Contract

履行証明請求書（物品用）

令和 年 月 日

（あて先）福岡市交通事業管理者

請求者 住 所氏 名

               に必要なため，貴市との間に締結した物品契約につき，下記のとおり実績のあることを証明願います。

記

（契約者） 所 在 地商号又は名称代表者氏 名
契約年月日			完了年月日	品	名	規	格	数	量	金	額(円)
納	期	限

手数料の算定	件数割	件×３００円＝	円		決裁	課 長	係 長	係 員
	通数割	（ 通－１）×３００円＝	円
	合 計	円