６ 材料確認書･････････････････････････････････････････････････････様 62 ７ Ｘ－Ｒｓ－Ｒｍ管理データシート（様式管－７の１）･････････････････････様 95 ７ 立会書･････････････････････････････････････････････････････様 63 ８ Ｘ－Ｒｓ－Ｒｍ管理データシート(その２) （様式管－７の２）･････････････様 96 ８...
〔14〕 建 設 工 事 様 式
建 設 工 事 様 式 目 次
契約様式 （ ）は建設工事請負契約約款の条文
１ 当初（変更）工程表（第３条関係）････････････････････････････････････様 1
２ 下請負人名簿（第７条関係）･････････････････････････････････････････様 4
３ 実務経歴書（例）（第７条関係）･･････････････････････････････････････様 5
４ 監督員等氏名（変更）通知書（第９条関係）･････････････････････････････様 6
５ 現場代理人等通知書（第 10 条関係）･･････････････････････････････････様 7
６ 現場代理人等変更通知書（第 10 条関係）･･････････････････････････････様 9
７ 実務経歴書（例）（第 10 条関係）････････････････････････････････････様 10
８ 工事履行報告書（第 11 条関係）･････････････････････････････････････様 11
９ 措置請求書（第 12 条、第 26 条関係）･････････････････････････････････様 12
10 措置決定通知書（第 12 条、第 26 条関係）･････････････････････････････様 13
11 工事材料持出承認願（第 13 条関係）･････････････････････････････････様 14
12 支給品受領書（第 15 条関係）･･････････････････････････････････････様 15
13 貸与品借用（返納）書（第 15 条関係）･･･････････････････････････････様 16
14 貸与品・支給品亡失き損報告書（第 15 条関係）･････････････････････････様 17
15 支給品精算書（第 15 条関係）･･･････････････････････････････････････様 18
16 確認依頼書（第 18 条関係）････････････････････････････････････････様 19
17 確認結果通知書（第 18 条関係）･････････････････････････････････････様 20
18 工事内容変更通知書（第 19 条、第 20 条、第 40 条関係）･････････････････様 21
19 工事一時中止通知書（第 20 条、第 40 条関係）･････････････････････････様 22
20 工期延長（短縮）申請書（第 21 条、第 22 条関係）･･････････････････････様 23
21 工期の変更について（協議）（第 23 条関係）･･･････････････････････････様 24
22 請負代金額等の変更について（協議）（第 23 条、第 24 条関係）････････････様 25
23 変更協議に係る承諾書（第 23 条、第 24 条関係）････････････････････････様 26
24 賃金又は物価変動に基づく請負代金額の変更請求について（第 25 条関係）･･･様 27
25 賃金又は物価変動に基づく請負代金額の変更請求の出来高確認日について
（第 25 条関係）･･･････････････････････････････････････････････････様 28
26 賃金又は物価変動に基づく請負代金額の変更について（協議）
（第 25 条関係）･･･････････････････････････････････････････････････様 29
27 工事材料価格の変動に基づく請負代金額の変更請求について（協議）【請負者用】
（第 25 条第５項関係）･･････････････････････････････････････････････様 30
28 工事材料価格の変動に基づく請負代金額の変更請求について（協議）【発注者用】
（第 25 条第５項関係）･･････････････････････････････････････････････様 31
29 工事材料価格の変動に基づく請負代金額の変更による協議開始日について（通知）
（第 25 条第８項関係）･･････････････････････････････････････････････様 32
30 天災その他の不可抗力による損害の通知について（第 29 条関係）･･･････････様 33
31 損害確認通知書（第 29 条関係）･････････････････････････････････････様 34
32 設計図書の変更について（協議）（第 30 条関係）････････････････････････様 35
33 変更協議に係る承諾書（第 30 条関係）････････････････････････････････様 36
34 完成通知書（第 31 条関係）････････････････････････････････････････様 37
35 工事検査調書【完成検査】（第 31 条関係）･････････････････････････････様 38
36 完成検査確認通知書（第 31 条関係）･････････････････････････････････様 39
37 修補完了通知書（第 31 条、第 38 条関係）･････････････････････････････様 40
38 引渡書（第 31 条関係）････････････････････････････････････････････様 41
39 引渡請求書（第 31 条関係）････････････････････････････････････････様 42
40 部分使用承認願（第 33 条関係）･････････････････････････････････････様 43
41 部分使用承諾書（第 33 条関係）･････････････････････････････････････様 44
42 既済部分検査請求書（第 37 条関係）･････････････････････････････････様 45
43 既済部分検査請求書【第 25 条第５項の対象の場合】（第 37 条関係）･････････様 46
44 工事検査調書【既済部分検査】（第 37 条関係）･････････････････････････様 47
45 工事検査調書【一部完成検査】（第 38 条関係）･････････････････････････様 48
46 既済部分検査確認通知書（第 37 条関係）･･････････････････････････････様 49
47 既済部分検査確認通知書【第 25 条第５項の対象の場合】（第 37 条関係）･････様 50
48 一部完成検査確認通知書（第 38 条関係）･･････････････････････････････様 51
49 指定部分引渡書（第 38 条関係）･････････････････････････････････････様 52
50 指定部分完成通知書（第 38 条関係）･････････････････････････････････様 53
51 代理受領承認願（第 39 条関係）･････････････････････････････････････様 54
52 仲裁合意書（第 50 条関係）････････････････････････････････････････様 55
契約関係様式
１ 現場発生品調書･･････････････････････････････････････････････････様 57
２ 工事検査調書【中間検査】･････････････････････････････････････････様 58
３ 履行報告書･････････････････････････････････････････････････････様 59
４ 工事打合せ簿･･･････････････････････････････････････････････････様 60
５ 段階確認書･････････････････････････････････････････････････････様 61
６ | 材料確認書･････････････････････････････････････････････････････様 62 | ７ | Ｘ－Ｒｓ－Ｒｍ管理データシート（様式管－７の１）･････････････････････様 95 |
７ | 立会書･････････････････････････････････････････････････････様 63 | ８ | Ｘ－Ｒｓ－Ｒｍ管理データシート(その２) （様式管－７の２）･････････････様 96 |
８ | 施工体制台帳･･･････････････････････････････････････････････････様 64 | ９ | Ｘ－Ｒｓ－Ｒｍ管理図（様式管－８）･････････････････････････････････様 97 |
９ | 再下請負通知書･････････････････････････････････････････････････様 65 | 10 | 土の資料整理表Ⅰ（様式管－９）････････････････････････････････････様 98 |
10 | 施工体制台帳（技術者台帳）･･･････････････････････････････････････様 66 | 11 | 土の直接せん断試験表１（様式管－10）･･･････････････････････････････様 99 |
11 | 施工体系図･････････････････････････････････････････････････････様 67 | 12 | 土の直接せん断試験表２（様式管－11）･･･････････････････････････････様 100 |
12 | 品質証明書（中間、既済部分、完成）････････････････････････････････様 68 | 13 | 土の遠心含水当量(JIS A 1207) （様式管－12）･････････････････････････様 101 |
13 | 品質証明報告書･････････････････････････････････････････････････様 69 | 14 | 現場密度測定試験(置換法)（様式管－13）･････････････････････････････様 102 |
14 | 事故発生報告書･････････････････････････････････････････････････様 70 | 15 | 現場密度測定試験(モールド円筒法)（様式管－14）･･････････････････････様 103 |
15 | 工事一時中止解除通知書･･････････････････････････････････････････様 71 | 16 | 現場飽和度・空気間ゲキ率測定試験(置換法) （様式管－15）･･･････････････様 104 |
16 | 工事続行不能届･････････････････････････････････････････････････様 72 | 17 | 現場飽和度・空気間ゲキ率測定試験(モールド円筒法) （様式管－16）････････様 105 |
17 | 修補指示書･････････････････････････････････････････････････････様 73 | 18 | 骨材の単位容積重量試験(JIS A 1104（) 様式管－17）･････････････････････様 106 |
18 | 修補完了報告書･････････････････････････････････････････････････様 74 | 19 | ホットビンにおけるふるい分け試験（様式管－18）･･････････････････････様 107 |
19 | 工事不合格通知書･･･････････････････････････････････････････････様 75 | 20 | まだ固まらないコンクリートの洗い分析試験結果表(JIS A 1112) |
20 | 入札時の低入札価格調査からの比較表････････････････････････････････様 76 | （様式管－19）･･･････････････････････････････････････････････････様 108 | |
21 | コンクリート中の塩分測定表（様式管－20）･･････････････････････････様 109 | ||
建設副産物関係様式 | 32 | くい打成績表（様式管－21）･･･････････････････････････････････････様 110 | |
１ 再生資源利用計画書（実施書）･････････････････････････････････････様 82 | 33 | 機械ボーリング作業日報（様式管－22）･･････････････････････････････様 111 | |
２ 再生資源利用促進計画書（実施書）･････････････････････････････････様 83 | 34 | 浸透探傷試験記録書（様式管－23）･････････････････････････････････様 112 | |
35 | 放射線透過試験記録書（様式管－24）････････････････････････････････様 113 | ||
参考様式 | 36 | 塗装膜厚測定表（様式管－25）･･････････････････････････････････････様 114 | |
１ 履行報告（２）（参考様式―１）･････････････････････････････････････様 84 | 37 | 塗装膜厚測定成績表（様式管－26）･･････････････････････････････････様 115 | |
２ 安全巡視日報（参考様式―２）･･････････････････････････････････････様 85 | 38 | 塗装工事記録表（様式管－27）･･････････････････････････････････････様 116 | |
