルキッズ戸塚xx町学童クラブ
	・グローバルキッズ後楽二丁目園（xx、分園）	・グローバルキッズ飯田橋学童クラブ
	・グローバルキッズxxx	児童館
	・グローバルキッズ中延園	・中央区勝どき児童館
	・グローバルキッズ西大井x	x規模保育施設
	・グローバルキッズxxx	・xxxx規模保育園
	・グローバルキッズ光が丘園	・xx町保育小規模保育園
	・グローバルキッズかきがら園	・グローバルキッズ アリオxxx
	・グローバルキッズxxxxx（xx、分園）	xx県認可保育所
	・グローバルキッズ新大塚園	・グローバルキッズxxxx
	・グローバルキッズ東日暮里園	・グローバルキッズxxxx
	・グローバルキッズ港南保育園	・グローバルキッズコトニアxxxx
	・グローバルキッズ荻窪保育園	xx市認可保育所
	・グローバルキッズ亀戸園	・グローバルキッズ武蔵xxx
	・グローバルキッズ西xx保育園	大阪市認可保育所
	・グローバルキッズ押上園	・グローバルキッズ戎本町園
	・グローバルキッズコトニアxxx	・グローバルキッズ東xxx
	・グローバルキッズ飯田橋園	xxx認定こども園
	・グローバルキッズ武蔵境園	・グローバルキッズ飯田橋こども園
	・グローバルキッズ北池袋園	xxx区緊急保育施設
	・江東亀戸サテライト グローバルキッズ竪川園（xx・分園）	・グローバルキッズxx駅前保育園
	・グローバルキッズxxxx
	・グローバルキッズ西池袋園
	・グローバルキッズ東xxx
	・グローバルキッズ王子園
	・グローバルキッズxxx
	・グローバルキッズ南xxx
	・グローバルキッズ武蔵xxxx

2.事業の目的・運営方針

企業理念	『子ども達のxxのため』
保育理念	『豊か生きる力を育てる』
保育目標	１． 元気でたくましい子ども
	２． 自分で考える子ども
	３． 思いやりのある子ども
	４． 明るくのびのびとした子ども

3 保育所の概要

名 称	グローバルキッズxxx
所在地	xxxxxxxxx0-00-0 xxx0xx0X
認可年月日	平成26年4月1日
電話番号	00-0000-0000
施設長名	xx xx
入 所 定 員（定期利用保育）		6	名
			1歳・2歳	―	―	―
(年齢別）			6名	―	―	―
入園資格	生後43日～就学前
職員数	6.職員体制記載
取扱う保育事業の種類	月極保育、0歳児保育、延長保育、一時保育
自 己 評 価 の 概 要	職員よる保育内容等の自己評価を毎年１度実施し、サービス内容の向上努めています。
第 三 者 評 価 の概 要	xxxが認証した評価機関よる事業評価を定期的受審します。 その結果を情報公開します。
職員への研修の実施状況	職場内訓練やグループ園への研修などを積極的行い、外部研修も定期的参加させ、保育の質を向上させるため職員のスキルアップ努めております。
嘱託医及び委託内容		氏名：	xx x	xx医院
		住所	xxxxxx0-00-0
		電話番号	00-0000-000000
		年2回、嘱託医よる健康診断を実施します。

※ 自己評価及び第三者評価の評価結果の詳細ついては事務室備えてありますので、 いつでも御覧ください。

4.開所日・開所時間及び休所日

開所日	月曜日から土曜日まで
開所時間		7:30	から	20:30	まで
	うち定期利用保育利用時間	8:00	から	18:00	まで
休所日	日曜日・祝祭日・12月29日から1月3日までの年末年始

5.施設の概要

敷地面積	―
建物	鉄骨造一部鉄筋コンクリート造 地上4階建
	うち保育所使用面積	416.18	㎡
施設の内容	乳児室・ほふく室	1	部屋	面積：	40.48	㎡
	保育室・遊戯室	4	部屋	面積：	121.76	㎡
	定期利用保育室	1	部屋	面積：	34.57	㎡
	調理室	1	部屋	面積：	19.08	㎡
	医務室	1	部屋	面積：	4.3	㎡
	幼児用トイレ	12個	うち 大	8個	小	4個
設備の種類	―
x x 保 障	乳幼児賠償責任保険加入
そ の 他	―

