渡航プログラム（いずれかに○） 語学研修 ・ PBL ・ インターンシップ ・ 交換留学 ・ その他 渡航先 国： 大学名： 期間 出国日： 帰国日：
渡航プログラム（いずれかに○） | 語学研修 ・ PBL ・ インターンシップ ・ 交換留学 ・ その他 |
渡航先 | 国： 大学名： |
期間 | 出国日： 帰国日： |
私は芝浦工業大学（以下、本学）の学生として上記プログラムに参加するにあたり、事前事後の指導を受講するとともに、次の事項を遵守、承諾することに合意いたします。誓約事項に違背した場合は、派遣留学生の資格の取り消しや本学の支援（奨学金支給を含む）を受けら れないことになっても異議を申し立てません。
① 【単位認定】 留学プログラムに対応する成績評価制度および単位認定制度が存在する場合は、該当科目の履修登録および単位認定に同意すること。また、履修登録手続きについては各自確認し、履修登録手続きが必要な場合は履修登録を行うこと。
② 【提出物】 留学前、留学中、留学後に本学から求められた提出物は期限までに提出すること。
③ 【諸手続き】 留学に必要な諸手続き（派遣先機関に提出する各種書類の作成、パスポートおよびビザの取得、「旅レジ・在留届」の登録、本学における休学、復学、単位認定手続き、留学費用の支払い等）は事前に十分確認し、自らの責任において行うこと。
④ 【海外旅行保険】 留学に際して、出発から帰国までの全期間につき本学指定の海外旅行保険への加入ならびに危機管理支援サービスへの登録を行うこと。また、本学指定の海外旅行保険に加入した場合であっても、派遣先機関から現地保険に加入することを求められた場合は、双方の保険に加入すること。
⑤ 【健康上の留意点の事前申告】 出願時および渡航前に心身の健康上の留意点がある場合は事前に申し出ると共に、健康上留学プログラムの 参加に支障はないと医師に診断されていること。また、医師の診断がある場合であっても、本学もしくは派遣先機関の判断によっては、プログラムへ参加ができない場合があることに同意すること。また、渡航中に傷病その他の理由により健康状態に何らかの異変が生じた場合は速やかに本学に申し出ること。また、これらの事態に伴う手配や治療・搬送・帰国等に係る費用負担について、海外旅行保険で補償できない場合は（既往症を含む）学生本人または保証人の責任において対応することとし、派遣先機関、本学およびその関係者に費用負担その他の責任を追及しないこと。
⑥ 【個人情報の取扱】 プログラム参加申し込み時、渡航手続き時（旅行代理店における手配、指定海外旅行保険・危機管理サービス加入等）、現 地到着後に届け出た学生本人および保証人の個人情報ならびに渡航中の事故情報（以下、個人情報という）は、本学、本学が指定する保険代理店、保険会社、危機管理支援サービス、旅行代理店、航空会社、派遣先機関、関係省庁および在外公館が、事故時の対応、学生及び保証人との連絡、留学プログラム運営のために共有、利用されることに同意すること。また、派遣先機関で取得した成績情報、生活面の情報などの個人情報を留学プログラムの運営のために、または学生の安全を守るために、本学が留学先機関から提供を受けることに同意すること。
⑦ 【法令遵守】 留学に伴う渡航期間中は、日本国および滞在国または地域の法令（飲酒・喫煙等を含む）、派遣先機関の規則及び本学の諸規則 を遵守するとともに、滞在国の公序良俗にも反することのないよう注意すること。また法令に適っていても、危険とされている地域への立ち入りや、危険とされている行為を行わないこと。特に日本で禁止されている薬物の使用は、現地の法令で認められていたとしても絶対にしないこと。
⑧ 【一時帰国等】 留学に伴う渡航期間中は、やむを得ない事情が無い限り一時帰国しないこと。また、語学研修およびPBLでは、プログラム期間中に研修先以外の国・地域へ渡航しないこと。
⑨ 【車両運転等】 留学に伴う渡航期間中は、車（オートバイ等を含む）の運転を行わないこと。また、やむを得ない事情がない限りは研修先の現地学生等が運転する車（オートバイ等を含む）に同乗しないこと。
⑩ 【留学プログラム費用】 お支払いいただいた費用に返金が生じる場合、返金先は学生の奨学金振込口座となることに同意すること。
⑪ 【迅速な帰国】 派遣先機関で指定された留学期間を満了し、留学期間終了後は速やかに帰国すること。また留学に伴い休学していた場合は本学に復学すること。また個人的な理由により滞在期間を延長しないこと。
⑫ 【不測の事態】 留学中の自然災害、テロ災害、航空機等交通機関に関わる事故ならびに前記以外の人為的、不慮不可抗力による事故、あるいは学生本人の故意または不注意による事故やトラブル（迷惑行為・個人行動中のトラブル・ホームステイ・本人の持病に起因するものを含む）によって生じた結果について、学生本人または保証人の責任において一切を処理し、大学およびその関係者に損害賠償その他の責任を追及しないこと。
⑬ 【プログラムの中止1】 派遣先機関が所在する国（地域）の治安状況、疫病、自然災害等のやむをえない事情により、本学は学生本人の安全を第一と考え派遣の中止・延期または帰国勧告を決定することがあること。これらの事態等が生じた際は、現地政府、日本国外務省・在外公館の勧 告・命令および本学の指示に速やかに応じ自己負担で帰国すること。また、一旦納入した研修関連費用について返還されない場合があることに同意すること。
⑭ 【プログラムの中止2】 留学中もしくは留学準備中に、この誓約書に記載された事項に違反するなどして、派遣留学生として不適格であると派遣先機関または本学が判断した場合には、両者は学生本人の留学を取り消す権利を有していること。また、この権利行使により発生した手配業務（帰国・身柄引取り）およびそれに関わる費用については、学生本人または保証人の責任において一切を処理すること。
⑮ 【秘密情報１】 派遣先機関または協力機関から秘密情報の受領または開示を受ける場合は、事前にその可否について指導教員に確認し、その管理について指導教員の指示に従うこと。
⑯ 【秘密情報２】 派遣先機関または協力機関から秘密情報の受領または開示を受けた場合は、指導教員の指示に従って管理すること。指示に従わずに不正に使用又は開示した場合、不正競争防止法に基づき民事上及び刑事上の責任を負う可能性があることを認識するとともに、当該秘密情報の秘密を保持すること。
➃ 【知的財産】 本プログラムにより発明等が得られた場合には、速やかに指導教員に通知すること。また、当該発明等の知的財産につき、本学が定める「職務発明等に関する規程」に準じて取り扱いを受けること、および本誓約書に署名した日から出願日までは譲渡の対象となる発明等の知的財産に関する事項を大学の許可なく第三者に公表しないこと。
⑱【保証人の同意】 プログラム参加者は本プログラムへ参加することについて保証人の同意を得ること。なお、保証人は本誓約書記入時点において本学に保証人もしくは学費納入者として登録している者と同一であること。また、本誓約書提出後に保証人が変更となった場合は、再度署名押印を得ること。ただし、留学生の場合で、母国の保証人の署名押印を得ることが困難な場合は、日本に居住している保証人に準じる者の署名押印で代替可とする。
年
月
日
学籍番号：
学生住所：氏名（自著）
印
年
月
日
保証人は、学生本人が上記誓約事項を遵守することを保証致します。
保証人住所：
保証人氏名（自著）
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＊保証人直筆。印影は学生とは別のものを使用してください。