３ 巡回点検表（参考様式―３）････････････････････････････････････････様 86 | 39 | 場所打杭（機械掘削）の施工記録（様式管－28）････････････････････････様 117 | |
４ 施工状況把握票（参考様式―４）････････････････････････････････････様 87 | 40 | 場所打コンクリート杭施工記録表（様式管－29）････････････････････････様 118 | |
５ 内訳書（参考様式―３）･･･････････････････････････････････････････様 88 | 41 | 鉄筋ガス圧接超音波探傷検査記録（様式管－30）････････････････････････様 119 | |
42 | 土木コンクリート構造物の品質管理（強度推定調査票１）（様式管－31）････様 120 | ||
施工管理関係様式 | 43 | 土木コンクリート構造物の品質管理（強度推定調査票２）････････････････様 121 | |
１ 品質・出来形品質管理表(表紙)（様式管－１）･･････････････････････････様 89 | 44 | 土木コンクリート構造物の品質管理（強度推定調査票３）････････････････様 122 | |
２ 測定結果総括表（様式管－２）･･････････････････････････････････････様 90 | 45 | 土木コンクリート構造物の品質管理（強度推定調査票４）････････････････様 123 | |
３ 測定結果一覧表（様式管－３）･･････････････････････････････････････様 91 | 46 | 土木コンクリート構造物の品質管理（強度推定調査票５）････････････････様 124 | |
４ 出来形管理図表（様式管－４）･･････････････････････････････････････様 92 | 47 | 土木コンクリート構造物の品質管理（強度推定調査票６）････････････････様 125 | |
５ 出来形管理図(工程能力図) （様式管－５）･････････････････････････････様 93 | 48 | 土木コンクリート構造物の品質管理（ひびわれ調査票１）（様式管－32）･････様 126 | |
６ 度数表（様式管－６）･････････････････････････････････････････････様 94 | 49 | 土木コンクリート構造物の品質管理（ひびわれ調査票２）････････････････様 127 | |
50 土木コンクリート構造物の品質管理（ひびわれ調査票３）････････････････様 128
51 土木コンクリート構造物の品質管理（ひびわれ調査票４）････････････････様 129
52 土木コンクリート構造物の品質管理（ひびわれ調査票５）････････････････様 130
契約関係様式（１）
１ 契約後 VE 方式に関する様式･････････････････････････････････････様 131
（第３条関係）
（ 発 注 者 ） 様
工 事 名工事箇所
請負者 住所
氏名
当初（変更）工程表
平成 年 月 日
印
（ 枚目）
費 目 | 工 種 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 摘 要 |
上記工事について、契約約款第３条に基づき次のとおり提出します。
費 目 | 工 種 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 摘 要 |
注１ 工程は棒線で記入し、それぞれの日を明示すること。（例３ １２）変更の場合は、当初を 、変更を で記入する。
２ 着工年月日から工期末日迄を記入すること。
（第７条関係）
備考 | 総 合 工 程 表 | ％ | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 |
100 | ||||||||||
90 | ||||||||||
80 | ||||||||||
70 | ||||||||||
60 | ||||||||||
50 | ||||||||||
40 | ||||||||||
30 | ||||||||||
20 | ||||||||||
10 | ||||||||||
（ 発 注 者 ） 様
請負者 住所
氏名
平成 年 月 日
印
１ 工 事 名
２ 工事箇所
３ 請負金額
下 請 負 人 名 簿（第 回）
建設工事請負契約約款第７条の規定により通知します。
番 号 | 下請負業者名 所 在 地 | 許 可 番 号 許可年月日等 | 下請負金額 | 下請負部分 の工事内容 | xx技術者氏名 （生年月日） | 技術者 資 格 | 下請負 人区分 | 備 考 | ||||
１ | 国土交通大臣 許可知事 般 第 号特 許可年月日 （ ・ ・ ）許可業種 （ 工事業） | \ | 千円 | （ | ・ | ・ | 生） | イ ・ロ ・ハ | １次下請 ・ ２次以降 | |||
２ | 国土交通大臣 許可知事 般 第 号特 許可年月日 （ ・ ・ ）許可業種 （ 工事業） | \ | 千円 | （ | ・ | ・ | 生） | イ ・ロ ・ハ | １次下請 ・ ２次以降 | |||
３ | 国土交通大臣 知事 般 第 号特 許可年月日 （ ・ ・ ）許可業種 （ 工事業） | \ | 千円 | （ | ・ | ・ | 生） | イ ・ロ ・ハ | １次下請 ・ ２次以降 | |||
（注）１ 許可番号については、必要なものを○で囲み、許可証の写しを添付すること。 （許可証が複数の場合は、当該工事に必要な業種が記載されたものでよい。）
２ 許可業種は、下請業者の有する許可のうち、当該下請工事に必要な業種のみを記載すること。
３ 契約内容の確認できるもの〔契約書の写し等（下請負に付した工区を明示した図面等を含む） 〕を添付すること。
４ 技術者資格は、建設業法第７条第２号イ・ロ・ハのうち該当するものの記号を○で囲み、資格者証等の写しを添付すること。（実務経験者の場合は、実務経歴書を添付すること。）
５ xx技術者と下請負人との雇用関係が確認できるもの（健康保険証の写し等）を添付すること。
６ 下請業者が本県以外に主たる営業所を有する業者であるときは、備考欄に理由を記載すること。
７ 下請業者が４以上あるときは、用紙を追加して提出すること。
８ 記載事項に変更が生じた場合は、速やかに再提出すること。
９ 二次下請以下の下請負人も全て記入すること。下請負人区分は、請負者が直接その当事者となって下請負させる業者については１次下請を、請負人が直接その当事者とならない下請負業者については２次以降を○で囲むこと。
（ 第９ 条関係）
平成 年 月 日
（ 請 負 者 ） 様
（ 発 注 者 ） 印
監 督 員 等 氏 名 （ 変 更 ） 通 知 書
平成 年 月 日付けをもって契約を締結した下記件名について下記のとおり監督員等を定めたので通知します。
記
件名
監督員等一覧表
監督員等の名称 | 職 名 | 氏 名 | 備 考 | |
監 督 員 等 | 総 括 監 督 員 | |||
x x 監 督 員 | ||||
一 般 監 督 員 | ||||
（ 備考） １ 用紙の大きさは、 日本工業規格Ａ 列４ 番縦。
２ 変更があった場合には、 その都度契約の相手方に通知する。
（第10条関係）
年 月 日
（発 注 者） 様
（請 負 者） 印
備考
1 法定資格欄は、対象工事の○印のついているものの中から該当する資格番号を記入して下さい。 11番以降の資格者は１番～４番を記入しないで下さい。
法 定資 格 番 号 | 法 定 資 格 | 対 象 工 事 | ||||||
土 木 | 建 築 | 管 | 鋼 構 | 舗 装 | 電 気 | 造 園 | ||
1 | 建設業法７条２号イに該当（資格番号なし）建設業法７条２号ロに該当（資格番号なし）建設業法15条２号ハに該当 （同号イと同等以上、技術者特別認定）建設業法15条２号ハに該当 （同号ロと同等以上、資格番号なし） | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
2 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |
3 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |
4 | ||||||||
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
11 | １級建設機械施工技士 ２級建設機械施工技士（第１種～第６種） １級土木施工管理技士 ２級土木施工管理技士（土木） １級建築施工管理技士 ２級建築施工管理技士（建築） ２級建築施工管理技士（躯体） １級電気工事施工管理技士 ２級電気工事施工管理技士 １級管工事施工管理技士 ２級管工事施工管理技士 １級建築士 ２級建築士 技術士（建設部門） 技術士（建設部門「鋼構造及びコンクリート」）技術士（農業部門「農業土木」） 技術士（電気・電子部門） 技術士（機械部門「流体機械」、又は「暖冷房及び冷凍機械」 技術士（水道部門） 技術士（林業部門「林業」） 技術士（林業部門「森林土木」）技術士（衛生工学部門） 第１種電気工事士 第２種電気工事士 実務経験１年 電気xx技術者（１種・２種・３種）実務経験１年空気調和設備配管（１級） 空気調和設備配管（２級）実務経験１年給排水衛生設備配管工（１級） 給排水衛生設備配管工（２級）実務経験１年配管・配管工（１級） 配管・配管工（２級）実務経験１年鉄鋼・製罐（１級） 鉄鋼・製罐（２級）実務経験１年造園（１級） 造園（２級）実務経験１年 | ○ | ○ | |||||
12 | ○ | ○ | ||||||
13 | ○ | ○ | ○ | |||||
14 | ○ | ○ | ○ | |||||
20 | ○ | ○ | ||||||
21 | ○ | |||||||
22 | ○ | |||||||
27 | ○ | |||||||
28 | ○ | |||||||
29 | ○ | |||||||
30 | ○ | |||||||
37 | ○ | ○ | ||||||
38 | ○ | |||||||
41 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||
42 | ○ | ○ | ○ | |||||
43 | ○ | |||||||
44 | ○ | |||||||
46 | ○ | |||||||
47 | ○ | |||||||
50 | ○ | |||||||
51 | ○ | ○ | ||||||
52 | ○ | |||||||
55 | ○ | |||||||
56 | ○ | |||||||
58 | ○ | |||||||
74 | ○ | |||||||
○ | ||||||||
75 | ○ | |||||||
○ | ||||||||
76 | ○ | |||||||
○ | ||||||||
81 | ○ | |||||||
○ | ||||||||
96 | ||||||||
○ | ||||||||
上記資格を保有しない者又は対象工事以外の工事については、建設業法施行規則「別表（二）」の中に保有している資格があればその資格を記入する。 | ||||||||
2 資格番号欄は、法定資格取得時に交付された番号を記入して下さい。
現 場 代 x x 等 通 知 書
工 事 名 工 期 年 月 日～ 年 月 日 請負代金額 円
上記工事の現場代理人及び技術者を下記のとおり定めたので通知します。
記
現人 | 場等 | 代区 | 理分 | 現 場 代 x x | １ ２ | 主監 | xx | 技技 | 術術 | 者者 |
氏 | 名 | |||||||||
生 | 年 | 月 | 日 | |||||||
最 | 終 | 学 | 歴 | |||||||
卒 | 業 | 年 | 次 | |||||||
経 | 験 | 年 | 数 | |||||||
法 | 定 | 資 | 格 | |||||||
資 | 格 | 番 | 号 | |||||||
建設業許可コード | ||||||||||
3 xx技術者、監理技術者の欄は、該当番号を○で囲む。
4 専門技術者を設置する場合は、この様式に準ずる。
5 建設業許可コードは、建設業の許可を受けたコードで、建設大臣の場合「国」、県知事の場合｢○ ○県」とし、そのあとに許可番号を記入する。
（第10条関係）
年 月 日
（発 注 者） 様
（請 負 者） 印
現 場 代 x x 等 変 更 通 知 書
工 事 名
年 月 日付けで通知した上記工事の現場代理人及び技術者を下記のとおり変更したいので通知します。
記
現場代理人等変更年月日 | 年 月 日 |
変更する現場代理人等区分 |
旧現場代理人等氏名 | 新 入 者 | |
氏 名 | ||
変 更 事 x | x 年 月 日 | |
最 歴 学 歴 | ||
卒 業 年 次 | ||
経 験 年 数 | ||
法 定 資 格 | ||
資 格 番 号 | ||
（第１１条関係）
工 事 履 行 報 告 書
（ 第１ ２ 条、第２ ６ 条関係）
措 置 請 求 書
工 事 名 | ||||||||||||
工 | 期 | 年 月 | 日 | ～ | 年 | 月 | 日 | |||||
日 | 付 | 年 月 | 日 | |||||||||
月 | 別 | （ | 予定工程 ％ ）は工程変更後 | 実施工程 | ％ | 備 | 考 | |||||
（記事欄） | ||||||||||||
（ 請 負 者 ）
（ 発 注 者 ） 様
平成 年 月 日
（ 発 注 者 ）
（ 請 負 者 ） 印
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
契約年月日 | 平成 年 月 日 |
請 求 事 項 |
次の工事の下記事項について、必要な措置をとるよう請求します。
x x 監 督 員 | 監 督 員 |
現 場 代 x x | xx(監理) 技 術 者 |
備考 毎月７日までに、前月末までの履行状況を報告すること。
（ 第１ ２ 条、第２ ６ 条関係）
措 置 決 定 通 知 書
（ 第１ ３ 条関係）
工 事 材 料 持 x x 認 願
平成 年 月 日
（ 請 負 者 ）
（ 発 注 者 ） 様
（ 発 注 者 ）
（ 請 負 者 ） 印
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
契約年月日 | 平成 年 月 日 |
措 置 事 項 |
平成 年 月 日付けで措置請求のあった事項について、次のとおり措置することに決定したので、通知します。
（ 監 督 員 ） 様
次の材料を持ち出したいので承認してください。
工 事 名
持出年月日 | 品 名 | 形状寸法 | 単位 | 持出数量 | 差引数量累 計 | 持 出 先 | 承認印 ※ |
