1km＝10 円
「指定訪問介護（ホームヘルプ）」利用契約書
◇◆目次◆◇
第xx 総則 第 1 条（契約の目的） 第 2 条（契約期間） 第 3 条（訪問介護計画の決定・変更） 第 4 条（介護保険給付対象サービス） 第 5 条（介護保険給付対象外のサービス） 第 6 条（訪問介護員の交替等） 第 7 条（サービスの実施） 第二章 料金 第 8 条（サービス利用料金の支払い） 第 9 条（利用の中止、変更、追加） 第 10 条（サービス内容の変更） 第 11 条（利用料金の変更） 第三章 事業者の義務 第 12 条（事業者及びサービス従事者の義務）第 13 条（守秘義務等） 第 14 条（訪問介護員の禁止行為） | 第四章 損害賠償（事業者の義務違反） 第 15 条（損害賠償責任） 第 16 条（損害賠償がなされない場合） 第 17 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能） 第五章 契約の終了 第 18 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助） 第 19 条（契約者からの中途解約） 第 20 条（契約者からの契約解除） 第 21 条（事業者からの契約解除） 第 22 条（精算） 第六章 その他 第 23 条（苦情処理） 第 24 条（利用者代理人） 第 25 条（協議事項） |
（以下「契約者」という。）と善通寺市社会福祉協議会 指定訪問介護事業所（以下「事業者」という。）は、契約者が事業者から提供される訪問介護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第xx 総則
（契約の目的）
第１条 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその居宅において、その有す
る能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、第４条及び第５条に定める訪問介護サービスを提供します。
２ 事業者が契約者に対して実施する訪問介護サービス内容、利用日、利用時間、契約期間、費用等の事項（以下「訪問介護計画」という。）は、別紙『（サービス利用書）等』に定めるとおりとします。
（契約期間）
第２条 本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
但し、契約期間満了の 2 日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
（訪問介護計画の決定・変更）
第３条 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の訪問介護計画を作成するものとします。
２ 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、訪問介 護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、居宅介護支援 事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
３ 事業者は、訪問介護計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
４ 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が変更された場合、又は契約者若しくはその家族等の要請に応じて、訪問介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、訪問介護計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、訪問介護計画を変更するものとします。
５ 事業者は、訪問介護計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
（介護保険給付対象サービス）
第 4 条 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、契約者の居宅に訪問介護員を派
遣し、契約者に対して入浴・排せつ・食事等の介護、調理・洗濯・掃除・買い物等の家事援助その他日常生活上の世話を提供するものとします。
（介護保険給付対象外のサービス）
第 5 条 事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付外サービスとして、介護保険給付の支給限度額を超えて利用する訪問介護サービスを提供するものとします。
２ 事業者は、第１項で定めるサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
（訪問介護員の交替等）
第 6 条 本契約において「訪問介護員」とは、所定の研修を受けた上で訪問介護サービス事業に従事し、介護・家事援助及び相談助言等を行う専門職員をいうものとします。
２ 本契約において「サービス従事者」とは訪問介護員、保健師、看護師等、事業者が訪問介護サービスを提供するために使用する者をいうものとします。
３ 契約者は、選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。
４ 事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。
５ 事業者は、訪問介護員の交替により、契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（サービスの実施）
第 7 条 契約者は第４条及び第５条で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
２ 訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
３ 契約者は、訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）を無償で提供し、訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等の使用を承諾するものとします。
第二章 サービスの利用と料金の支払い
（サービス利用料金の支払い）
第 8 条 事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、
契約者が居宅介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。
２ 契約者は、第４条に定めるサービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の１割）を事業者に支払うものとします。
但し、契約者がxxxx介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護
認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
３ 第 5 条第１項に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
４ 前項の他、契約者は、通常のサービス提供実施地域以外の地域の居宅におけるサービスの提供を受ける場合には、交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。
なお、上記のサービス提供について事業者の所管する車両を用いた場合は、原則として次の金額を契約者へ請求します。
1km＝10 円
５ 契約者は、情報の提供又は、記録の開示を書面によって求める場合には、原則としてコピー代金として以下に掲げる実費相当分を事業者に支払うものとします。
1 枚＝10 円
６ 前 2 項及び 3 項に定めるサービス利用料金は、1 ヵ月毎に計算し、翌月に契約者へ請求し、契約者は、請求された月末（利用の翌月末）までに事業者へ支払うものとします。
前 4 項及び 5 項に定めるサービス利用料金はその都度計算し、契約者へ請求し、契約者はこれを事業者へ支払うものとします。
７ １か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
（利用の中止、変更、追加）
第 9 条 契約者は、利用期日前において、訪問介護サービスの利用を中止、変更、又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の
前日 13 時まで（休日｛土曜日、日曜日、国民の祝日に関する法律に規定する休日及び 12 月 29 日から翌年 1 月 3 日までの日｝を除く）に事業者に申し出るものとします。
