Contract

xxクリニックデイケアセンター 利用契約書

通所リハビリ・介護予防通所リハビリ

利用者(以下、「甲」という）と当事業所(以下、「乙」という）、身元引受人、および連帯保証人は、乙が提供するサービスの利用に関して、次のとおりサービス利用契約を締結します。

（契約の目的）

第１条 乙は甲に対し、介護保険法その他の関係法令の定めるところにより、甲の要介護状態区分または要支援状態区分（以下、「要介護状態区分等」という）、甲の被保険者証に記載された認定審査会意見等に従って、甲に対しサービスを提供します。

（契約の期間）

第２条 本契約の有効期間は、利用開始日から利用終了日までの期間とします。

（甲の基本的権利）

第３条 甲と乙は、甲が乙から受けるサービスの内容について、本契約書において個々に定める他、乙はサービスの提供にあたり、甲の権利を尊重し、甲が権利を行使することにより乙から不利益な取扱を受けたり、差別的な対応を受けることはありません。

（乙が提供する介護サービスの内容）

第４条 乙は、甲に対し、介護サービス（介護保険給付対象のサービスと介護保険給付対象外のサービスの両者を含む。）を提供します。

２ 乙は甲に提供するサービスの内容を甲または甲の身元引受人（以下、「身元引受人」という）並びに必要に応じて甲の家族（以下、「家族」という）等に対しても分かりやすく説明します。

３ 乙は甲の意思及び人格を尊重し、常に甲の立場に立って介護サービスを提供するように努めます。

４ 乙は地域や家庭との結びつきを重視し、県市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めて介護サービスを提供するように努めるものとします。

５ 乙は「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」（以下、

「高齢者虐待防止法」という。）の規定を遵守し、乙の職員による虐待が行われないようにします。

（利用料の種類）

第５条 甲は、乙から介護保険給付対象の介護サービスの提供を受けたときは、乙に対し、重要事項説明書の記載に従い、介護サービス費として介護保険負担割合証に応じた介護報酬の利用者負担分を支払います。

２ 甲は、乙から介護保険給付対象外のサービスの提供を受けたときは、乙に対し、重要事項説明書の記載に従い、介護サービス費として介護保険負担割合証によらず介護報酬の全額を支払います。

３ 甲は、前２項に定める他、介護サービス以外に係る費用（利用する部屋代・食費・水光熱費・管理費・日常生活費・交通費等の内、乙を利用する際に発生するものを指し、以下「ホテルコスト」という）がある場合は、重要事項説明書の記載に従い支払います。

（利用料の支払）

第６条 乙は介護保険給付対象のサービスを提供したときは、甲が介護サービス費として市町村から給付を受ける額の限度において、甲に代わって市町村から支払を受けます。

２ 乙は、当月分（甲にサービス提供を行った月）の利用料（介護サービス費、ホテルコストなど）の金額を翌月２０日頃までに甲または身元引受人、もしくは甲の金銭管理者

（ 以下、「金銭管理者」という）に通知し、甲または金銭管理者は当月の利用料は指定された口座からの引き落としを原則とし、他、金融機関への振込、窓口への支払いにより翌月末日までに支払います。

３ 乙は前項の利用料の通知にあたっては、その料金ごとに区分された明細を付して、分かりやすく通知するものとします。

（xx後見制度等の利用）

第７条 甲において意思能力を欠くと認められる状況にある場合には、身元引受人は、xxxxに、xx後見制度の利用を検討することとします。

２ 甲または身元引受人は、本契約に基づく乙への利用料支払債務を履行するため、必要な場合には甲に代わって甲の財産を管理する者（以下「後見人」といいます。）を選任し、乙に対する継続安定した支払いを行うこととします。

３ 甲または金銭管理者による適切な金銭管理が困難であると乙が判断した場合、乙は、甲または身元引受人に対し、新たな金銭管理者を立てるか、または第三者による金銭管理(社会福祉協議会の日常生活自立支援事業やxx後見制度などによるもの)を活用し継続安定した支払いを行うことを求めることができ、甲および身元引受人はこれにすみやかに対応することとします。

