第二十七条 乙方应当加强大型医用设备检查阳性率、基本药物采购占比、基本药物使用占比、抗菌药物使用强度、卫生材料占比等指标管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目 使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。 第三十二条 乙方应当按照甲方的要求将 医疗机构HIS相关数据上传至医保信息系统，并按时将参保人员的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报甲方，并按医保规定留存相关资料备查。 第三十四条 甲方在总...
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甘肃省医疗保障局制定
2019年
为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）、国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）等法律法规及医疗保障诚信管理等相关政策，经甲乙双方协商，就医疗保障医疗服务有关事宜签订如下协议。
总 则
第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家和甘肃省基本医疗保险、医疗救助、医疗卫生、药品监督、服务价格及医疗保障诚信管理等相关规定，保证参保人员合法合规合理享受医疗保障服务。
第二条 乙方提供医疗服务的对象包括：全省城镇职工、城乡居民、异地就医参保人员、医疗救助对象以及其他保障人员。
第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：
定点医疗机构提供门（急）诊、住院、门诊特殊疾病等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当与卫生健康行政部门标准登记的诊疗科目和执业范围相一致。
第四条 甲方应当加强对乙方执行医疗保障服务协议的监督检查，建立定点医疗机构诚信档案。由各级医疗保障管理部门、监督部门和经办机构依据甘肃省医保信息管理结算平台的数据筛查、投诉举报、第三方暗访、第三方审查、专项督查、日常监督检查等重要线索，通过调查核实，根据违法违规事实情节严重程度、造成的社会影响和骗取的医保基金额度等，分别给予定点医疗机构约谈、通报批评、警告、记不良记录、纳入黑名单等。诚信记录和每年度的考核结果将作为医保结算和下一年度确定定点医疗及资格退出的重要依据。
第五条 实行公开承诺制度，乙方应将“承诺书”和医保部门监督举报电话在定点医疗机构醒目位置公示，并作为行为约束的准则和社会监督的依据。甲乙双方对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况并给予相应处理。
第六条 甲方应当依照国家、甘肃省有关政策法规，正确行使职权。乙方有权对甲方执行相关政策法规和履行职责进行监督，有权向甲方提出合理化建议。
第七条甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展医疗保障相关培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。
第八条 乙方应当建立健全医保管理服务部门，明确院级领导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人员提供合理必要的医疗服务。协议履行期间，乙方的名称、执业地址、所有制形式、法人代表、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生变化时，应及时向甲方提供相关材料申请变更或重新申请签订服务协议。
第九条乙方在受到甲方或其他部门违规违约处理期间，甲方不受理其变更备案业务。乙方受到甲方或其他部门违规违约处理未结案期间，乙方重新申请医疗机构注册，其法定代表人或负责人或投资人没有发生实质变更，甲方不受理重新申请签订服务协议。
第十条 甲方应当采取多种方式向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显著位置悬挂定点医疗机构标牌，并向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。为参保人员提供医疗保障相关的咨询服务。
第十一条 甲乙双方建立谈判协商机制，共同推进以总额预算为主的复合式付费方式、医保医师管理、医保智能监控、医院分级管理等医改措施在医保管理中的应用。
甲方通过医疗保险信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。乙方应保证向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。
第十二条 甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重，依据诚信管理等有关规定和本协议约定，采取限期整改、暂停结算、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理方式。同时，对已支付的违规医保费用予以追回。
第二章 诊疗服务
第十三条 乙方应严格遵循医疗保障和卫生健康行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。
参保人员（含异地就医参保人员）就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）。有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。
第十四条 乙方在收治其他统筹地区转诊转院病人时，应当查验其转诊转院手续，手续不全的应当及时告知参保病人或家属，并停止异地就医联网直接结算。
第十五条 对于明确不属于医保支付范围的，乙方应事先告知参保人员医保不予结算。对于需进一步确认的，乙方应先与医保经办机构沟通协商，待核实后方可纳入医保支付。乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书，描述清楚受伤原因及经过，如时间、地点、过程等。
第十六条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员收治住院；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。
第十七条 乙方应当为参保人员就医建立病历，按《病历书写基本规范》的要求记录病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。
乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。
第十八条 乙方应当保证参保人员知情同意权。参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，乙方应事先征得参保人或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认）。
第十九条参保人员住院期间，因乙方条件限制需到其他定点医疗机构进行检查治疗时，应于检查治疗前为参保人员办理外检外治手续，否则其医疗费用医保基金不予支付。
第二十条 乙方应当充分利用和共享参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。乙方应当向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。
第二十一条 乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握统筹区外转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转统筹地区外治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。参保人员在住院期间需院内转科（含急门诊转住院）治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。
第二十二条 乙方为门诊特殊疾病患者提供医疗服务的，应按本统筹区特殊门诊疾病管理的相关规定，确定相应的科室、医生和临床诊疗指南，规范门诊特殊疾病医疗服务流程和标准，为参保人员提供门诊特殊疾病诊疗服务。