２ 契約者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
３ 事業者は、第 1 項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議するものとします。
（サービス内容の変更）
第 10 条 事業者は、サービス利用当日、契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更をすることができるものとします。
２ 前項の場合に、事業者は、所定のサービス利用料金を請求できるものとします。
（利用料金の変更）
第 11 条 第 8 条第１項及び第 2 項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるも
のとします。
２ 第 8 条第 3 項及び第 4 項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変
化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の 2か月前までに説明をした上で当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には本契約を解約することができます。
第三章 事業者の義務
（事業者及びサービス従事者の義務）
第 12 条 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２ 事業者は、サービス実施日において、訪問介護員により契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、契約者又はその家族等からの聴取・確認の上で訪問介護サービスを実施するものとします。
３ 事業者は、サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めるものとします。
４ 事業者は、契約者に対する訪問介護サービスの実施について記録を作成し、それを 2 年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。
（守秘義務等）
第 13 条 事業者、サービス従事者又は従業員は、訪問介護サービスを提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。
２ 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３ 前２項にかかわらず、契約者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。
（訪問介護員の禁止行為）
第 14 条 訪問介護員は、契約者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次の各号に該当する行為を行いません。
一 医療行為
二 契約者もしくはその家族等からの金銭又は高価な物品の授受三 契約者の家族等に対するサービスの提供
四 飲酒及び契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙
五 契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動六 その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為
第四章 損害賠償（事業者の義務違反）
（損害賠償責任）
第 15 条 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 13 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
（損害賠償がなされない場合）
第 16 条 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合 二 契約者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場
合
三 契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者が、事業者及びサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
第 17 条 事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第五章 契約の終了
（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
第 18 条 契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定又は要支援認定により契約者の心身の状況が要支援又は自立と判定された場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
四 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合五 第 19 条から第 21 条に基づき本契約が解約又は解除された場合
２ 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身
の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
（契約者からの中途解約）
第 19 条 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合
には、契約者は契約終了を希望する日の 10 日前までに事業者に通知するものとします。
２ 契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
一 第 11 条第 3 項により本契約を解約する場合二 契約者が入院した場合
三 契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合
（契約者からの契約解除）
第 20 条 契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従事者が第 13 条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者もしくはその家族等の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（事業者からの契約解除）
第 21 条 事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。
一 契約者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者による第 8 条第 1 項から第 4 項に定めるサービス利用料金の支払いが 3 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス従事者の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（精算）
第 22 条 第 18 条第 1 項第二号から第五号により本契約が終了した場合において、契約者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務その他事業者に対する義務を負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。
第六章 その他
（苦情処理）
第 23 条 事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
（利用者代理人）
第 24 条 利用者は、代理人を選任し、この契約に定める権利の行使と事務の履行を代行しておこなわせることができます。
２ 利用者代理人選任に際して必要がある場合は、事業者は、xx後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。
（協議事項）
第 25 条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各
1 通を保有するものとします。
平成 年 月 日
事業者 住所 xxxxxxxxxxxxx 0 x 0 x事業者名 社会福祉法人善通寺市社会福祉協議会
代表者氏名 会 長 x x x x
印
契約者 住所
氏名 印
連 絡 先 （ ） ―
私は、本人の意思を確認し本人に代わり上記署名をおこないました。
契約者との関係署名代行事由
署名代行者住所
氏 名 印
連 絡 先 （ ） ―