附件4
攀枝花市定点医药机构解除协议备案登记表
机构名称： 机构编码：
法定代表人
联系电话
医保联系人
解除协议原因
县（区）医保事务中心意见
经办人： 年 月 日
市医保事务中心意见
说明：此表一式三份，市医保事务中心、信息中心、县（区）医保事务中心各执一份