Contract

社会福祉法人 函要会

特別養護老人ホーム 函南・ぶなの森 入居契約書

     様（以下「契約者」という。）と社会福祉法人 函要会（以下「事業者」という。）は、契約者が特別養護老人ホーム函南・ぶなの森（以下「ホーム」という。）における小規模生活単位型介護を受けるにあたり個室（以下「居室」という。）及び共用施設等を使用し生活すると共に、事業者から提供される介護福祉施設サービス等を受け、それに対する利用料金を支払う事について、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第１章 総則

第１条（契約の目的）

１ 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、小規模生活単位型で生活支援を行い契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営む事ができる事を目的として、契約者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させると共に、第３条及び第４条に定める介護福祉施設サービスを提供します。

２ 事業者が契約者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容（ケアプランを含む）（以下

「施設サービス計画」という。）は、別紙『重要事項説明書』に定めるとおりとします。

３ 契約者は、第１５条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。

第２条（施設サービス計画の決定・変更）

１ 事業者は、介護支援専門員に第１条及び第 2 項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

２ 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

３ 事業者は３ヶ月に１回、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。

４ 事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第３条（介護保険給付対象サービス）

１ 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、ホームにおいて契約者に対して入浴、排泄食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、個別機能訓練、栄養管理、日常的な看護、健康管理等の世話を提供するものとします。

２ 前項のサービスは、契約者が入居前の居宅に近い住環境の下で生活支援が行えるよう小規模生活単位型ケアを行います。

第４条（介護保険給付対象外のサービス）

１ 事業者は契約者との合意に基づき、入居する居室を提供します。居室は、個室ですのでカーテンの取り付け、部屋の飾りつけや使い慣れた家具の持ち込みは可能です。ご希望の方は相談をしてください。

２ 事業者は契約者との合意に基づき、食事を提供します。献立は、管理栄養士が栄養のバランスを十分検討し、作成します。

３ 事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。一 契約者に対する理容サービス

二 別に定めるところに従って行う契約者からの貴重品の管理

三 介護保険外給付の対象サービス及び日常生活費等に係るサービスの提供とは関係なく、利用者の嗜好又は個別の生活上の必要に応じて提供する便宣に係る費用

三 事業者が定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事四 洗面具・化粧品・雑貨等の日常生活において必要品の購入

五 契約者が選定する特別な食事の提供

六 契約者の外泊等の個人的な用事にて送迎を要する移送に係るサービス

４ 第 1 項の居室の提供は第 6 条第 2 項に定める利用料金を、第 2 項の食事提供は第６条第３項に定める利用料金を、第３項各号に定める保険外負担の利用料金は、第６条第４項に定める金額に基づき、契約者が事業者に支払うものとします。

５ 事業者は第１項、第２項及び第３項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対しても分かりやすく説明するものとします。

第５条（運営規程の遵守）

１ 事業者は、別に定める重要事項説明書に従い必要な人員を配置して契約者に対し本契約に基づくサービスを提供すると共に、建物及び付帯施設の維持管理を行うものとします。

２ 本契約における重要事項説明書については、本契約に付随するものとして、事業者、契約者ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合は、契約者に対して事前に説明することとします。

３ 契約者は、前項の変更に同意する事ができない場合には、本契約を解約する事ができます。

第２章 料金

第６条（サービス利用料金の支払い）

１ 契約者は、要介護度に応じて第３条に定めるサービスを受け、別紙に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分の自己負担分を事業者に支払うものとします。

但し、契約者がxxxx介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金を一旦支払うものとします。要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）

２ 契約者は、第 4 条第 1 項に定める個室にかかる料金(居住費)を事業所に支払うものとしま

す。居住費は、厚生労働大臣が定めるユニット型個室の建設費用、修繕費、維持費、光熱水費等の費用により算定した金額とします。この居住費は、保険給費の対象外となりますので外泊及び入院等、居室を空ける場合にも居住費をご負担願います。入院等、居室を空ける期間が長く見込まれるときには居室を空ける期間、施設側に居室の利用をご一任くださった場合には居住費を請求しないものとします。(最初の６日間は居住費を請求いたします。)

ただし、厚生労働大臣が定めた低所得者等に対する措置(特定入所者介護サービス費)に該当する入居者は市町村役場へ介護保険負担限度額認定申請をし、介護保険負担限度額認定証の交付を受けた入居者は、厚生労働大臣が定めた負担限度額の金額とします。別紙「利用料金表」に基づき契約者が負担するものとします。

３ 契約者は、第４条第 2 項に定める食費を事業者に支払うものとします。食費の金額は厚生労働大臣が定める食材料費及び調理費に係る費用相当額の金額とします。但し、厚生労働大臣が定めた低所得者等に対する措置(特定入所者介護サービス費)に該当する入居者は、市町村役場へ介護保険負担額限度額認定申請をし、介護保険負担限度額認定証の交付を受けた入居者は、厚生労大臣が定めた負担額限度額の金額とします。別紙「利用料金表」に基づき契約者が負担するものとします。