持出理由
注１ 持出理由は詳細に記入のこと
２ ※ は監督員押印欄
（ 会社名）
現場代理人 印
（ 氏 名）
（ 第１ ５ 条関係）
支 給 材 料 受 領 書
（ 第１ ５ 条関係）
貸与品借用（返納）書
平成 年 月 日 平成 年 月 日
（ 発 注 者 ） 様 （ 発 注 者 ） 様
（ 会社名） 現場代理人
（ 氏 名） 印
（ 会社名） 現場代理人
（ 氏 名） 印
次のとおり支給材料を受領した。 次のとおり貸与品を借用（返納）する。
工事名 | ||||||
契約年月日 | ||||||
品 名 | 規 格 | 単位 | 数 量 | 備 考 | ||
工事名 | ||||
契約年月日 | 平成 年 月 日 | |||
品 名 | 規 格 | 単位 | 数 量 | 備 考 |
（ 第１ ５ 条関係）
貸与品
亡失き損報告書
支給材料
（ 第１ ５ 条関係）
支 給 材 料 精 算 書
平成 年 月 日
平成 年 月 日
（ 発 注 者 ） 様
（ 発 注 者 ） 様
（ 会社名） 現場代理人
（ 氏 名） 印
次のとおり支給材料を精算します。
（ 会社名）現場代理人
（ 氏 名） 印
工事名 | ||||||||||||||
契約年月日 | ||||||||||||||
品 | 名 | 規 | 格 | 単位 | 数 | 量 | 備 | 考 | ||||||
支給数量 | 使用数量 | 残 数 量 | ||||||||||||
※監証 | 督 員 明 欄 | 上記精算について調査したところ事実に相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 職氏名 印 | ※ 整理簿記入 | |||||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||||
次のとおり（貸与品・支給材料）を（亡失き損）したので報告します。
工事名 | |||
受領年月日 | |||
物 品 名又 は 機 械 名 | 亡失き損の日時及び時間と場所 | 事故の原因及び処置状況 | 賠 償 額 |
注１ 事故の概要及び処置状況は別紙とし詳細に記入すること。
２ 必要により図面、写真、賠償見積書、及び証明書を添付すること。
注 ※ は監督員が記入する。
（ 第１ ８ 条関係）
確 認 x x 書
平成 年 月 日
（ 第１ ８ 条関係）
確 認 結 果 通 知 書
平成 年 月 日
（ 監 督 員 ） 様 （ 請 負 者 ） 様
請 負 者住所
氏名 印
契約約款第 条第 項の規定に基づき， 次の事項について確認願います。
監督員名 印
平成 年 月 日付けで確認依頼のあった事項について、次のとおり確認したので通知します。
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
契約年月日 | 平成 年 月 日 |
確 認 事 項 |
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
契約年月日 | 平成 年 月 日 |
確 認 事 項 |
（第１９条、第２０条、第４０条関係）
工 事 x x 変 更 通 知 書
（第２０条、第４０条関係）
工 事 x x x 止 通 知 書
平成 年 月 日
平 成 年 月 日
（ 請 負 者 ）
（ 発 注 者 ） 様
（ 請 負 者 ）
（ 発 注 者 ） 様
次のとおり工事の内容変更をしたいので通知します。
（ 発 注 者 ）
（ 請 負 者 ） 印
（ 発 注 者 ）
（ 請 負 者 ） 印
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
契 約 年 月 日 | 平成 年 月 日 |
変 更 x x | |
変 更 理 x |
xの工事について工事の一時中止をしたいので通知します。
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
契 約 年 月 日 | 平成 年 月 日 |
一時中止期間 | 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 |
一時中止の範囲 | |
理 x |
（ 第２ １ 条、第２ ２ 条関係）
工 期 延 長 （ 短 縮 ） 申 請 書
（第２３条関係）
（ 請 負 者 ） 様
平成 年 月 日
（ 請 負 者 ）
（ 発 注 者 ） 様
平成 年 月 日
（ 発 注 者 ） 印
工 期 の 変 更 に つ い て （ 協 議 ）
（ 発 | 注 | 者 | ） | |||
（ 請 | 負 | 者 | ） | 印 | 平成 | 年 月 日付けで請負契約を締結した次の工事について、次のとおり契約変更し |
次の工事について、工期の延長（ 短縮） をしてください。
たいので協議します。
なお、承諾の上は、別紙承諾書に記名押印の上提出してください。
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
契 約 年 月 日 | 平成 年 月 日 |
工 期 | 着手 平成 年 月 日完成 平成 年 月 日 |
延 長 （ 短 縮 ） 日 数 | 日間 |
延長（ 短縮） 後完成期日 | 平成 年 月 日 |
申 請 時 の x x x | ％ |
理 x |
1 工事名
2 契約金額
内容 | 既 | 契 | 約 | 変 | 更 | |||
工期 | 着手 平成 完成 平成 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 着手 平成 完成 平成 | 年 年 | 月 月 | 日 日 |
3 変更事項
4 協議理由
5 協議開始日
平成 年 月 日
6 協議が整わない場合
協議開始日から１４日以内に協議が整わない場合には、契約約款第２３条第１項に基づき、当該協議事項を決定し、通知したものとする。
（第２３条、第２４条関係）
（ 請 負 者 ） 様
平成 年 月 日
（第２３条、第２４条関係） 別紙
変 更 協 議 に 係 る 承 諾 書
平成 年 月 日
（ 発 注 者 ） 印
請負代金額等の変更について（ 協議）
（ 発 注 者 ） 様
平成 年 月 日付けで請負契約を締結した次の工事について、次のとおり契約変更したいので協議します。
なお、承諾の上は、別紙承諾書に記名押印の上提出してください。
（ 請 負 者 ） 印
1 工事名
2 請負代金額
内容 | 既 | 契 | 約 | 変 | 更 | ||
( うち消費税及び 地方消費税相当額 | \ | ( うち消費税及び 地方消費税相当額 | \ | ||||
金額 | |||||||
\ | ) | \ | ） | ||||
3 変更工期
平成 年 月 日付けの（工期・請負代金額）の変更に係る協議については、承諾します。
工事名 工事場所
平成 年
月 日 から 平成 年
月 日 まで
4 図面及び仕様書
5 協議理由
6 協議開始日
平成 年 月 日
7 協議が整わない場合
協議開始日から１４日以内に協議が整わない場合には、契約約款第２３条第１項及び契約約款第２４条第１項に基づき、当該協議事項を決定し、通知したものとする。
（ 第２ ５ 条関係）
平成 年 月 日
（ 第２ ５ 条関係）
平成 年 月 日
（ 発 注 者 | ） | （ | 発 | 注 | 者 | ） | ||
（ 請 負 者 | ） | 様 | （ | 請 | 負 | 者 | ） | 様 |
（ 請 負 者 ）
（ 発 注 者 ） 印
賃金又は物価変動に基づく請負代金額の変更請求について
現在施工中の次の工事について、賃金水準又は物価水準の変動により請負代金額が不適当となったと認めたので、契約約款第２ ５ 条により請負代金額の変更を請求します。
また、変動前残工事代金額の算定の基礎となる当該請求時の出来形部分の確認の日を定めたいので、次のとおり協議します。
１ 工事名
２ 出来高確認予定日
平成 年 月 日
（ 請 負 者 ）
（ 発 注 者 ） 印
賃金又は物価変動に基づく請負代金額の変更請求の出来高確認日について
平成 年 月 日付けで協議のあった出来形部分の確認の日については、次のとおりです。
１ 工事名
２ 出来高確認日
平成 年 月 日
（ 第２ ５ 条関係）
平成 年 月 日
（第２５条第５項関係）
平成 年 月 日
（ 請 負 者 ） 様
（ 発 注 者 ） 様
（ 発 注 者 ） 印
賃金又は物価変動に基づく請負代金額の変更について（協議）
標記について， 次のとおり協議します。
１ 工事名
２ 協議額
３ 変動前残工事代金額
４ 変動後残工事代金額
（ 請 負 者 ） 印
工事材料価格の変動に基づく請負代金額の変更請求について
このことについて、契約約款第２ ５ 条第５ 項に基づき請負代金額の変更を請求します。
１ 工事名
２ 工期
自 平成 年 月 日至 平成 年 月 日
３ 請求する品目
４ 変更請求概算額
５ 変動前残工事代金額
６ 変動後残工事代金額
５ | 基準日 | |||
平成 | 年 | 月 | 日 | |
６ | 協議開始日 | |||
平成 | 年 | 月 | 日 注 協議額算定の根拠となる次の書類を添付すること。 | |
７ 協議が整わない場合
協議開始日から１ ４ 日以内に協議が整わない場合には、契約約款第２ ５ 条第７ 項に基づき、当該協議事項を決定し、通知したものとする。
・添付資料集計表
・実際に購入した材料の価格（数量及び単価）、購入先、搬入・購入時期を証明する書類
（第２５条第５項関係）
平成 年 月 日
（第２５条第８項関係）
平成 年 月 日
（ 請 負 者 ） 様
（ 請 負 者 ）
（ 発 注 者 ） 様
（ 発 注 者 ） 印
工事材料価格の変動に基づく請負代金額の変更請求について
このことについて、契約約款第２ ５ 条第５ 項に基づき請負代金額の変更を請求します。
１ 工事名
２ 工期
自 平成 年 月 日至 平成 年 月 日
３ 請求する品目
４ 変更請求概算額
５ 変動前残工事代金額
６ 変動後残工事代金額
７ その他
請求額は概算であり、精査の結果、請求額は変更となることがある。また、請求する品目に関する資材の集計表、納品書、請求書、領収書等を随時提出すること。
（ 発 注 者 ）
（ 請 負 者 ） 印
工事材料価格の変動に基づく請負代金額の変更による協議開始日について（通知）
建設工事請負契約約款第２５条第８項による協議開始日は、次のとおりです。
１ 工事名
２ 工期
自 平成 年 月 日至 平成 年 月 日
３ 協議開始日
平成 年 月 日
（ 第２ ９ 条関係）
（ 発 注 者 ） 様
平成 年 月 日
（ 第２ ９ 条関係）
損 害 確 認 通 知 書
平成 年 月 日
（ 請 負 者 ） 印
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
契約年月日 | 平成 年 月 日 |
損 害 の 確 認 |
天災その他の不可抗力による損害の通知について
（ 請 負 者 ） 様
監督員名 印
次のとおり、天災、その他の不可抗力により損害を生じたので、契約約款第２ ９ 条第１ 項により通知します。
１ 工事名
２ 工事場所
３ 天災発生年月日
４ 天然現象
５ 被災概要 （ 別紙内訳書及び写真）
６ 請負者のとった処置
契約約款第２ ９ 条第２ 項に基づいて、平成 年 月 日付けで通知のあった損害については、次のとおり状況を確認したので通知します。
（第３０条関係）
（ 請 負 者 ） 様
平成 年 月 日
（第３０条関係） 別紙
変 更 協 議 に 係 る 承 諾 書
平成 年 月 日
（ 発 注 者 ） 印
（ 発 注 者 ） 様
設計図書の変更について（ 協議）
平成 年 月 日付けで請負契約を締結した次の工事について、次のとおり契約変更したいので協議します。
なお、承諾の上は、別紙承諾書に記名押印の上提出してください。
（ 請 負 者 ） 印
平成 年 月 日付けの設計図書の変更に係る協議については、承諾します。
1 工事名
工事名
2 設計図書（図面及び仕様書）
3 協議理由
4 協議開始日
工事場所
平成 年 月 日
5 協議が整わない場合
協議開始日から１４日以内に協議が整わない場合には、契約約款第３０条第１項に基づき、当該協議事項を決定し、通知したものとする。
（第３１条関係）
工 事 検 査 調 書
検査の種類 完成検査
上記の工事は、工事請負契約書、図面、仕様書その他の関係図書に基づき完成検査を行った結果、これらのとおり完成した
ことを確認する。
平成 年 月 日
検査員
氏 名 印
（用紙Ａ４横）
１ | 工 | 事 | 名 | ||||||||||||||
２ | 工 | 事 | 場 | 所 | |||||||||||||
３ | 工 | 期 | 平成 | 年 | 月 | 日 | から | 平成 | 年 | 月 | 日 | まで | |||||
４ | 請 | 負 | 代 | 金 | 額 | ||||||||||||
５ | 契 | 約 | の | 相 | 手 | 方 | |||||||||||
６ | 完 | x | x | 月 | 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
７ | 検 | 査 | 年 | 月 | 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
記載事項
1. ２人以上の検査員により検査を行う場合において、総括検査員（検査の結果を総括する検査員をいう。以下同じ）が定められたときは、総括検査員及びそれ以外の検査員の別を明示して記名押印すること。
2. 検査を行う場合において、当該検査の対象を工区等に分割して検査を行ったときは、それぞれの検査員が担当した工区等を記載した内訳書を添付すること。
3. 契約の相手方の欄には会社名を記入する。
4. 一部完成検査を行った後の完成検査では、４の請負代金額に（内指定部分金額○○○円を除く）を記入すること。
（ 第３ １ 条関係）
完 成 通
知
書
平成
年
月
日
（ 発 注 者 ）
様
請 負
者
住所
氏名
印
次の工事が完成したので、通知します。
様 37
様 38
着手 平成 年 月 日完成 平成 年 月 日 | 平成 年 月 日 | ||||
工 事 名 | 工 事 場 所 | 請 負 代 金 額 | 工 期 | 工事完成年月日 | 摘 要 |
（第３１条関係）
（ 請 負 者 ） 様
平成 年 月 日
（ 第３ １ 条、第３ ８ 条関係）
修 補 完 了 通 知 書
平成 年 月 日
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
請 負 代 金 額 | ￥ |
工 期 | 着手 平成 年 月 日 完成 平成 年 月 日 |
修 補 事 項 | |
修 補 完 了年 月 日 | 平成 年 月 日 |
完 成 検 査 確 認 通 知 書
（ 発 注 者 ） 様
（ 請 負 者 ） 印
工 事 名契 約 金 額
契 約 年 月 日 平成 年 月 日完 x x 月 日 平成 年 月 日期 限 平成 年 月 日
上記工事は、平成 年 月 日完成検査を行った結果、設計図書に適合したものであることを確認する。