（利用料の変更）

第８条 乙は、介護保険法その他の関係法令の変更、甲の要介護度状態区分等の変更、その他の理由により、介護保険給付対象のサービスにかかる利用者負担分またはホテルコストに変更が生じた場合には、重要事項説明書の規定にかかわらず、当該理由による変更額を上限として変更後の介護報酬の利用者負担分を請求することができるものとします。

２ 介護保険給付対象外のサービスにかかる利用料またはホテルコストを変更するには、甲の同意を要するものとします。

３ 前２項のいずれにおいても、乙は甲、身元引受人、家族等の内、必要な関係者に対して変更の理由・根拠を十分に説明します。

（原状回復義務）

第９条 甲の故意・過失、善管注意義務違反、その他通常の使用を超えるような使用により、設備または備品等の消耗・毀損・修理等が発生した場合は、甲の負担により復旧または弁償を行います。

（身体的拘束その他の行動制限）

第１０条 乙は、甲または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、甲に対し、身体的拘束その他の方法により甲の行動を制限しません。

２ 乙が甲に対し、身体的拘束その他の方法により甲の行動を制限する場合は、甲に対し事前に、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明し、甲に同意能力がある場合はその同意を得ることとします。ただし、甲に同意能力がない場合には身元引受人により同意を得ることとし、事前または事後すみやかに、身元引受人に対し、甲に対する行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。

３ 乙が甲に対し、身体的拘束その他の方法により甲の行動を制限した場合には、次条に規定する介護サービスの提供に関する記録に必要な事項を記載します。

（介護サービスの提供に関する記録）

第１１条 乙は、甲に対する介護サービスの提供に関する記録を整備し、サービス提供の最終日から５年間保存します。

２ 甲及び身元引受人は、乙に対し必要な手続きを経て、前項の記録の閲覧及びコピーの提供を求めることができます。

３ 前項の規定により、甲または身元引受人がコピーの提供を求める場合、乙は実費相当額を請求者に請求することができます。

（同意書類の取り扱い）

■重要事項説明書

■個人情報の使用目的及び利用同意書

■ご利用時のリスク説明・同意書

第１２条 甲は本契約の締結をもって、乙の提示する本契約書の別紙(同意書類)について同意したものとします。

２ 前項の同意書類について全部または一部に変更が生じた場合は、乙は甲に対して説明を行い、同意を得ることとします。

（甲の解約権）

第１３条 甲は乙に対し、いつでも本契約の解約を申し入れることができます。この場合は、

３日間以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に本契約は終了します。

（甲の解除権）

第１４条 乙が、介護保険法その他の関連諸法令及び本契約に定める債務を履行しなかった場合、または乙及び乙の職員が甲に対し不法行為を行った場合には、甲または身元引受人は乙に対し、いつでもこの契約を解除することができます。この場合は、解除の意思表示が乙に到達した時点で契約は終了します。

（乙の解除権）

第１５条 乙は、甲が次の各号に該当する場合には、２週間以上の予告期間をもってこの契約を解除することができます。

一 甲または金銭管理者が正当な理由なく、第６条記載の利用料の支払いを２ヵ月以上滞納したとき。

二 甲の行動が、他の利用者の生命または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、乙において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないと乙に判断されたとき。

三 甲が自傷行為を行ったり、自殺をするおそれがあるなど、乙において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないと乙に判断されたとき。

四 甲が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなしたとき。

（契約の終了）

第１６条 次の各号に該当する場合は、本契約は終了します。

一 要介護認定の更新において、甲が介護保険法の利用条件に合致しなくなったとき。二 甲において、介護サービス提供の必要性がなくなったとき。

x xが死亡したとき。

四 甲が医療機関への入院や他の介護保険施設等の利用により利用終了が明確になったとき。

五 甲について、利用終了が明確になったとき。

（契約終了後の精算）

第１７条 この契約終了後、甲はただちに乙の利用を終了します。

２ この契約の終了により甲が乙の利用を終了することになったときは、乙は居宅介護支援事業者またはその他の保健機関、医療機関、若しくは福祉サービス機関等と連携し、甲の生命・健康に支障のないよう必要な援助を行います｡