6.職員体制

□ 開所時間内は、必ず複数の職員を配置（児童数応じて加配）し、保育士が2名以上で保育当たります。

□ xx区一時保育事業実施要綱の規定従い、保育士を2名配置します。

7.年間行事予定

月	内容
4月	入園式
5月	春の健康診断・子どもの日
6月	虫歯予防
7月	プール開き・七夕・夏祭り
8月	プール閉い
9月	敬老の日・引渡し訓練
10月	運動会
11月	秋の健康診断
12月	クリスマス会
1月	新年子ども会
2月	節分
3月	ひなまつり・進級の会・卒園の会

※「年間行事」は状況より日程等変更なることがございます。都度ご案内させていただきます

8.毎日の保育の流れ

（1）1日の過ごし方（例）

時間	内容
7:30	早朝保育
8:00	xx開始・視診・検温・自由遊び
9:30	片付け・手洗い
9:40	朝の会（歌、挨拶、手遊び）・おやつ
10:10	戸外散歩
11:00	手洗い・昼食・歯みがき
11:50	着替え
12:20	午睡開始
14:50	目覚め・検温
15:20	手洗い・おやつ
15:50	降園開始・自由遊び・散歩
17:00	歌・絵本・リズム体操・手遊び
18:00	延長保育
18:30	夕食・補食
20:30	最終降園

※「1日の過ごし方」は子ども達の事を考慮し、変更となる場合があります。

（2） お散歩のコース

天気の良い日は、保育園近隣ある公園などお散歩行きます。

9.給食・おやつなどついて

昼食・おやつ	献立表は管理栄養士が作成し、保護者の方へは、前月月末翌月の献立表をお配りします。
アレルギー食ついて	○新入園児面談の際「食物アレルギー」の有無を確認させていただきます。
	○医師の診断のもと、原因食材の除去食よる対応をおこないます。
	・当保育所では、医師の診断より摂取が可能とされ、家庭でも摂取を行っている食材 関しては、保護者様からの依頼のうえ園て提供が可能な場合、提供を行います。 除去対応は、本来成長期必要な栄養素を除去する医療行為あたるため、必ず、医師から「食物アレルギー生活管理表」を提出していただきます。（※所在行政て提出書類名が違う場合がございます） ・月１回、保護者様献立内容を確認していただき、献立で使用する食材からアレルギーの原因となる食材を除去し提供いたします。
	○当保育所では食材の別購入での代替えは行いません。
	・給食での除去食の提供ができかねるとき（アレルゲンの種類が多い場合やアレルゲンとなる食材を除いて調理することが困難な場合等）は、お弁当の持参とななります。
	○当保育所では、半年毎保護者様と面談のうえ食物アレルギー対応の見直をいたします。
衛生管理等	集団給食施設届出を保健所へ届出済みです。
	調理師及び保育士は、毎月検便を行っています。

10.保育所と保護者の連絡ついて

□連絡帳

園児の生活状況やご家庭での状況を相互連絡し合うため連絡帳を活用します。体温、食事、遊び、覚えたこと、挑戦していること、失敗したこと、排便状況など乳幼児の様子を、園側はもちろんですが、保護者様もご家庭での様子をできるだけ詳細ご記入お願いします。24時間サイクルでお子様を捉え育んでいきましょう。

□園だより

月1回、園だよりを発行します。月の行事や共通連絡事項などをお知らせします。

□お知らせの掲示

玄関の掲示板お知らせを掲示することもあります。登降園の際はご確認お願いします。

11.保護者の方が用意するもの

（１） 入園時用意するもの （例）布団カバー等

（２） 毎日持参するもの （例）タオル、エプロン、着替え等

※詳しくは別紙持ち物リストをご参照ください。

12.保護者会ついて

園児の健やかな成長を相互確認し合い、よりよい育ちつなげていくため、年２回開催予定です。園からは日々の保育の様子、行事やできごと、運営委員会の内容等をお知らせします。また、保護者様のご意見もいただく場とします。