平成 年 月 日
検査員
氏 名 (印)
次のとおり修補が完了したので、通知します。
（ 第３ １ 条関係）
引 渡 書
平成 年 月 日
（ 第３ １ 条関係）
引 渡 請 求 書
平成 年 月 日
（ 発 注 者 ） 様 （ 請 負 者 ） 様
（ 請 負 者 ） 印
次の工事を契約約款第３ １ 条第４ 項に基づき引渡しいたします。
（ 発 注 者 ） 印
次の工事を請負代金の支払完了と同時に引渡ししてください。
工事名
工事名
（ 第３ ３ 条関係）
部 分 使 用 承 認 願
平成 年 月 日
（ 第３ ３ 条関係）
部 分 使 用 承 諾 書
平成 年 月 日
（ 請 負 者 ） 様 （ 発 注 者 ） 様
（ 発 注 者 ） 印
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
部分使用の範囲 |
次の工事について未だ引渡しがなされていませんが、部分使用したいので承認してください。
（ 請 負 者 ） 印
平成 年 月 日付けの部分使用の請求については、承諾します。
工 事 名工事場所
（第３７条関係）
（ 発 注 者 ） 様
平成 年 月 日
（ 請 負 者 ） 印
（第３７条関係） （第２５条第５項の対象とする場合）平成 年 月 日
（ 発 注 者 ） 様
（ 請 負 者 ） 印
既 済 部 分 検 査 請 求 書
建設工事請負契約約款第３７条第２項により既済部分検査を請求します。
記
既 済 部 分 検 査 請 求 書
建設工事請負契約約款第３７条第２項により既済部分検査を請求します。
今回、請求する部分払いの範囲については、建設工事請負契約約款第２５条第５項の請
工 | 事 | 名 | |||||||||
工 | 事 | 場 | 所 | ||||||||
請 負 代 金 額 （出来高予定額） | ￥ （￥ | ） | |||||||||
契 | 約 年 月 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||
工 | 期 | 着手完成 | 平成平成 | 年年 | 月月 | 日日 | |||||
前回既済部分検査 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||
前回までの既済部分検査高 | ％ | ||||||||||
今 | 回 | 見 | 込 | ％ | （平成 | 年 | 月 | 日） | |||
検 | 査 希 望 月 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||
回 | 数 | 回のうち | 回目 | ||||||||
求対象とすることを併せて請求します。
記
工 | 事 | 名 | |||||||||
工 | 事 | 場 | 所 | ||||||||
請 負 代 金 額 （出来高予定額） | ￥ （￥ | ） | |||||||||
契 | 約 年 月 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||
工 | 期 | 着手完成 | 平成平成 | 年年 | 月月 | 日日 | |||||
前回既済部分検査 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||
前回までの既済部分検査高 | ％ | ||||||||||
今 | 回 | 見 | 込 | ％ | （平成 | 年 | 月 | 日） | |||
検 | 査 希 望 月 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||
回 | 数 | 回のうち | 回目 | ||||||||
（第３８条関係）
工 事 検 査 調 書
検査の種類 一部完成検査
上記の工事は、工事請負契約書、図面、仕様書その他の関係図書に基づき一部完成検査を行った結果、別紙内訳書のとおり上記
金額の一部完成があったことを確認する。
平成 年 月 日
検査員
氏 名 印
（用紙Ａ４横）
１ | 工 | 事 | 名 | |||||||||
２ | 工 | 事 場 | 所 | |||||||||
３ | 工 | 期 | 平成 | 年 | 月 | 日 | から | 平成 年 月 | 日 | まで | ||
４ | 請 | 負 代 金 | 額 | （内指定部分金額 | 円） | |||||||
５ | 契 | 約 の 相 手 | 方 | |||||||||
６ | 一 | 部 完 成 部 分 の 完 x x 月 | 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||
７ | 検 | 査 年 月 | 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||
８ | 一 | 部 完 成 部 分 の 表 | 示 | |||||||||
９ | 一 | 部 完 成 部 分 の 金 | 額 | |||||||||
記載事項
1. ２人以上の検査員により検査を行う場合において、総括検査員（検査の結果を総括する検査員をいう。以下同じ。）が定められたときは、総括検査員及びそれ以外の検査員の別を明示して記名押印すること。
2. 内訳書には、工事の内容、請負代金額並びに一部完成部分の内容及び請負代金相当額の内訳を記載すること。
3. 検査を行う場合において、当該検査の対象を工区等に分割して検査を行ったときは、それぞれの検査員が担当した工区等を記載した内訳書を添付すること。
様 48
（第３７条関係）
工 事 検 査 調 書
検査の種類 既済部分検査（第 回）
上記の工事は、工事請負契約書、図面、仕様書その他の関係図書に基づき既済部分検査を行った結果、別紙内訳書のとおり上記
金額の既済部分があったことを確認する。
平成 年 月 日
検査員
氏 名 印
（用紙Ａ４横）
１ | 工 | 事 | 名 | ||||||||||||||
２ | 工 | 事 | 場 | 所 | |||||||||||||
３ | 工 | 期 | 平成 | 年 | 月 | 日 | から | 平成 | 年 | 月 | 日 | まで | |||||
４ | 請 | 負 | 代 | 金 | 額 | ||||||||||||
５ | 契 | 約 | の | 相 | 手 | 方 | |||||||||||
６ | 検 | 査 | 年 | 月 | 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
７ | 既 | 済 | 部 | 分 | の | 金 | 額 | ||||||||||
記載事項
1. ２人以上の検査員により検査を行う場合において、総括検査員（検査の結果を総括する検査員をいう。以下同じ。）が定められたときは、総括検査員及びそれ以外の検査員の別を明示して記名押印すること。
2. 内訳書には、工事の内容、請負代金額並びに既済部分の内容及び請負代金相当額の内訳を記載すること。
3. 検査を行う場合において、当該検査の対象を工区等に分割して検査を行ったときは、それぞれの検査員が担当した工区等を記載した内訳書を添付すること。
様 47
（第３７条関係）
（ 請 負 者 ） 様
平成 年 月 日
（第３７条関係） （第２５条第５項の対象とする場合）平成 年 月 日
（ 請 負 者 ） 様
既 済 部 分 検 査 確 認 通 知 書 既 済 部 分 検 査 確 認 通 知 書
工 事 名 | 工 事 名 | ||||||||
契 約 金 額 | 契 約 金 額 | ||||||||
契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 契 約 年 月 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
出来高年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 出来高年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
期 限 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 期 限 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
上記工事は、平成 年 月 日既済部分検査を行った結果、x xxの既済部分があった事を確認する。
平成 年 月 日
検査員
氏 名 (印)
上記工事は、平成 年 月 日既済部分検査を行った結果、x xxの既済部分があった事を確認する。
なお、当該既済部分検査で確認した出来高は建設工事請負契約約款第２５条第５項の請求対象とする。
平成 年 月 日
検査員
氏 名 (印)
（第３８条関係）
（ 第３ ８ 条関係）
x x 部 分 引 渡 書
平成 年 月 日
（ 請 負 者 ） 様
平成 年 月 日
（ 発 注 者 ） 様
一 部 完 成 検 査 確 認 通 知 書
（ 請 負 者 ） 印
工 事 名
契 約 金 額
契 約 年 月 日 平成 年 月 日一部完成年月日 平成 年 月 日期 限 平成 年 月 日
上記工事は、平成 年 月 日一部完成検査を行った結果、x xxの一部完成があった事を確認する。
平成 年 月 日
検査員
氏 名 (印)
次の工事の指定部分を契約約款第３ ８ 条に基づき引渡しいたします。
工 事 名 | |
指定部分 |
（ 第３ ８ 条関係）
指定部分完成通知書
平成 年 月 日
（ 第３ ９ 条関係）
代 理 受 領 承 認 願
平成 年 月 日
（ 発 注 者 ） 様
（ 発 注 者 ） 様
（ 請 負 者 ） 印
次の工事の指定部分が完成したので通知します。
工事名
（ 請 負 者 ） 印
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
請 負 代 金 額 | |
指定部分請負代金額 | |
指定部分完成期限 | 平成 年 月 日 |
指定部分完成年月日 | 平成 年 月 日 |
摘 要 |
上記工事の請負代金の受領について、次のとおり第三者を代理人としたいので、契約約款第３ ９ 条第１ 項に基づき承認してください。
支払いの種類 | |
請 負 代 金 額 | |
代理受領金額 | |
代理人住所氏名 | |
理 x |
（ 第５ ０ 条関係）
仲 裁 合 意 書
（ 裏面）
仲 裁 合 意 書 に つ い て
１ 仲裁合意について
工事名
工事場所
平成 年 月 日に締結した上記建設工事の請負契約に関する紛争については、発注者及び請負者は、建設業法第２ ５ 条の９ 第１ 項又は第２ 項に定める建設工事紛争審査会の仲裁に付し、その仲裁判断に服する。
平成 年 月 日
発注者 住所
氏名 印
請負者 住所
氏名 印
注 裏面参照の上、建設工事紛争審査会の仲裁に付することに合意する場合に使用する。
仲裁合意とは、裁判所への訴訟に代えて、紛争の解決を仲裁人に委ねることを約する当事者間の契約である。
仲裁手続によってなされる仲裁判断は、裁判上の確定判決と同一の効力を有し、たとえその仲裁判断の内容に不服があっても、その内容を裁判所で争うことはできない。
２ 建設工事紛争審査会について
建設工事紛争審査会（ 以下「審査会」という。） は、建設工事の請負契約に関する紛争の解決を図るため建設業法に基づいて設置されており、同法の規定により、あっせん、調停及び仲裁を行う権限を有している。また、中央建設工事紛争審査会
（ 以下「中央審査会」という。） は、国土交通省に、都道府県建設工事紛争審査会
（ 以下「都道府県審査会」という。） は各都道府県にそれぞれ設置されている。審査会の管轄は、原則として、請負者が国土交通大臣の許可を受けた建設業者であるときは中央審査会、都道府県知事の許可を受けた建設業者であるときは当該都道府県審査会であるが、当事者の合意によって管轄審査会を定めることもできる。
審査会による仲裁は、三人の仲裁委員が行い、仲裁委員は、審査会の委員又は特別委員のうちから当事者が合意によって選定した者につき、審査会の会長が指名する。また、仲裁委員のうち少なくとも一人は、弁護士法の規定により弁護士となる資格を有する者である。
なお、審査会における仲裁手続は、建設業法に特別の定めがある場合を除き、仲裁法の規定が適用される。
工 事 検 査 調 書
検査の種類 中間技術検査
上記の工事は、中間技術検査を行った結果、設計図書に適合したものであることを確認する。
平成 年 月 日
検査員
氏 名
印
（用紙Ａ４横）
１ | 工 | 事 | 名 | ||||||||||||||
２ | 工 | 事 | 場 | 所 | |||||||||||||
３ | 工 | 期 | 平成 | 年 | 月 | 日 | から | 平成 | 年 | 月 | 日 | まで | |||||
４ | 請 | 負 | 代 | 金 | 額 | ||||||||||||
５ | 契 | 約 | の | 相 | 手 | 方 | |||||||||||
６ | 検 | 査 | 内 | 容 | |||||||||||||
７ | 検 | 査 | 年 | 月 | 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
記載事項
1. ２人以上の検査員により検査を行う場合において、総括検査員（検査の結果を総括する検査員をいう。以下同じ。）が定められたときは、総括検査員及びそれ以外の検査員の別を明示して記名押印すること。
2. 検査を行う場合において、当該検査の対象を工区等に分割して検査を行ったときは、それぞれの検査員が担当した工区等を記載した内訳書を添付すること。
資料添付欄
現 場
発
生
品
調 書
平成
年
月
日
（ 監 督 員 ） 様
会社名
現場代理人氏名
印
次のとおり発生品が生じたので納入します。
様 57
様 58
備 考 | ||||||
発 生 工 種 | ||||||
数 量 | ||||||
単位 | ||||||
規 格 | ||||||
品 名 | ||||||
工事名 |
工 事 名 | |||
工 期 | 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 | ||
日 付 | 平成 年 月 日 （ 月分） | ||
月 別 | 予定工程 ％ （ ）は工程変更後 | 実施工程 ％ | 備 考 |
（記事欄） | |||
工 事 履 行 報 告 書
発 | 議 者 | □ 発注者 □ 請負者 | 発議年月日 | 平成 年 | 月 | 日 |
発 | 議 事 項 | □ 指示 □ 協議 □ 通知 □ 承諾 □ 提出 □ 報告 □ その他 （ | ） | |||
工 | 事 名 | |||||
（内 容） | ||||||
添付図 葉、その他添付図書 | ||||||
処 理 ･回 答 | 発 注者 | 上記について □ 指示 □ 承諾 □ 協議 □ 通知 □ 受理 します。 □ その他（ ） 平成 年 月 日 | ||||
請 負者 | 上記について □ 了解 □ 協議 □ 提出 □ 報告 □ 届出 します。 □ その他（ ） 平成 年 月 日 | |||||