（利用終了時の金品の引渡等）

第１８条 この契約が終了した場合、甲または身元引受人、甲の相続人は、すみやかに乙が保管している甲の金品及び甲が遺留した金品を引き取ります。

２ 前項の定めによる引取人が複数存在する場合には、乙は、そのうちの一人に返却すれば足りることとし、そのことにより、乙は一切の責任を免れることとします。

３ 前２項にかかる費用は、甲または身元引受人、甲の相続人の負担とします。また、引き取られない場合は乙が業者を選定し、処分に要した費用負担も同様とします。

（秘密の保持）

第１９条 乙及び乙の職員は、正当な理由がない限り、業務上知り得た甲、家族等、または身元引受人の秘密を漏らしません。

２ 乙は、乙の従業員が退職後、在職中に知り得た甲、家族等または身元引受人の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。

３ 乙は、居宅介護支援事業者等必要な機関に対し甲、家族等または身元引受人に関する情報を提供する場合には、事前に文書により各関連する者の同意を得ることとします。

４ 第１項の規定にかかわらず、乙は高齢者虐待防止法の定めにより通報することができるものとし、その場合、乙は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。

（事故発生時の対応及び損害賠償）

第２０条 乙は、甲に対する介護サービスの提供にあたって事故が発生した場合は、すみやかに身元引受人、または家族等の関係者に連絡をするとともに、必要な措置を講じます。

２ 前項において、乙の故意過失により甲に損害がある場合は、乙は甲に生じた損害を賠償します。

（サービス提供に関する苦情）

第２１条 甲、身元引受人、および家族は、乙が提供する介護サービス等に疑問や苦情がある場合、いつでも｢重要事項説明書｣に記載の苦情受付窓口に問い合わせをすることや苦情を申し出ることができ、乙は改善に必要な策を講じます。

２ 乙は前項の問い合わせがなされたこと、あるいは苦情の申出がなされたことをもって、甲に対しいかなる不利益や差別的な取扱いをいたしません。

（身元引受人）

第２２x xは乙に対し、身元引受人を届け出ることとします。ただし身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、乙との協議により代替策を検討します。

２ 身元引受人は、甲のために、次の業務を行います。

一 甲が医療機関を受診・入院・検査・手術等する場合、その手続が円滑に進行するように協力すること。

二 契約終了の場合、甲の受入先の確保を行うとともに甲の物品等を引き取ること。三 甲が死亡した場合、遺体及び遺留金品の引受その他必要な措置をすること。

（連帯保証人）

第２３条 連帯保証人は、本契約から生じる甲の一切の金銭債務を連帯して保証することとします。

２ 前項の連帯保証人の負担する極度額は 80 万円とします。

３ 連帯保証人が負担する債務の元本は、次のいずれかの事由により確定するものとします。ただし、乙は当該確定前であっても、債務の支払いを求めることができます。

一 甲または連帯保証人が破産手続き開始の決定を受けたとき。二 甲または連帯保証人が死亡したとき。

三 甲、金銭管理者または連帯保証人が利用料を滞納し、支払いが困難であると乙が判断したとき。

４ 連帯保証人は乙に対し、甲の利用料の支払い状況や滞納額・損害賠償の額等、甲の債務について情報提供の請求を行うことができ、乙は連帯保証人に対し、内容を吟味の上で情報提供を行います。

（裁判管轄）

第２４条 本契約に関する紛争の訴えは、乙の所在地を管轄する裁判所を専属的合意管轄裁判所とすることに合意します。

（契約に定めのない事項）

第２５条 この契約に定めのない事項について疑義が発生したときは、介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、甲、身元引受人、後見人、家族等との間で協議の上、誠意を持って解決します。

本契約成立を証するため、甲、乙、身元引受人、金銭管理者または連帯保証人、選任されている場合は後見人が署名又は記名押印のうえ、本契約書を２通作成し、甲と乙が各１通を保有します。

年 月 日

事業者(乙)	xxxxxxxxx 000-0 xx社会福祉法人 xx会 理事長 xxxxx
	【説明者】

	氏名	住所	印鑑
利用者(甲)
代筆者
	(代筆理由)□利用者の身体的な理由による □その他（ ）
金銭管理者 ※利用料の支払いをされる方
身元引受人
身元引受人
連帯保証人
連帯保証人
後見人 ※選任の場合