13.運営委員会ついて

年２回、開催予定です。各クラスの保護者代表者と外部委員(社会福祉事業ついて知識経験を有する方)及び事業者が様々な内容ついて意見を交換し、利用者の立場立った良質な保育を展開していくため開催いたします。

14.健康診断等ついて

嘱託医よる健康診断を年２回実施します。健診の結果ついては、児童票記入し、個別結果をお知らせします。身体測定は毎月、身長・体重の測定を行います。結果ついては、各児童票及び連絡帳記入、成長の確認をしています。

15.料金ついて
□保育料
週5日（月～金） 昼食・おやつ含む				1歳	2歳
		8時間		¥40,000	¥40,000
		9時間		¥44,200	¥44,200
		10時間		¥48,400	¥48,400
週6日（月～土） 昼食・おやつ含む				1歳	2歳
		8時間		¥45,200	¥45,200
		9時間		¥49,450	¥49,450
		10時間		¥53,650	¥53,650
日額料金		1日4時間以上8時間未満			¥2,200	/1日
		※ご利用の申し込み受付は希望日前日の正午です。 ※定員よりお受けできない場合もございます。
ご利用（契約）時間を超過した場合		契約定める時間を超えた場合は以下の料金を頂戴します。
		平日：	10分毎110円
		土曜：	10分毎325円
特記事項	・保育料は「xx区一時保育実施要綱」の定めて、日額制の場合１日（8時間まで）当たり2,200円を上限とされています。
	・保育料は「xx区一時保育実施要綱」の定めて、月額制の場合１日8時間及び1月 160時間まで）当り44,000円を上限とされています。

16.支払方法ついて

以下の中から、御希望の支払い方法を選んでください。

ゆうちょ銀行口座よる引落し	毎月25日（休祭日の場合は翌営業日）指定のゆうちょ銀行口座より引落しとなります。
	※新規ご入園の方は、初月の保育料は振込みてお願いいたします。
現金振込払	納付期限：毎月25日
	【ゆうちょ銀行からの振込の場合】
	記号：	10120	番号：	00000000
	口座名義：	グローバルキッズチドリチョウエン
	【銀行口座からの振込の場合】
	店名：〇xx（ゼロイチハチ） 店番：018
	預金種目：普通預金 口座番号			0000000
	口座名義：	グローバルキッズチドリチョウエン
注意事項	・お振込みの場合はお子さまのお名前でお願いいたします。
	・月末確認できない場合、月初めの保育ができない場合があります。
	（振込用紙持参の上、xxしていただきます。）
	・一旦納入した保育料は、いかなる理由があっても返金いたしません。