主 任監督員 | 監督員 |
現 場代理人 | 主 任 （監理） 技術者 |
総 括監 督 員 | 主 任監 督 員 | 一 般監 督 員 |
現 場 代 理 人 | 主任(監理) 技 術 者 |
工 事 打 合 せ 簿
段 階 確 認 書 |
施 工 予 定 表 平成 年 月 日設計図書に基づき、次のとおり施工段階の予定時期を報告します。 請 負 者 名 ： 工 事 名 ： 現場代理人名等 ： 印種 別 ： 細 別 ： |
確 認 書 平成 年 月 日 上記種別について、段階確認を実施し確認した。 監督員名： 印 |
平成
年
月
日
設計図書に基づき、次のとおり材料確認を実施してください。
工 事 名 ：
請 負 者 名 ：
現場代理人名等 ：
印
（請負者）
確認予定時期 ：
（監督員）
確認予定時期 ：
確
認
書
平成
年
月
日
上記種別について、材料確認を実施し確認した。
監督員名：
印
書
認
確
料
材
請 負 者 記 入 欄 | 監督員記入欄 | |||
段 階 確 認 項 目 | 確認予定時期 | 備 考 | 確認予定時期 | 備 考 |
請 負 者 記 入 欄 | 監督員記入欄 | ||||
材料名 | 品質規格 | 単位 | 搬入数量 | 確認方法 | 合格数量 |
資料添付欄 |
施工体制台帳
年 月 日
立 会 書 |
平成 年 月 日 設計図書に基づき、次のとおり立会してください。 請 負 者 名 ： 工 事 名 ： 現場代理人名等 ： 印 |
確 認 書 平成 年 月 日 上記項目について立会い確認した。 監督員名： 印 |
［ 会社名］
請 負 者 記 入 欄 | 監督員記入欄 | |||
立 会 項 目 | 立会予定時期 | 備 考 | 立会予定時期 | 備 考 |
工及工 | 事 名 事 内 | 称び容 | ||||||||||
発 及住 | 注 者 | 名 び所 | ||||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契 | 約 | 日 | 年 | 月 | 日 | |
区 | 分 | 名 | 称 | 住 | 所 | |||
契 | 約 | 元請契約 | ||||||
営 | 業 | 所 | ||||||
下請契約 | ||||||||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | ||
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | ||||
事業所 整理記号等 | 区分 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
元請契約 | ||||||
下請契約 | ||||||
資料添付欄 |
発 注 者 の 監 督 員 名 | 権限及び意見申 出 方 法 |
監 | 督 員 | 名 | 権限及び意見申 出 方 法 | ||||
現代 | 理 人 | 場名 | 権限及び意見申 出 方 法 | ||||
監理技術者名主任技術者名 | 専 任非専任 | 資 格 | 内 | 容 | |||
専技 | 術 者 | 門名 | 専 技 術 | 者 | 門名 | ||
資 格 内 容 | 資 格 内 容 | ||||||
担 当 工 事 内 容 | 担 当 工 事 内 容 | ||||||
［事業所名］
許 | 可 | 業 | 種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建 設 業 の | 工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||||
許 可 | 知事 | 一般 | |||||||||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||||||
知事 | 一般 | ||||||||||||
外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
《下請負人に関する事項》
直 近 上 位注 文 者 名
再下請負通知書
【報告下請負業者】
年 月 日
元 請 名 称
会 | 社 名 | 代 表 者 名 | |||||||||
住 | 所 | ||||||||||
工 及工 | 事 名 称 び 事 内 容 | ||||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契 | 約 | 日 | 年 | 月 | 日 |
住 所
施工に必要な許可業種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建 設 業 の | 工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
許 可 | 知事 | 一般 | ||||||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||
知事 | 一般 | |||||||||
工 及工 | 事 事 | 名 内 | 称 び容 | ||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 注文者との契 約 日 | 年 | 月 | 日 |
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | |||
事業所 整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
施工に必要な許可業種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建 設 業 の | 工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
許 可 | 知事 | 一般 | ||||||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 年 | 月 | 日 | |||||
知事 | 一般 | 第 | 号 | |||||||
監 督 員 名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
現 場 代 理 人 名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
専 任非専任 | ||
資 格 内 容 | ||
安全衛生責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
専 門 技 術 者 名 | ||
資 格 内 容 | ||
担当工事内容 | ||
外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
《自社に関する事項》
会 社 名代表者名
現場代理人名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
主任技術者名 | 専 任非専任 | |
資格内容 | ||
安全衛生責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
専門技術者名 | ||
資格内容 | ||
担当工事内容 | ||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | |||
事業所 整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
施工体制台帳様式（技術者台帳）
元請会社名 | 会社名 | |||
①監理技術者名 | ③主任技術者名 | |||
生年月日 | 生年月日 | |||
【写真添付欄】 | 専任 ・ 非専任 | |||
【写真添付欄】 | ||||
【注意事項】 ※添付する写真は、縦 3㎝ 横 2.5㎝ 程度の大きさとし、 顔が判別できるものとする。 ※番号は、施工体系図の番号とする。 本様式は、２部作成し、 １部保管し、１部提出する。 ただし、カラーコピーの場合 は、カラーコピーを提出する。 また、デジカメ使用の場合は、 | ||||
会社名 | ||||
③主任技術者名 | ||||
生年月日 | ||||
専任 ・ 非専任 | ||||
【写真添付欄】 | ||||
会社名 | ||||
③主任技術者名 | ||||
生年月日 | ||||
専任 ・ 非専任 | ||||
【写真添付欄】 | ||||
印刷したもので可とする。 | ||||
《再下請負関係》
再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。
許
可
知事
一般
様 65
会社名 | |
③主任技術者名 | |
生年月日 | |
専任 ・ 非専任 | |
【写真添付欄】 | |
年 月 日 | |||
代 表 者 名 | 契 約 日 | ||
自 年 月 日 至 年 月 日 | |||
会 社 名 | 住 所 電 話 番 号 | 工 事 名 称及 び 工 事 内 容 | 工 期 |
許可（更新）年月日 | 年 月 日 | 年 月 日 |
許 可 番 号 | 大臣 特定 第 号 知事 一般 | 大臣 特定 第 号 |
施工に必要な許可業種 | 工事業 | 工事業 |
建 設 業 の | ||
雇用保険 | 加入 未加入適用除外 | 雇用保険 | |
厚生年金保険 | |||
厚生年金保険 | 加入 未加入適用除外 | ||
健康保険 | |||
健康保険 | 加入 未加入適用除外 | ||
営業所の名称 | |||
保険加入の有無 | 事業所 整理記号等 | ||
健康保険等の加入状況 | |||
安全衛生責任者名 | 安全衛生推進者名 | 雇用管理責任者名 | 専門技術者名 | 資格内容 | 担当工事内容 |
有 無 |
外国人技能実習生の従事の状況(有無) |
有 無 |
外国人建設就労者の従事の状況(有無) |
専 任非専任 | |||
現場代理人名 | 権限及び 意見申出方法 | 主任技術者名 | 資格内容 |
様 66
会社名 | |
③主任技術者名 | |
生年月日 | |
専任 ・ 非専任 | |
【写真添付欄】 | |
会社名 | |
③主任技術者名 | |
生年月日 | |
専任 ・ 非専任 | |
【写真添付欄】 | |
工事技術者台帳
会社名 | |
③主任技術者名 | |
生年月日 | |
専任 ・ 非専任 | |
【写真添付欄】 | |
会社名 | |
③主任技術者名 | |
生年月日 | |
専任 ・ 非専任 | |
【写真添付欄】 | |
会社名 | |
③主任技術者名 | |
生年月日 | |
専任 ・ 非専任 | |
【写真添付欄】 | |
会社名 | |
③主任技術者名 | |
生年月日 | |
専任 ・ 非専任 | |
【写真添付欄】 | |
会社名 | |
③主任技術者名 | |
生年月日 | |
専任 ・ 非専任 | |
【写真添付欄】 | |
会社名 | |
③主任技術者名 | |
生年月日 | |
専任 ・ 非専任 | |
【写真添付欄】 | |
元 請 名 | ||
監 督 員 名 | ||
監 理 技 術 者 名 | ||
専 門 技 術 者 名 | ||
担 当 工 事 内 容 | ||
専 門 技 術 者 名 | ||
担 当 工 事 内 容 | ||
会 長 | 統 括 安 全 衛 生 責 任 者 |
書
副 会 長 | |
（注）一次下請人となる警備会社については、称号又は名称、現場責任者名、工期を記入する。
品 質
証
明
書
（ 中間、既済部分、完成 ）
（
発 注 者 ）
様
（ 請 負 者 ）
印
下記工事については、設計図書に基づき施工を行っており、管理基準を
満足していることを保証する。
記
備 考
１．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番タテ
様 68
自 年 月 日 至 年 月 日 | 当 初 ： 最 終 ： | 資 格 | ||||||
変更工期 | ||||||||
氏 名 | ||||||||
自 年 月 日 至 年 月 日 | ||||||||
現 場 代 理 人 | 主任・監理技術者 | |||||||
工 事 名 | 工 期 | 請 負 金 額 | 施 工 場 所 | 現 場 関 係 者 | 工 事 概 要 | 今 回 対 象 範 囲 | ||
検 査 結 果 | ||||||
品質証明員氏名 | ||||||
実施年月日 | ||||||
回 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
品質証明結果 | ||||||
工事作業所災害防止協議会兼施工体系図
日
月
年
至
日
月
年
自
工期
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
主 任 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
主 任 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
主 任 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
主 任 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
主 任 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
主 任 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
主 任 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
主 任 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事内 容 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
記
元 方 安 全 衛 生 管 理 者
発 注 者 名 | |
工 事 名 称 |
様 67
事 故 等 速 報
（発 注 者） 様
下記のとおり、請負工事に関して事故が発生したので報告します。
平成 年 月 日
（事故の概要） |
（事故の原因） |
（略図）・・・平面図、横断図 |
（請 負 者）
記
１．請負工事事故調査表
工 事 内 容 | 工 | 事 | 名 | |||||||||||
請 | 負 | 業 | 者 | |||||||||||
請 | 負 | 代 | 金 | |||||||||||
工 | 事 | 場 | 所 | |||||||||||
工 | 期 | |||||||||||||
被 害 状 況 等 | 被 | 害 発 | 生 日 | 時 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 時 | 分 | 天候 | |||
被 | 害 発 | 生 場 | 所 | |||||||||||
被 | 害 | 者 | 名 | |||||||||||