药品和诊疗项目
第二十三条 乙方应当严格按照甘肃省基本医疗保险、生育保险药品目录、诊疗项目、服务设施、医用材料目录以及本统筹地区的支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录和标准范围的费用，甲方不予支付。
第二十四条 乙方应当严格按照医疗保障行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品供应。
药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。
第二十五条乙方对参保人员用药应当严格按照《处方管理办法》规定，遵循药品说明书，严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。
第二十六条 乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂，可按规定向医保管理部门申请纳入医保支付范围；价格由甲乙双方协商谈判确定。
第二十七条 乙方应当加强大型医用设备检查阳性率、基本药物采购占比、基本药物使用占比、抗菌药物使用强度、卫生材料占比等指标管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。
第二十八条 乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目内部审批制度，按国家、省、市医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。
第二十九条 乙方经医疗保障及卫生健康行政部门审批的新增医疗收费项目，应按相关文件标准收费，对已纳入医保报销目录的，应按报销规定执行，对未纳入医保报销目录的，其费用甲方不予支付。
医疗费用结算
第三十条 乙方应当按照甘肃省医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。未经批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。
甲乙双方对国家谈判药品按照规定纳入医保目录，支付标准由各统筹地区自行确定。
第三十一条 乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议和相关服务规定向乙方支付。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。
第三十二条 乙方应当按照甲方的要求将医疗机构HIS相关数据上传至医保信息系统，并按时将参保人员的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报甲方，并按医保规定留存相关资料备查。
第三十三条 甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核及复核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在规定时间内向甲方作出说明，逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。
甲方可采取按比例随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。
第三十四条 甲方在总额预算管理的基础上，实施按病种付费、按人头付费、按床日付费、按项目付费、按DRGs付费等复合式付费方式向乙方支付医疗费用。乙方应根据本统筹地区医保费用总额预算管理控制指标及确定的支付方式进行费用管控，并严格执行统筹地区医保费用结算的有关规定。
第三十五条 甲方根据本统筹区医保基金收支预算情况，对乙方本年度医保付费实行总额预算管理,建立“结余留用、超支分担”的激励与约束机制。
甲方与乙方建立医保基金风险分担机制，结合考核结果，乙方的年度（季度/月度）医疗费用低于或超出年度（季度/月度）总额，甲方按标准与乙方进行清算。
*甲方可将乙方的年度总额预算指标分配到月使用，确定每月支付额度，按月与乙方结算。乙方申报费用结余部分可滚存至下月；超出部分甲方暂缓支付，年末根据考核结果予以清算。（注1）
*甲方建立住院高额医疗费用补偿机制，乙方收治重症参保人员产生的高额医疗费用，可提出申请，经甲方审核认定后按高额补偿相关规定予以支付。
第三十六条 按病种付费病种支付标准由甲乙双方协商谈判确定。
第三十七条 *甲方对乙方为城乡居民基本医保等参保人员提供的门诊统筹医疗服务实行按人头付费。（注2）
第三十八条 甲方对精神类疾病、老年性疾病等病种的医疗费用实行按床日付费。乙方同一服务单元的全部费用（除特殊约定的项目外）均纳入床日付费管理。
第三十九条 实行按项目付费的，甲方根据收费标准和乙方提供的医疗服务数量，按规定向乙方支付费用。
第四十条 甲方对乙方申报的医疗费用审核认定后，按付费方式规定计算应支付金额，乙方也可通过委托甲方对药品和医用耗材进行医保结算，预留一定比例履约保证金后按时向乙方拨付费用。保证金在清算时根据考核结果返还。
被甲方拒付的医疗费用，乙方应当按规定及时作相应的财务处理。不得与甲方作挂账处理。
第四十一条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。
第五章 医疗服务监管
第四十二条 甲乙双方应当充分利用医保诚信管理和智能监控审核系统（以下简称“监控系统”）监管医疗服务。监控系统发现乙方界定清楚的违规行为，甲方可直接通过监控审核系统进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。
第四十三条 甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。
第四十四条 乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为将按照诚信管理办法及按本协议相关条款处理。对乙方应通过异地就医直接结算信息平台结算的，无正当理由不得拒绝异地参保人员刷卡结算费用。
第四十五条 甲方建立医保基金和医疗救助基金运行分析制度，对乙方提供医疗服务的医疗费用指标进行通报评估。
乙方应建立院内医疗费用分析制度，合理科学分解各项指标，按期向甲方说明医疗费用的管控情况，对相关问题落实整改。
第四十六条 乙方应对医疗服务行为进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人，不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。
第四十七条*乙方应当加强年度住院医疗费用重点指标的管控。
（一）年度住院医疗总费用增长率不得超过%；
（二）次均住院医疗费用：城镇职工不得超过 元、城乡居民不得超过 元；
（三）住院人头人次比不得超过%；
（四）住院个人支出比例不得超过%；
（五）年度住院人次增长率不得超过%；
（六）转诊转院率不得超过%；
（七）大型设备检查阳性率应达到 %；
（八）药品费用占总费用比例不得超过%；
（九）检查费用占总费用比例不得超过%；
（十）参保人员住院个人自负比例不得超过%；
（十一）其他。
第四十八条 甲方根据相关医疗保障政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期日常监督及考核，日常监督和考核结果纳入乙方诚信档案，诚信等级与本年度保证金返还、年终清算、次年总额分配、分级管理和协议续签等挂钩。甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务与本地就医服务一并进行年度考核。
第六章 信息化管理
第四十九条 乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。
第五十条 乙方应当按本统筹地区医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关设施设备，采用有效的安全隔离措施与互联网物理隔离，经甲方验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接。
未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。
*乙方应妥善保管并使用PSAM卡密钥，因PSAM卡管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。