17.入園時必要な書類等

入園手続き時および入園まで下記が必要となります。 チェック

➀ 印鑑 ※認印（シャチハタ不可） 契約書類等ご捺印いただきます。 □

➁ 保育申込書 □

③ 保育委託契約書 □

④ 住民票の写し、外国人登録済証明書（世帯全員分）の写し □

⑤ 健康診断書（児童票の用紙） □

⑥ 健康保険証および乳幼児医療証の写し □

⑦ 承諾書 □

⑧ 児童票 □

⑨ 母子手帳（写し） □

⑩ 緊急連絡カード □

➃ 子どものスナップ写真 □

⑫ 健康診断受診領収書 □

18.契約関すること

□契約期間と更新ついて （保育委託契約書 第2条）

契約期間の満了（終了）は、契約開始年月日の属する年度末日までとします。

契約の更新は契約満了日まで、再度契約の内容を確認した上で更新することとします。

□契約の解除関する事項 （保育委託契約書 第8条）

契約期間中の退所	（申入れ方法） 保護者は、事業者書面て申し出ることより中途退所（契約解除）することができます。退所日は月末の最終開所日とします。 （申入れ期日） 書面よる退所申入れの期限を当月15日（当日が休所日の場合は翌開所日）までとします。尚、前記期限遅れ、事業者退所の旨を届け出た場合は、次の支払い義務を負います。 ➀退所当月16日から25日（当日が休所日の場合は翌開所日）までの間は、契約する月極保育料（保育委託契約書第6条➀及び➁    定める額）の半額    相当する金額。 ➁退所当月26日以降退所を申し出た場合、あるいは保護者が事前申し出なし 中 途退所した場合は、契約する月極保育料（保育委託契約書第6条➀及び➁ 定める額） 相当する金額。
保護者よる契約解除	事業者が次の事由該当した場合、保護者は文書で事業者通知することより、契約を解除することができます。
	➀ 事業者が正当な理由なく保育を拒否した場合 ➁ 事業者が守秘義務反した場合 ③ 事業者が法令等の社会的義務反した場合 ④ 事業者が乳幼児又は保護者やその家族など対して社会通念を逸脱する行為を行った場合 ⑤ 事業者が破産した場合
事業者よる申入れ	事業者は、閉所や休所などやむを得ない事情がある場合、保護者対して、３ヶ月間の予告期間を置いて、理由を文書で明示ないしは口頭で説明した上で、契約を解除することができます。
事業者よる契約解除	次の事由該当した場合は、事業者は文書で保護者通知することより、契約を解除することができます。
	➀ 保護者が保育委託契約書第７条定める料金の支払いを遅延した場合で、料金支払いの勧告期間が経過しても支払わない場合 ➁ 保護者あるいは乳幼児が、事業者や保育所従業員又は他の利用者（保護者、乳幼児）対して重大な背信行為を行った場合

□契約内容の変更ついて

契約時間の変更や、時間の変更ともない契約保育料が変更となる場合は、覚書を取り交わします。

□住所変更ついて

お引越し等てお住まいの市区町村が変わられる場合は、新しいご住所の住民票の写しをご提出いただきます。

19.保育所の御利用際し留意していただきたいこと

xx前の体温等の確認	xx前は必ずお子様の体温や健康状態等の確認をお願いします。一般的な目安として、37.5℃以上の有熱の際は、お預かりができない場合があります。全身の状態を総合的把握し、xxの判断をお願いします。 (37.5℃はウィルスが活動する目安となっています。)
欠席する場合又はxxの時間が遅れる場合	欠席や遅刻の連絡は、朝9時までご連絡ください。お迎えが遅れる場合は、原則として随時の延長保育扱いとなります。その際は、補食の提供の有無も合わせて早め園ま でご連絡ください。保護者様以外の方の送迎は、保護者様からご連絡の上、身分証明書(写真貼付)等をご提示ください。
園での発熱	保育中発熱した場合は連絡しますので、すみやかお迎え来ていただき、受診をお願いいたします。
感染症・投薬ついて	感染症かかった場合は、xx許可書(園指定)を医師よりいただいてください。園での投薬ついては、原則お断りさせていただいています。但し、持病の方等、医師の指示の上、どうしても必要な場合は、園長まで個別ご相談ください。

20.賠償責任保険の加入

弊社の責任帰すべき事由よりお子様損害を与えた場合、賠償責任保険、傷害保険から加入限度内で保険金をお支払いたします。なお、不可抗力よる事故の場合等、保険金が支払われない場合もございま す。

1事故対人	5億円
1事故対物	5億円

21.緊急時の対応方法

（１） 保育中容体の変化等があった場合は、あらかじめ保護者が指定した緊急連絡先へ連絡をし、嘱託医又は主治医へ連絡をとるなど必要な措置を講じます。

（２） 保護者と連絡が取れない場合は、乳幼児の身体の安全を最優先させ、当保育所が責任を持って、しかるべき対処を行いますので、あらかじめ御了承願います。

嘱託医	氏名：	xx 禳	xx医院
	住所：	xxxxxx0-00-0
			電話番号	00-0000-000000
救急隊	管轄消防署名	xx消防署
	所在地：	xxxxxxxxx0-0-00
			電話番号	00-0000-0000
警察署	管轄警察署	蒲田警察署
	所在地：	xxxxxxxxxx0-0-0
			電話番号	00-0000-0000