生年月日 | M. T. S. H | 年齢 | 才 | |||||||||||
被 | 害 | 者 | 住 | 所 | ||||||||||
傷 | 病 名 | 、 | 程 度 | 等 | ||||||||||
加 | 害 | 者 | 名 | |||||||||||
生年月日 | M. T. S. H | 年齢 | 才 | |||||||||||
加 | 害 | 者 | 住 | 所 | ||||||||||
[その他 拡大図等状況がわかるような資料は別紙で添付のこと]
品
質
証
明
報
告
書 （ 第
回 ）
○○建設社長
様
（ 品質証明員 ）
氏
名
印
下記工事の品質証明を
年
月
日に行ったので、その結果を報告します。
記
備 考
１．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番タテ
様 69
様 70
自 年 月 日 至 年 月 日 | 当 初 ： 最 終 ： | 資 格 | |||||||||||||
変更工期 | |||||||||||||||
氏 名 | |||||||||||||||
自 年 月 日 至 年 月 日 | |||||||||||||||
現 場 代 理 人 | 主任・監理技術者 | 施工管理担当者 | 品質管理担当者 | 安全管理担当者 | |||||||||||
工 事 名 | 工 期 | 請 負 金 額 | 施 工 場 所 | 発 注 者 | 現 場 関 係 者 | 工 事 概 要 | 今 回 対 象 範 囲 | 検 査 所 見 | 指 示 事 項 | 指 示 事 項 処 置 | |||||
工 事 一 時 中 止 解 除 通 知 書
平成 年 月 日
平 成 年 月 日
（ 請 負 者 ） 様
（ 発 注 者 ） 印
平成 年 月 日付けで通知した次の工事の一時中止については、平成 年 月 日をもって解除します。
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
契 約 年 月 日 | 平成 年 月 日 |
（ 発 注 者 ） 様
（ 請 負 者 ） 印
工 事 続 行 不 能 届
平成 年 月 日付けで貴殿と請負契約を締結した次の工事については、続行不能となりましたので、お届けします。
１ 工 事 名
２ 工 事 場 所
３ 請負代金額
４ 工 期 着手 平成 年 月 日
完成 平成 年 月 日
５ 続行不能理由
修 補 指 示 書 請 負 者 様 |
工 事 名 |
修補の箇所及び修補内容 |
修補の期限 平成 年 月 日 |
上記のとおり修補を指示します。 平成 年 月 日 検査員 氏名 印 |
平成 年 月 日 検査員 氏名 様 請負者 印 平成 年 月 日の（ ）検査において、修補指示された部分について、下記のとおり完了しましたので報告します。 修 補 完 了 報 告 書 |
工 事 名 |
検査員の修補指示箇所及び修補内容 |
比較表－１
手持ち資材の比較表 ( 主要資材)
記 | 入 | 要 | 領 | 1) 手持ち資材の状況については、主に当該工事で使用予定の資材を記入する。 2) 入札時の欄は、入札時に事情聴取した結果と照合確認すること。 3）調査実施時の欄は、使用済みの資材について記入すること。 | ||||||||||||
工 事 名 | ||||||||||||||||
品 | 名 | 規格・型式 | 単位 | 使用工種等 | 入札時（当初の予定） | 調査実施時（実績） | 備 | 考 | ||||||||
手持ち 数量 | 単価 | 本工事での 使用予定量 | 不足数量の 手当方法 | 手持ち 数量 | 単価 | 本工事での 使用量 | 不足数量の 手当方法 | |||||||||
年
月
日
（請 負 者）
様
（発
注 者）
印
工
事
不
合
格 通
知 書
工
事
名
請
負
金
額
契
約
年
月
日
期
限
年
月
日
完
成
年
月
日
上記工事は、
年
月
日（
）検査の結果、上記部分について
不合格と認められるので契約書第３１条第６項により処理されるよう通知します。
様 75
様 76
比較表－３
手持ち機械の比較表（ 主要機械）
記 | 入 | 要 | 領 | 1) 本様式には、主に当該工事に使用する予定の手持ち機械の状況を記する。 2) 入札時の欄は、入札時に事情聴取した結果と照合確認すること。 3）調査実施時の欄は、使用済みまたは使用中の機械について記入すること。 | |||||||||||
工 事 名 | |||||||||||||||
機械名称 | 規格・型式・能力・年式 | 単位 | 入札時（当初の予定） | 調査実施時（実績） | 備 | 考 | |||||||||
数 | 量 | 単 | 価 | メーカ名 | 現在の利用状況 | 数 | 量 | 単 | 価 | メーカ名 | |||||
様 78
比較表－２
資材購入先一覧（ 主要資材） の比較表
記 入 要 領 | 1) 「入札者との関係」欄は、購入先予定業者との関係を記入。(例)協力会社、同族会社、資本提携会社等 2) 総額で値引きし、個々の品目の値引き単価が特定できない場合、実績単価欄は契約単価を記入し、総額値引き率を備考欄に記入する。 3) 入札時の欄は、入札時に事情聴取した結果と照合確認すること。 4）調査実施時の欄は、購入済みの資材について記入すること。 | ||||||||||||
工 事 名 | |||||||||||||
工種種別 | 品名規格 | 単位 | 入札時（当初の予定） | 調査実施時（実績） | 備考 | ||||||||
数量 | 単価 | 購 入 先 名 | 数量 | 単価 | 購 入 先 名 | ||||||||
業者名 | 所在地 | 入札者との関係 | 業者名 | 所在地 | 入札者との関係 | ||||||||
比較表－５
工種別労務者配置計画の比較表
記 | 入 | 要 | 領 | 1) 職種名は例示したものなので、該当する職種名に変更して記入して下さい。 2) 世話役が、他の工種または他の工事と兼任している場合、正当な人数になるように按分してください。 3) (例)として記入したものは記入例なので、この記入例を消去して使用してください. 4）調査実施時の欄は、施工済みまたは施工中の工種について記入すること。 | |||||||||||||||
工 事 名 | |||||||||||||||||||
工 | 種 | 種 | 別 | 入札時（当初の予定） | 調査実施時（実績） | 備 | 考 | ||||||||||||
配置予定人数 | 計 | 配置人数 | 計 | ||||||||||||||||
世話役 | 普通作業員 (特殊含) | 配管工 | 電工 | オペ | 世話役 | 普通作業員 (特殊含) | 配管工 | 電工 | オペ | ||||||||||
様 80
比較表－４
労務者の確保計画の比較表
記 | 入 | 要 | 領 | 1) 下請け労務者と自社労務者を下記のように区分して下さい。 ・下請け労務者は( )なしで記入する ・自社労務者は( )内に記入する。 2) 下請け会社との関係も明記する。 3) 労務単価は必ず記入する。 4) (例)として記入したものは記入例なので、この記入例を消去して使用してください. 5）調査実施時の欄は、施工済みまたは施工中の工種について記入すること。 | |||||||||
工 事 名 | |||||||||||||
工 | 種 | 職 | 種 | 入札時（当初の予定） | 調査実施時（実績） | 備 | 考 | ||||||
単価 | 員数 | 下請け会社との関係 下請け会社名等 | 単価 | 員数 | 下請け会社との関係 下請け会社名等 | ||||||||
表 面
裏面の建設廃棄物（建設発生を除く）の再資源化等に要
様式１ 再生資源利用計画書（実施書） －建設資材搬入工事用－
1.工事概要
発注機関コード＊1
TEL
担当者
発 注 機 関 名
発注担当者チェック欄
請 負 会 社 名 | 加盟団体名コード＊2 | ||||||||||||
記入年月日 | Ｈ. | 年 | 月 | 日 | |||||||||
建設業許可 または解体工事業登録 | 大臣 知事 | 号 | |||||||||||
工事責任者 | |||||||||||||
会 社 所 在 地 | TEL FAX | ||||||||||||
調査票記入者 | |||||||||||||
百 十 万 万 万 千 百 十 一 | 階 数 | 地上 階 地下 階 | |||||||
建 築 面 積 | ㎡ | ||||||||
延 床 面 積 | ㎡ | ||||||||
構 造 （数字に○をつける） | 1.鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 2.鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 3.鉄骨造 4.ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造 5.木造 6.その他 | ||||||||
使 途 （数字に○をつける） | 1.居住専用 2.居住産業併用 3.事務所 4.店舗 5.工場、作業所 6.倉庫 7.学校 8.病院診療所 9.その他 | ||||||||
2.建設資材利用計画
注：コード＊5～9は下記欄外のコード表より数字を選んでください。
※住所情報は、国の政策立案等において活用させていただきますので、 番地までご記載願います。
工 事 名 | 事種別コード*3 | 請負金額 | 千 百 十 千 百 十 億 億 億 億 万 万 万 万 | 1万円未満四捨五入 0,000 円 （税込み） | 左記金額のうち特定建設資材廃棄物の処理費用 | |||||||||||||||
億 | 千 百 十 万 万 万 万 1万円未満四捨五入 | |||||||||||||||||||
工事施工場所 | 都 道 市 区 住所コード*4 | 工 期 | 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで | 0,000 | 円 | （税込み） | ||||||||||||||
府 県 町 村 | 再資源化等が完了した年月日 | |||||||||||||||||||
工 事 概 要 等 | 施工条件の内容 （再生資源の利用に関する特記 事項等） | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||
建築・解体工事のみ 右欄に記入してください | ||||||||||||||||||||
※解体工事については、建築面積を御記入いただかなくても結構です。
建 設 資 材 （新材を含む） | 左記のうち、再生資材の利用状況（再生資材を利用した場合に記入してください） | 再生資源 利用率 B/A×100 | |||||||||||||||||
分 | 類 | 小 分 類 コード＊5 | 規 | 格 | 主な利用用途 コード*6 | 利 用 量（A) | 再生資材の供給元施設、工事等の名称 | 供給元 種類 コード*7 | 施工条件 内容 コード*8 | 再生資材の名称 コード*9 | 再生資材利用量（Ｂ） （注1） | ||||||||
再生資材の供給元場所住所※ | 住所コード *4 | ||||||||||||||||||
特定建設資材 | コンクリート | ト | ン | ト | ン | ％ | |||||||||||||
ト | ン | ト | ン | ％ | |||||||||||||||
合 | 計 | ト | ン | ト | ン | ％ | |||||||||||||
コンクリート及び鉄から成る建設資材 | ト | ン | ト | ン | ％ | ||||||||||||||
ト | ン | ト | ン | ％ | |||||||||||||||
合 | 計 | ト | ン | ト | ン | ％ | |||||||||||||
木 材 | ト | ン | ト | ン | ％ | ||||||||||||||
ト | ン | ト | ン | ％ | |||||||||||||||
合 | 計 | ト | ン | ト | ン | ％ | |||||||||||||
アスファルト 混合物 | ト | ン | ト | ン | ％ | ||||||||||||||
ト | ン | ト | ン | ％ | |||||||||||||||
合 | 計 | ト | ン | ト | ン | ％ | |||||||||||||
その他の建設資材 | 土 砂 | 締めｍ3 | 締めｍ3 | ％ | |||||||||||||||
締めｍ3 | 締めｍ3 | ％ | |||||||||||||||||
合 | 計 | 締めｍ3 | 締めｍ3 | ％ | |||||||||||||||
砕 石 | ｍ3 | ｍ3 | ％ | ||||||||||||||||
ｍ3 | ｍ3 | ％ | |||||||||||||||||
合 | 計 | ｍ3 | ｍ3 | ％ | |||||||||||||||
塩化ビニル管 ・継手 | ｋｇ | ｋｇ | ％ | ||||||||||||||||
ｋｇ | ｋｇ | ％ | |||||||||||||||||
合 | 計 | ｋｇ | ｋｇ | ％ | |||||||||||||||
石膏ボード | ト | ン | ト | ン | ％ | ||||||||||||||
ト | ン | ト | ン | ％ | |||||||||||||||
合 | 計 | ト | ン | ト | ン | ％ | |||||||||||||
その他の 建設資材 | ト | ン | ト | ン | ％ | ||||||||||||||
ト | ン | ト | ン | ％ | |||||||||||||||
合 | 計 | ト | ン | ト | ン | ％ | |||||||||||||
コンクリートについて
1.生コン（新材骨材）
3.再生生コン（Co再生骨材M）
5.再生生コン（その他のCo再生骨材）
6.再生生コン（Co再生骨材以外の再生材）
7.無筋コンクリート二次製品
コンクリート及び鉄から成る建設資材について 1.有筋コンクリート二次製品
木材について
1.木材（ボード類を除く）アスファルト混合物について
1.粗粒度アスコン
3.細粒度アスコン
5.改質アスコン
7.加熱アスファルト安定処理路盤材土砂について
1.第一種建設発生土
4.第四種建設発生土
2.再生生コン（Co再生骨材H）
4.再生生コン（Co再生骨材L）
8.その他
2.その他
2.木質ボード
2.密粒度アスコン
4.開粒度アスコン
6.アスファルトモルタル
8.その他
2.第二種建設発生土
5.浚渫土
3.第三種建設発生土
6.土質改良土（土質改良プラントからの購入土） 7.建設汚泥処理土
8.再生コンクリート砂砕石について
1.クラッシャーラン
5.ぐり石、割ぐり石、自然石塩化ビニル管・継手について
1.硬質塩化ビニル管石膏ボードについて
1.石膏ボード
4.化粧石膏ボード
その他の建設資材について
9.山砂、山土などの新材（購入土、採取土）
2.粒度調整砕石 3.鉱さい 4.単粒度砕石
6.その他
2.その他
2.シージング石膏ボード
