株式会社エポスカード 御中 （FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）

202008

法人・年払

申込日 ２０ 年 月 日

株式会社エポスカード 御中 （FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）

エポス少額短期保険利用

契約申込書

(家賃立替払委託契約兼保証委託契約申込書)

管理会社記入欄
提携先 管理会社
契約予定日  
月  
日
支 店営業所名 賃料等合計額/月          （消費税込）        
円
担当者
前家賃  
月分まで受領予定

＜お申込みにあたって＞法人代表者を緊急連絡先としての契約となります。

・本書並びに別紙「入居申込書」の内容をもとに当社が審査を行い、その結果立替払いをお断りする場合もございます。

・本書または契約の事実に関する情報（法人代表者・緊急連絡先に関する情報を含みます）が与信判断および与信後の管理のため、当社が利用することに同意します。

・本書並びに別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みは無効となり、また契約を解除

されても何らの異議を申立てません。

・本書および別紙「入居申込書」に記載された情報その他申込者または契約者が当社に届け出た情報（法人代表者・緊急連絡先に関する情報を含みます）、ならびに法人代表者が当社のクレジットカード会員である場合には法人代表者のクレジットカード会員としての登録情報、取引情報等を、当社が、本申込に係る承認審査（承認後の再審査を含みます）および契約・与信管理のために利用することを承諾し、また、当該利用について法人代表者の承諾を得ていることを確認します。

・緊急連絡先として記載をいただいた法人代表者のご連絡先には、法人ご担当者との連絡が取れない場合、お約束のお支払期限が守られない場合等を含め、法人代表者としてのお立場に基づき、当社から直接ご連絡させていただくことがあります。

※ 別紙「入居申込書」記載内容に相違のないことを確認し、上記の内容を確認・同意のうえ、 ROOM iD契約を申込みます。

当社から申込確認等のためお電話をする場合があります。（０１２０からのフリーダイヤルで発信します）エポスカードからの郵送物の宛名は法人名です。（個人名での郵送はいたしません）

申込者記入欄

・申込者は別紙｢入居申込書｣記載の物件情報、申込者等の情報が当社の関連会社の㈱エポス少額短期保険に提供 され、損害保険商品のご案内のために、また保険の申込みがあった場合にはその審査、引受、履行および管理その他同社が別途公表またはお客様の同意を得た目的のために、それぞれ利用されることに同意するものとします。

フリガナ

法人名

商品種別	居 住 用				事 業 用
年 払 い		ＲＯＯＭ ｉＤ 【３１０】		切 替 【３１２】		ＲＯＯＭ ｉＤ 【３１６】

■審査時必要書類の確認 （FAX送信前にレ点チェックをお願いします）

□ 入居申込書 （緊急連絡先に法人代表者の情報を記入）

□ 法人代表者の本人確認書類 （生年月日が確認できる書類）

□ 商業登記簿謄本（３ヵ月以内に発行したもの）

※ 上記書類が全て揃ってからの審査となりますので、ご協力お願いいたします。

■お申込みの商品種別に○印をつけてください。

エポス少額短期保険対象外

管理会社確認欄

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