22.非常災害時の対策

地震などで災害が発生した場合は指定の場所避難することがあります。園では毎月避難訓練を実施するととも、年一度、保護者様も対象とし、避難場所でお子様を引き渡しする（お引き取りいただく）訓練を実施しています。また、｢災害時伝言ダイヤル1 7 1 ｣を使った訓練や避難場を示した「災害対策カード」などを用意して災害備えています。

消防計画作成・届出	xx消防署
	防火管理者 氏名	xx xx
消防訓練	消防計画基づく消火・通報および避難訓練を実施。
防災設備	自動火災報知設備・消火器・誘導灯
避難場所	一時集合場所	西蒲田公園
	避難所	xx中学校
	避難場所	地区内残留地区(蒲田地区)

23.保育内容関する相談・苦情

（１）相談・苦情担当

相談・苦情受付担当者	氏名 xx xx 役職 施設長 電話番号 00-0000-0000
相談・苦情解決責任者	保育事業部 電話番号：0000-00-0000
第三者委員	氏名 xx xx（xxxx京都認証保育所 たかの台保育園 設置者） 電話番号 042－000-0000 氏名 xx xxx（東京福祉専門学校 子ども保育福祉科 元講師）電話番号 03－5918－7986
受付方法	面接・文書・電話などの方法で相談・苦情を受付けます。

（２） 当保育所以外、区市町村の相談・苦情窓口があります。

区市町村担当部課名	xx区	こども家庭部保育サービス課
	所在地：	xxxxx区蒲田5-13-14
		電話番号	00-0000-0000

以上

○●	保護者様記入欄 ●○
《1》	『事業者』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《2》	『事業の目的・運営方針』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《3》	『保育所の概要』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《4》	『開所日・開所時間及び休所日』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《5》	『施設の概要』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《6》	『職員の体制』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《7》	『年間行事予定』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《8》	『毎日の保育の流れ』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《9》	『給食・おやつなど』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《10》	『保育所と保護者の連絡』 ついてついて確認いただけましたか		はい	□
《11》	『保護者の方が用意するもの』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《12》	『保護者会』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《13》	『運営委員会』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《14》	『健康診断等』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《15》	『料金』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《16》	『支払方法』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《17》	『入園時必要な書類等』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《18》	『契約関すること』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《19》	『保育所の御利用際し留意していただきたいこと』 をご確認いただけましたか		はい	□
《20》	『賠償責任保険の加入』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《21》	『緊急時の対応方法』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《22》	『非常災害時の対策』 ついて確認いただけましたか		はい	□
《23》	『保育内容関する相談・苦情の受付』 ついて確認いただけましたか		はい	□
以上、本書面基づいて事業者から重要事項の説明を受け、同意いたしました。
平成	年 月 日
	保護者氏名	㊞

定期利用保育申込書

歳児

グローバルキッズxxx

記入日

平成 年 月 日

項目の □ 部分には （チェック）をしてください。

フリガナ

氏 名

（入園児童）

〒

現住所

生年 平成 年 月 日 性 □ 男

▼

月日 別 □ 女

現在の年齢 （ 歳 ヵ月）

電話

保育を 申し込む理由

□ 就業のため □ その他（ ）

氏 名 携帯

父 名称 代表

勤務先 電話

保 住所 直通

x

者 氏 名 携帯

母 名称 代表

勤務先 電話

住所 直通

申し込む保育期間申し込む保育時間

平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 まで午前 時 分 ～ 午後 時 分 （ 土曜日利用 □ 有 □ 無 ）

平 熱		℃		食物アレルギー	□ 有	□ 無		その他アレルギー	□ 有 □ 無
ひきつけ	□ 有	□ 無		呼吸心疾患	□ 有	□ 無		既往症	□ 有 □ 無

x ※「有」に□（チェック）がある場合は具体的にご記入ください。康

状態

氏 名 入園児童との続柄 性 別 年 齢 職 業

□ 男

□ 女 歳

□ 男

□ 女 歳

世 □ 男

帯 □ 女 歳

員

□ 男

□ 女 歳

□ 男

□ 女 歳

□ 男

□ 女 歳

他園との併願

□ 併願中

□ 併願なし

※この申込書に記入された内容につきましては入園のお申し込み以外の目的には使用いたしません。、

日

月

年

平成

申込日