5.石膏ラスボード
3.強化石膏ボード
6.その他
（利用量の多い上位２品目を具体的に記入してください）
アスファルト混合物について
1.表層 2.基層
3.上層路盤 4.歩道
5.その他（駐車場舗装、敷地内舗装等）土砂について
1.道路路体 2.路床 3.河川築堤
4.構造物等の裏込材、埋戻し用
5.宅地造成用 6.水面埋立用
7.ほ場整備（農地整備）
8.その他（具体的に記入）砕石について
1.舗装の下層路盤材
2.舗装の上層路盤材
3.構造物の裏込材、基礎材
4.その他（具体的に記入）塩化ビニル管・継手について
1.水道（配水）用 2.下水道用 3.ｹｰﾌﾞﾙ用
4.農業用 5.設備用 6.その他石膏ボードについて
1.壁 2.天井 3.その他その他の建設資材について
（利用用途を具体的に記入）
コンクリートについて
1.生コン（新材骨材）
2.再生生コン（Co再生骨材H）
3.再生生コン（Co再生骨材M） 4.再生生コン（Co再生骨材L）
5.再生生コン（その他のCo再生骨材）
6.再生生コン（Co再生骨材以外の再生材）
7.無筋コンクリート二次製品 8.その他コンクリート及び鉄から成る建設資材について
1.有筋コンクリート二次製品木材について
1.木材（ボード類を除く）アスファルト混合物について
1.粗粒度アスコン
3.細粒度アスコン
5.改質アスコン
7.加熱アスファルト安定処理路盤材土砂について
2.その他
2.木質ボード
2.密粒度アスコン
4.開粒度アスコン
6.アスファルトモルタル
8.その他
1.第一種建設発生土
4.第四種建設発生土
2.第二種建設発生土
5.浚渫土
3.第三種建設発生土
6.土質改良土（土質改良プラントからの購入土） 7.建設汚泥処理土
8.再生コンクリート砂砕石について
1.クラッシャーラン
5.ぐり石、割ぐり石、自然石塩化ビニル管・継手について
1.硬質塩化ビニル管石膏ボードについて
9.山砂、山土などの新材（購入土、採取土）
2.粒度調整砕石 3.鉱さい 4.単粒度砕石
6.その他
2.その他
1.石膏ボード 2.シージング石膏ボード 3.強化石膏ボード
4.化粧石膏ボード 5.石膏ラスボード 6.その他その他の建設資材について
（利用量の多い上位２品目を具体的に記入してください）
注1:再生資材利用量について
アスファルト混合物等で、利用した 再生材（製品）の中に、新材が混入し
ている場合であっても、新材混入分を含んだ再生資材（製品）の利用量を 記入してください。
施工条件について
1.再生材の利用の指示あり
2.再生材の利用の指示なし
再生資材の供給元について 1.現場内利用
2.他の工事現場（内陸）
3.他の工事現場（海面）
4.再資源化施設
(土砂再資源化施設含む) 5.ストックヤード
6.その他
コード*5 コード*6 コード*7 コード*8 コード*9
裏面にもご記入ください
様 82
比較表－６
建設副産物の搬出等の比較表
記 | 入 | 要 | 領 | 1) 当該工事で発生する、すべての建設副産物について記入してください。 2) 記入してある名称以外の建設副産物がある場合は、名称を追加して記入して下さい。 3) 受け入れ価格は、建設副産物の処分のみに要した価格を記入してください(収集、運搬等に要した費用を除く)。 4）調査実施時の欄は、処理済みまたは処理中の建設副産物について記入すること。 | ||
工事名 | ||||||
建設副産物の名称 | 入札時（当初の予定） | 調査実施時（実績） | 備 | 考 | ||
受け入れ予定箇所 | 受け入れ価格 | 受け入れた箇所 | 受け入れた価格 | |||
参考様式－１
履
行
報 告
（２）
様 84
監理技術者 | |
現場代理人 |
月 日(日) | 気温 | 気温 | |||||||||||
天候 | 天候 | ||||||||||||
月 日(土) | 気温 | 気温 | |||||||||||
天候 | 天候 | ||||||||||||
月 日(金) | 気温 | 気温 | |||||||||||
天候 | 天候 | ||||||||||||
月 日(木) | 気温 | 気温 | |||||||||||
天候 | 天候 | ||||||||||||
月 日(水) | 気温 | 気温 | |||||||||||
天候 | 天候 | ||||||||||||
月 日(火) | 気温 | 気温 | |||||||||||
天候 | 天候 | ||||||||||||
月 日(月) | 気温 | 気温 | |||||||||||
天候 | 天候 | ||||||||||||
月 日 内 容 | 気象 内容 | ||||||||||||
履 行 予 定 | 履 行 実 績 | 記事 | |||||||||||
月 日(日) | 気温 | ||||||
天候 | |||||||
月 日(土) | 気温 | ||||||
天候 | |||||||
月 日(金) | 気温 | ||||||
天候 | |||||||
月 日(木) | 気温 | ||||||
天候 | |||||||
月 日(水) | 気温 | ||||||
天候 | |||||||
月 日(火) | 気温 | ||||||
天候 | |||||||
月 日(月) | 気温 | ||||||
天候 | |||||||
月 日 内 容 | |||||||
履 行 予 定 | 記 事 | ||||||
建築工事において、解体と新築工事を一体的に施工する場合は、解体分と 新築分の数量を区分し、それぞれ別に様式を作成してください。 | 裏 面 |
様式２ 再生資源利用促進計画書（実施書） －建設副産物搬出工事用－
1.工事概要 表面（様式１）に必ずご記入ください
2.建設副産物搬出計画 ※住所情報は、国の政策立案等において活用させていただきます。
ので、番地までご記載願います。
建 設 副 産 物の 種 類 | ①発生量 （掘削等） =②+③+④ | 現場内利用・減量 | 現 場 外 搬 出 に つ い て | 再生資源利用 促 進 率 ②+③+⑤（％） ① | |||||||||||||||||||||||
現 場 内 利 用 | 減 量 化 | ||||||||||||||||||||||||||
搬 出 先 名 称 | 施工条件の内容 ｺｰﾄﾞ＊12 | 搬出先場所住所※ | 搬出先の種類 ｺｰﾄﾞ *13 | ④現場外搬出量 | ⑤再生資源利用促進量 （注２） | ||||||||||||||||||||||
場外搬出時の性状 | 用途 ｺｰﾄﾞ *10 | 減量法 ｺｰﾄﾞ *11 | ③減量化量 | 3ヶ所まで記入できます。4ヶ所以上にわたる時は、用紙を換えてください。 | 区分 どちらかに○を 付けてください | 住所コード *4 | 運搬距離 | うち現場内改良分 | |||||||||||||||||||
②利用量 | うち現場内 改良分 | 千 | 百 | 十 | 一 | ||||||||||||||||||||||
資特材定廃建棄設物 | コンクリート塊 | トン | トン | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | トン | |||||||||||||||||||||||
※１ 建設発生木材A | トン | トン | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | ||||||||||||||||||||||||
アスファルト・コンクリート塊 | トン | トン | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | トン | ％ | |||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | トン | |||||||||||||||||||||||
建設廃棄物 | その他がれき類 | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | |||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | ||||||||||||||||||||||||
※２ 建設発生木材B | トン | トン | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | ||||||||||||||||||||||||
建 設 汚 泥 | トン | トン | トン | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | トン | |||||||||||||||||||||||
金属くず | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | ||||||||||||||||||||||||
廃塩化ビニル管・継 手 | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | ||||||||||||||||||||||||
廃プラスチック（廃塩化ビニル管・継手を除く） | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | ||||||||||||||||||||||||
廃石膏ボード | トン | 搬出先1 搬出先2 | 公共 民間 公共 民間 | km km | トン トン | トン | ％ | ||||||||||||||||||||
紙くず | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | ||||||||||||||||||||||||
ｱｽﾍﾞｽﾄ （飛散性） | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | ||||||||||||||||||||||||
※３ 混合状態の廃棄物 | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | ||||||||||||||||||||||||
その他の分別された廃棄物（ ） | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | ||||||||||||||||||||||||
その他の分別された廃棄物（ ） | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | ||||||||||||||||||||||||
建設 生土 | 第 一 種 建設発生土 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 搬出先1 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ％ | ||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | |||||||||||||||||||||||
第 二 種 建設発生土 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 搬出先1 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ％ | |||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | |||||||||||||||||||||||
第 三 種 建設発生土 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 搬出先1 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ％ | |||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | |||||||||||||||||||||||
第 四 種 建設発生土 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 搬出先1 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ％ | |||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | |||||||||||||||||||||||
※４ 浚 渫 土 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 搬出先1 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ％ | |||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | |||||||||||||||||||||||
合 計 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ％ | ||||||||||||||||||||
注2:再生資源利用促進量について 現場外搬出量④のうち、搬出先の種類（コード*13）
が1.～6.の合計
施工条件について 1.Ａ指定処分
（発注時に指定されたもの）
2.Ｂ指定処分（もしくは準指定処分）
(発注時には指定されていないが、
発注後に設計変更し指定処分とされたもの) 3.自由処分
建 設 廃 棄 物 の 場 合 | 建 設 発 生 土 の 場 合 |
1.売却 | 1.売却 |
2.他の工事現場 | 2.他の工事現場（内陸） |
3.広域認定制度による処理 | 3.他の工事現場（海面）ただし、廃棄物最終処分場を除く |
4.中間処理施設合材プラント | 4.土質改良プラント(再生利用先工事が決定） |
5.再資源化施設（合材プラント以外の再生資源化施設） | 5.土質改良プラント(再生利用先工事が未決定） |
6.中間処理施設（サーマルリサイクル） | 6.ストックヤード（再利用先工事が決定） |
7.中間処理施設（単純焼却） | 7.ストックヤード（再利用先工事が未決定） |
8.廃棄物最終処分場（海面処分場） | 8.工事予定地 |
9.廃棄物最終処分場（内陸処分場） | 9.採石場・砂利採取跡地等復旧事業 |
10.その他の処分 | 10.廃棄物最終処分場（覆土としての受入） |
11.廃棄物最終処分場（覆土以外の受入） | |
12.建設発生土受入地（公共事業の土捨場） | |
13.建設発生土受入地（農地受入） | |
14.建設発生土受入地（民間土捨場・残土処分場） |
コード*10 コード*11 コード*12 コード*13
1.路盤材 2.裏込材
3.埋戻し材
4.その他（具体的に記入）
1.焼却 2.脱水
3.天日乾燥
4.その他（具体的に記入）
場外搬出量の多い上位２品目を具体的に記入してください
※１ 柱、ボードなどの木材資材が廃棄物となったもの
※２ 立木、除根材などが廃棄物となったもの
※３ 建設混合廃棄物
※４ 建設汚泥を除く
参考様式－２
参考様式－３