*乙方应当按照甲方基础数据库的编码标准与自身的信息数据库进行一一对应，不得擅自扩码。
第五十一条 甲方建立医保智能监控审核系统，乙方信息系统应有效与之对接，配合甲方将医保智能监控审核规则及重点控费指标公式嵌入医院信息系统并延伸到医生工作（护理）站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统。设定智能监控审核规则时，甲方应征求乙方的意见，规则确定后要告知乙方。
第五十二条 乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确，不得人为篡改作假。将参保人员发生的医疗服务和费用数据实时传输至甲方信息系统。未按时传输的，xxxx说明原因，否则甲方可拒付相关费用。
第五十三条 甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。
第七章 违约责任
第五十四条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：
（一）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；
（二）未按本协议规定进行医疗费用结算的；
（三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；
（四）其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。
第五十五条 乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可要求乙方限期整改或按照《甘肃省医疗保障诚信管理办法》对乙方进行约谈、通报批评、警告等处理，并纳入乙方诚信档案。
（一）未按本协议要求落实管理措施的；
（二）未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的；
（三）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；
（四）未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；
（五）其他违反医保政策或服务协议约定，情节轻微的。
第五十六条 乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停结算、暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回。
（一）拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或将未达到出院标准的参保人员办理出院的；
（二）未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；
（三）将可门诊治疗的参保人员收治住院的；
（四）甲方现场检查时，发现参保人员未在床（或未在院）且未办理离院手续的；
（五）乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；
（六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；
（七）未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的；
（八）将医保基金应当支付的医疗费用转稼给参保人员个人自费的；
（九）参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；
（十）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为的，或重复、分解、超标准收取或者自定标准收取费用的；
（十一）将超出支付范围的医疗费用纳入或串换成医保支付范围内的项目予以支付的；
（十二）特殊疾病长期门诊未按病种诊疗或未按病种计划用药的；
（十三）不配合甲方监督、管理，不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料；
（十四）信息系统未达到甲方要求、未按要求上传医保数据或未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的；
（十五）以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；
（十六） 被通报批评、警告、记不良记录之和大于等于3次小于5次，或诚信等级评定C级；
（十七） 其他造成医疗保险基金较严重损失的违约行为。
第五十七条 乙方发生以下违约行为的，一律解除服务协议，对已支付的违规费用予以追回，并处2倍以上5倍以下的罚款。
（一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；
（二）为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；
（三）协议有效期内累计3次被暂停协议、或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
（四）被吊销《医疗机构执业许可证》、《营业执照》的；
（五）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；
（六） 有3次及以上不良记录或被通报批评、警告、不良记录之和大于等于5次者，或诚信等级评定为D级，纳入医保黑名单；
（七）其他违反诚信管理或本协议造成严重后果或重大影响的违规行为。
第五十八条 被解除医疗服务协议的定点医疗机构，3年内不得申请医保定点。
第五十九条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请医疗保障行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应当及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。
附 则
第六十条 协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的或因重大改革政策有变化的，应按新的规定执行。若新规定与本协议不一致时，经甲、乙双方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。
第六十一条 定点医疗机构经主管部门批准暂停服务的，应当在批准之日起30个工作日内，向医疗保障部门申请保留服务协议，经批准同意，可暂停医保服务协议6个月。超过6个月未恢复正常服务的，双方自动解除医保服务协议；待乙方恢复正常服务后，按规定重新申请协议定点。
第六十二条 有下列情形之一的，本协议终止。
（一）双方协商一致的；
（二）乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）；
（三）因不可抗力致使协议不能履行的；
（四）协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；
（五）法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形。
协议履行期间，双方需终止协议的，应提前30天通知对方（协议明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证参保人员正常就医。
第六十三条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区医疗保障部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第六十四条 x协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。
第六十五条 x协议一式两份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份。本协议的最终解释权归甲方所有。
甲方：（签章） 乙方：（签章）
XX统筹区医保经办机构XX医疗机构
法定代表人：（签名） 法定代表人：（签名）
年 月 日 年 月 日
（注1）：本协议中带*号的条款为选择条款。
（注2）：本协议中带下划线的文字，供统筹地区根据具体情况选择。
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