協 議 書
立協議書人
申請人 （以下簡稱甲方）申請 補貼申請案、
申請人 （以下簡稱乙方）申請 補貼申請，
因為同一家庭之成員，同意僅由 方提出 補貼申請
案，另 方之 補貼申請案則同意予以撤案，特立本協
議書共同遵守。
此致 臺北市政府都市發展局
應檢具文件: 雙方申請人國民身分證正反面影本
立協議書人
甲方申請人：
國民身分證統一編號：
乙方申請人：
國民身分證統一編號：
中 華 民 國 年 月 日
※請填妥「協議書」並檢附資料，郵寄或親送至臺北市政府都市發展局中區辦公室
（10488 臺北市中山區南京東路三段 168 號 18 樓）申辦。