項 目 | 良 否 | 処 置 | 項 目 | 良 否 | 処 置 | |||
一 般状況 | 整 理 、 整 頓 、 清 掃 の 状 況 | 墜 防落 止 | 坑口、開口部等の墜落防止設備 | |||||
注意、警戒、指示、安全等標示 | はしご､脚立の滑止め､転倒防止 | |||||||
作 業 行 動 及 び 作 業 服 装 | 命 綱 の 使 用 状 況 | |||||||
保 護 具 使 用 の 状 況 | ||||||||
崩 壊 ・落下防止 | 安全勾配、露天採掘の危険防止 | |||||||
通路 ・作業床 | 通路の確保、整理、採光、照明 | 落 盤 、 落 石 の 防 護 設 備 | ||||||
棚その他危険防止装置及び標示 | 投下設備、防網、アサガオ設備 | |||||||
階段､踊場､非常口の設置と標示 | 地下水、 湧水、 ガスの処置 | |||||||
杭道、 ずい道、 橋の回避所 | 立入禁止、危険標識、看視人 | |||||||
はしご道、坑内通路の安全状態 | 重 量 物 運 搬 の 重 量 標 示 | |||||||
看 視 人 及 び 信 号 | 保 護 帽 の 使 用 状 況 | |||||||
足 場 | 組立て、構造、材料の安全度 | 火災及び爆発防止 | 発破関係 | 火薬庫の施錠及び避雷装置 | ||||
危険箇所の安全設備と標示 | 火 薬 類 取 扱 所 の 整 備 | |||||||
つり足場の鋼索、 転位防止 | 火 薬 類 の 運 搬 状 況 | |||||||
積 載 荷 重 の 標 示 | 消火設備の火気厳禁の励行 | |||||||
命 綱 、 保 護 帽 の 使 用 状 況 | 待避の場所及び行動の適否 | |||||||
不 発 残 火 薬 の 処 理 状 況 | ||||||||
機械 ・設備一般 | 機 械 設 備 場 所 の 整 備 | |||||||
届 出 、 認 可 、 許 可 、 検 査 | 火災予防 | 接触発火、 引火の予防装置 | ||||||
免許の確認、運転責任者標示 | 自 然 発 火 の 危 険 防 止 | |||||||
危 険 防 止 装 置 の 励 行 | 煙道、煙突、ストーブ等の防止 | |||||||
掃 除 、 注 油 、 検 査 の 励 行 | 消 火 設 備 | |||||||
動 力 し ゃ 断 装 置 の 状 態 | 防 火 責 任 者 の 標 示 | |||||||
機 械 、 器 具 の 安 全 装 置 | ||||||||
ドライブイットの使用状況 | 機械器具、付属品の安全状態 | |||||||
軌 手 道 押装 車置 両及 び | 軌 道 及 び 路 面 の 安 全 状 態 | |||||||
原 動 伝機 導 ・ 装動 置力 | 接触危険防止の囲い、覆い等 | 信 号 装 置 及 び 合 図 | ||||||
動 力 し ゃ 断 装 置 の 状 態 | 制限速度の明示及び逸走防止 | |||||||
ベ ル ト 縫 目 、 車 輪 止 め 金 | 自 動 防 止 及 び 車 両 連 結 | |||||||
鋼帯受け、軸承、遷帯の安全 | 電路､絶縁抵抗､各種装置の安全 | |||||||
起 動 装 置 の 施 錠 、 標 示 | 手 押 車 両 の 運 転 状 況 | |||||||
停止位置と標示、連絡、合図 | ||||||||
ア 溶 セ 接チ 装レ 置ン | 発 生 器 、 安 全 器 の 状 況 | |||||||
機 体 及 び 装 置 の 安 全 状 態 | 検査証、作業主任者等の確認 | |||||||
く く い い打 抜 | 倒 壊 防 止 装 置 の 状 態 | 危 険 防 止 の 措 置 及 び 標 示 | ||||||
ウインチ、 鋼索、 付属器具 | 消火設備及び保護具の使用 | |||||||
二 本 鋼 、 三 本 鋼 の 安 全 度 | ||||||||
機 機 | 玉 掛 及 び 合 図 | |||||||
ポイラ | 構 造 上 の 安 全 状 態 | |||||||
ｸ ｸ ｸ | 巻 過 防 止 装 置 等 安 全 装 置 | 安全弁、 付属品の管理状況 | ||||||
ﾚ ﾚ ､ | ブレーキ、 クラッチの機能 | 煙道、煙突の清掃と断熱装置 | ||||||
¦ ¦ 建 | コ ン ト ロ ー ラ の 機 能 | |||||||
ﾝ ﾝ 設 | 圧力器 | 構 造 上 の 安 全 状 態 | ||||||
､ ､ 用 | 安全弁の調整、 圧力計防護 | |||||||
移 ﾃﾞﾘ | 掃 除 、 点 検 の 励 行 状 況 | |||||||
動 ﾘ ﾌ | ||||||||
式 ｯ ﾄ | 交通 ・運輸 | 場 内 交 通 規 制 の 励 行 | ||||||
車 両 の 整 備 状 況 | ||||||||
電気災害防 止 | 高 圧 線 保 護 及 び 配 線 状 況 | 交 通 標 識 の 整 備 | ||||||
感電及び接触危険防止と標示 | 信 号 手 の 配 置 状 況 | |||||||
スイッチ箇所、操作部分の照度 | 誘導員の位置及び誘導方法 | |||||||
スイッチ及びスイッチ箱の整備 | 上 乗 り 者 の 位 置 及 び 姿 勢 | |||||||
ヒ ュ ー ズ 容 量 の 適 否 | 積 荷 の 状 況 及 び 速 度 | |||||||
電線、器具、ﾎﾙﾀﾞ等の絶縁効力 | ||||||||
自動電撃防止装置及び検電 | その他 | 危険物の保管及び取扱状況 | ||||||
通 路 面 の 配 線 状 況 | 有機溶剤の使用及び取扱状況 | |||||||
電 動 機 械 の ア ー ス | ||||||||
巡 回 点 検 表
現 場 代 理 人 | 安 全 巡 視 員 | |||||||||||||||||||||||||
月 | 日 | 安 | 全 巡 曜日 | 視 天候 | 日 | 報 | ||||||||||||||||||||
巡 | 視 時 | 間 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
主 | な 作 業 項 | 目 | ||||||||||||||||||||||||
作安 | 業 の 急 所全 上 の 諸 注 | と意 | ||||||||||||||||||||||||
安 | 全 点 検 結 | 果 | ||||||||||||||||||||||||
指 | 示 ・ 是 正 事 | 項 | ||||||||||||||||||||||||
備 | 考 | |||||||||||||||||||||||||
注）請負者で別途様式を定め、整理されている場合は、この様式によらないで請負者の定めた様式を使用することができる。
(注） １．良否欄には良は○、否は×で表わす
２．一般的な作業行動については｢一般状況」欄に記入し、各項目中作業行動の伴うものはその良否を当該項目に含めて点検する。
３．本表を点検計画表に併用し、点検予定及び重点点検を定め、当該項目に印しおき、巡回点検を実施すれば一層効果的である。
参考様式－５
内
（注） １． 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列横書きとする。
２． 出来高比率は工種以上の欄に記入し小数点第２位以下は切捨とする。
３． 検査対象を分割して検査した場合検査対象工種毎に摘要欄に検査職員の氏名を記入する。
４． 出来高金額は官単価で積算して、合計額を請負額／設計額でスライドする。
５． 内訳書は、甲様式のみ添付する。
参考様式－４（記載例）
施 工 状 況 把 握 票 NO．1 工事名 : ○○舗装 工事 工期：平成○年○月 ○日～平成○年△月△日 | ||||||||
把 握 年 月 日 | 把握者氏名 | 記 事 欄（ 把 握 項 目 等 ） | 指 示 ・ 助 言 事 項 | |||||
平成○年 ○月 ○日 （月） | 中国 兼二 | 種別・細別 | 現場 | 敷き均し、締固め状況 | 特になし | 別紙資料 | ||
NO11付近 路盤 | 机上 | 無 | ||||||
有 NO | ||||||||
平成○年 ○月 ○日 （水） | 中国 兼二 | 種別・細別 | 現場 | 敷き均し、締固め状況 | 施工途中、降雨のため作業を速やかに中 止すること | 別紙資料 | ||
NO25付近 基層 | 机上 | 無 | ||||||
有 NO | ||||||||
平成○年 ○月 ○日 （金） | 中国 兼二 | 種別・細別 | 現場 | 舗設温度 | 別紙資料 | |||
表層 | 机上 | 無 有 NO1 | ||||||
平成○年 ○月 ○日 （ ） | 種別・細別 | 現場 | 別紙資料 | |||||
机上 | 無 有 NO | |||||||
平成○年 ○月 ○日 （ ） | 種別・細別 | 現場 | 別紙資料 | |||||
机上 | 無 有 NO | |||||||
平成○年 ○月 ○日 （ ） | 種別・細別 | 現場 | 別紙資料 | |||||
机上 | 無 有 NO | |||||||
平成○年 ○月 ○日 （ ） | 種別・細別 | 現場 | 別紙資料 | |||||
机上 | 無 有 NO | |||||||
平成○年 ○月 ○日 （ ） | 種別・細別 | 現場 | 別紙資料 | |||||
机上 | 無 有 NO | |||||||
平成○年 ○月 ○日 （ ） | 種別・細別 | 現場 | 別紙資料 | |||||
机上 | 無 有 NO | |||||||
平成○年 ○月 ○日 （ ） | 種別・細別 | 現場 | 別紙資料 | |||||
机上 | 無 有 NO | |||||||
平成○年 ○月 ○日 （ ） | 種別・細別 | 現場 | 別紙資料 | |||||
机上 | 無 有 NO | |||||||
訳
書
様 88
注 １）本参考様式は、あくまで一例を記載したもので、各現場において使い易い様式に変更してもさしつかえない。（ＬＥＶＥＬ ＢＯＯＫ等でも良い。）
費目 | ||||||
工種 | ||||||
種別 | ||||||
細目 | ||||||
単位 | 設 計 額 | |||||
数量 | ||||||
単価 | ||||||
金 額 | ||||||
数量 | 前回迄出来高 | |||||
金 額 | ||||||
数量 | 今回出来高 | |||||
金 額 | ||||||
数量 | 累計出来高 | |||||
金 額 | ||||||
数量 | 残 高 | |||||
金 額 | ||||||
出来高比 率 ％ | ||||||
摘 要 | ||||||
様式管－２
測 定 結 果 総 括 表
工 種
種 別
測定項目 | |||||||||||||||
規 格 値 | |||||||||||||||
設 計 値 | 実 測 値 | 差 | 設 計 値 | 実 測 値 | 差 | 設 計 値 | 実 測 値 | 差 | 設 計 値 | 実 測 値 | 差 | 設 計 値 | 実 測 値 | 差 | |
平 均 値 | |||||||||||||||
最 大 値 | |||||||||||||||
最 小 値 | |||||||||||||||
最 多 値 | |||||||||||||||
データ数 | |||||||||||||||
標準偏差 | |||||||||||||||
測定項目 | |||||||||||||||
規 格 値 | |||||||||||||||
設 計 値 | 実 測 値 | 差 | 設 計 値 | 実 測 値 | 差 | 設 計 値 | 実 測 値 | 差 | 設 計 値 | 実 測 値 | 差 | 設 計 値 | 実 測 値 | 差 | |
平 均 値 | |||||||||||||||
最 大 値 | |||||||||||||||
最 小 値 | |||||||||||||||
最 多 値 | |||||||||||||||
データ数 | |||||||||||||||
標準偏差 | |||||||||||||||
測定項目 | |||||||||||||||
規 格 値 | |||||||||||||||
設 計 値 | 実 測 値 | 差 | 設 計 値 | 実 測 値 | 差 | 設 計 値 | 実 測 値 | 差 | 設 計 値 | 実 測 値 | 差 | 設 計 値 | 実 測 値 | 差 | |
平 均 値 | |||||||||||||||
最 大 値 | |||||||||||||||
最 小 値 | |||||||||||||||
最 多 値 | |||||||||||||||
データ数 | |||||||||||||||
標準偏差 | |||||||||||||||
様 90
工 事 名
品 質 管 理 表
種 目
発注者名
請負者名
様式管－１
主任監督員 | 監 督 員 |
様式管－４
出 来 形 管 理 図 表
工 種
種 別 測定者 印
測 点 | |||||||||||||||
設計 値 0 と の差 | |||||||||||||||
測定項目 | 測定項目 | 測定項目 | 測定項目 | ||||||||||||
規 格 値 | 規 格 値 | 規 格 値 | 規 格 値 | ||||||||||||
測点又は区別 | 設計値 | 実測値 | 差 | 測点又は区別 | 設計値 | 実測値 | 差 | 測点又は区別 | 設計値 | 実測値 | 差 | 測点又は区別 | 設計値 | 実測値 | 差 |
平 均 値 | 平 均 値 | 平 均 値 | 平 均 値 | ||||||||||||
最 大 値 | 最 大 値 | 最 大 値 | 最 大 値 | ||||||||||||
最 小 値 | 最 小 値 | 最 小 値 | 最 小 値 | ||||||||||||
最 多 値 | 最 多 値 | 最 多 値 | 最 多 値 | ||||||||||||
データ数 | データ数 | データ数 | データ数 | ||||||||||||
標準偏差 | 標準偏差 | 標準偏差 | 標準偏差 | ||||||||||||
様 92
様式管－３
測定結果一覧表
工事名
工 種
種 別 測定者 印
測定項目 | 略 図 | ||||||||||||
規 格 値 | |||||||||||||
測点又は区別 | 設計値 | 実測値 | 差 | 設計値 | 実測値 | 差 | 設計値 | 実測値 | 差 | 設計値 | 実測値 | 差 | |
測定項目 | |||||||||||||
規 格 値 | |||||||||||||
測点又は区別 | 設計値 | 実測値 | 差 | 設計値 | 実測値 | 差 | 設計値 | 実測値 | 差 | 設計値 | 実測値 | 差 | |
様式管－６
度数表
基準高 Ｈ
測定者氏名 印
度数 回 | 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
-14 | -12 | -10 | -8 | -6 | -4 （－） | -2 | 0 設計値との差 | 2 | 4 （＋） | 6 | 8 | 10 | 12 | 14 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||