４ 契約者は、第４条第 3 項に定める居住費を及び食費以外の保険外負担費用を事業者に支払うものとします。居住費を及び食費以外の保険外負担費用は契約者と事業者の契約に基づく金額とします。

５ 前各項に定めるサービス利用料金は１ヶ月ごとに計算し請求いたしますので、契約者はこれを請求月の 20 日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

６ １ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。但し、第 2 項の居住費については、１ヶ月単位（厚生労働大臣が定めた低所得者等に対する負担限度額の適用を受けている入居者は除く。）で計算した金額とします。

第７条（利用料金の変更）

１ 前条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更する事ができるものとします。

２ 前条第２項･３項及び第４項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、事前に説明したうえで、当該サービス利用料金を相当な額に変更する事ができます。

３ 契約者は、前項の変更に同意する事ができない場合には、本契約を解約する事ができます。

第３章 事業者の義務等

第８条（事業者及び施設職員の義務）

１ 事業者及び施設職員は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、金銭等の管理に配慮するものとします。

２ 事業者は、契約者の体調・健康状態から見て必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者からの聴取・確認のうえでサービスを実施するものとします。

３ 事業者は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、契約者に対して、定期的に避難・救出その他必要な訓練を行うものとします。

４ 事業者及び施設職員は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急、や

むを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。

５ 事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日 30 日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。

６ 事業者は、契約者に対する介護サービス提供について記録を作成し、それを２年間保管します。契約者もしくはその代理人はいつでも記録の閲覧・複写を求める事ができます。但し複写の場合事業者は、実費相当額を請求者に請求する事ができます。

第９条（個人情報の保護等）

１ 事業者、サービス従事者又は従業員は、施設サービスを提供するうえで知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。

２ 事業者は、サービス従事者又は従業員が退職後、在職中に知り得た契約者又はその家族等に関する事項を漏らす事のないようにいたします。

３ 前第１項及び第２項の個人情報の保護に関することは、本契約が終了した後も継続します。

４ 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

５ 事業者は、第 19 条に定める契約者の円滑な退所のための援助を行う場合に、契約者に関する情報を提供するさいには、あらかじめ文書にて契約者の同意を得るものとします。

第４章 契約者の義務

第１０条（契約者の施設利用上の注意義務等）

１ 契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用するものとします。

２ 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が契約者の居室に立ち入り、必要な措置を取る事を認めるものとします。但し、その場合事業者は契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。

３ 契約者は、ホームの設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

４ 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

第１１条（契約者の禁止行為）

契約者は、ホーム内で次の各号に該当する行為をする事は許されません。一 けんか、口論、泥酔等他人に迷惑をかけること。

二 指定した場所以外で火気を用い、喫煙又は自炊等をすること。三 施設の秩序、風紀を乱し又は安全衛生を害すること。

四 他の入居者等の部屋に無断で出入りをすること。

五 サービス従事者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行う事

六 その他決められた以外の物の持ち込み

第５章 損害賠償 （事業者の義務違反）

第１２条（損害賠償責任）

１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第９条に定める個人情報に関することに違反した場合も同様とします。

但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じる事ができるものとします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第１３条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行った事に起因して損害が発生した場合

二 契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行った事に起因して損害が発生した場合

三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由に起因して損害が発生した場合

四 契約者が、事業者もしくは施設職員の指示・依頼に反した行為に起因して損害が発生した場合

五 契約者が事業者に提出した個人情報の使用に係る同意書の範囲内及び契約者の同意を得た個人情報にかかるもの

第１４条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

１ 事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。

２ 前項の場合に、事業者は、契約者に対して、即に実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。その際、１ヶ月に満たない期間のサービス利用料金の支払いについては、第６条第６項の規定を準用します。

第６章 契約の終了

第１５条（契約の終了事由）

契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用する事ができるものとします。

一 契約者が死亡した場合

二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合

三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合

四 ホームの滅失や毀損により、サービスの提供が不可能になった場合 五 ホームが介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合六 第 16 条から第 18 条に基づき本契約が解約又は解除された場合

第１６条（契約者からの中途解約等）

１ 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解除する事ができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。

２ 契約者は、第５条第３項、第７条第３項の場合及び契約者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。

３ 契約者が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が契約者の解約意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。

４ 第６条第６項の規定は、本条に準用されます。

第１７条（契約者からの契約解除）

契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除する事ができます。

一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合

二 事業者もしくはサービス従事者が第９条に定める守秘義務に違反した場合

三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

四 他の利用者が契約者の身体等を傷つけた場合、事業者が適切な対応を取らない場合

第１８条（事業者からの契約解除）

１ 事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除する事ができます。 一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれ

を告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

二 契約者による、第 6 条第 1 項から第４項に定めるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行う事などによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

四 契約者が連続して 90 日を超え病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合

五 契約者が介護老人保健施設及び介護療養型医療施設等に入所・入院した場合

２ 前項の規定による契約の終了後、退所までに事業者が契約者に対して実施したサービスの利用料金については、全額契約者の負担とします。

第１９条（契約の終了に伴う援助）

１ 本契約が終了し、契約者がホームを退所する場合には、前条の場合を除き、契約者の希望により、事業者は契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。

一 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介二 居宅介護支援事業者の紹介

三 その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

２ 前条の規定により契約が解除され、契約者がホームを退所する場合には、契約者の希望により、事業者は、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な前項第一号から第三号に定める援助を契約者に対して速やかに行うよう務めるものとします。

第２０条（契約者の入院に係る取り扱い）

１ 契約者が病院又は診療所に入院した場合、９０日以内に退院すれば、退院後も再び施設に入所できるものとします。但し、入院前に使用していた居室と異なる場合や、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時に当ホームの受け入れ準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。

２ 契約者が病院又は診療所に入院した後６日以内に退院した場合は、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分及び居住費（自己負担分）を事業者に支払うものとします。但し、６日を越えた入院期間については、契約者は所定のサービス利用料金を支払う必要はありません。

第２１条（居室の明け渡し・精算）

１ 契約者は、第 15 条第二号から第六号により本契約が終了した場合において、即に実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第 10 条第 3 項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。

２ 契約者は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金

（別紙｢利用料金表｣に定める）を事業者に対し支払うものとします。

３ 契約者は、第 19 条第１項に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで居室を明け渡す義務及び前項の料金支払義務を負いません。

４ 第１項の場合に、１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については第６条第６項を準用します。

第２２条（残置物の取引等）

１ 契約者は、本契約が終了した後、契約者の残置物（高価品を除く）がある場合に備えて、その残置物の引き取り人（以下「残置物引取人」という。）を定める事ができます。この場合、残置物引取人を身元引受人が兼ねる事ができます。

２ 前項の場合、事業者は、本契約が終了した後、契約者又は残置物引取人にその旨連絡するものとします。

３ 契約者又は残置物引取人は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物を引き取るものと

します。

但し、契約者又は残置物引取人は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨連絡するものとします。

４ 事業者は、前項但し書きの場合を除いて、契約者又は残置物引取人が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を契約者又は残置物引取人に引き渡すものとします。

５ 事業者は、契約者が残置物引取人を定めない場合には、自己の費用で契約者の残置物を処分できるものとします。その費用については、契約者からの預かり金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭と相殺できるものとします。

第２３条（一時外泊）

１ 契約者は、事業者の同意を得たうえで、外泊する事ができるものとします。この場合、契約者は宿泊開始日の２日前までに事業者に届出るものとします。

２ 前項に定める宿泊期間中において、６日を限度として契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）及び居住費（但し、厚生労働大臣が定めた低所得者に対する措置（特定入所者介護サービス費）に該当する入所者は除くものとします。）を事業者に支払うものとします。

第７章 その他の事項

第２４条（苦情処理）

1 事業者は、その提供したサービスに関する契約者、及び契約者の家族等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

役職	氏名	電話番号	連絡先住所
苦情解決責任者	xx xx	055-970-1127	xxxxxxxxxxx000xxの５
苦情受付担当者	xx xx	055-970-1127	xxxxxxxxxxx000xxの５
第三者委員	xx xx	055-986-0977	xxxxxxxx0xx00xxx 00
第三者委員	xx xx	055-971-7720	xxxxxxxxxxx000xxx 0
第三者委員	xx xx	055-978-2878	xxxxxxxxxxx000xxの６

苦情処理窓口 ：連絡先：函南・ぶなの森 Tel 000-000-0000 Fax 000-000-0000

２ 苦情についての相談や受付けは函南町保健福祉課や静岡県国民健康保険団体連合会でも行います。

函南町 福祉課 平日 ８時３０分～１７時１５分 Tel ０５５－９７９－８１２６静岡県国民健康保険団体連合会

受付時間 平日 ８時３０分～１７時１５分 Tel ０５４－２５３－５５９０

第２５条（契約当事者の変更）

契約者は、契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、契約者の家族等を予め代理人とする事を定めるか、又は契約者の家族等を含む第三者に契約者を変更する事に同意することができます。この場合、支障がない限り身元引受人が契約当事者の代理人として契約者に係る事項の代行をつかさどる事ができます。

第２６条（連帯保証人の責務）

１ 事業者は契約者に対し、連帯保証人を求める事があります。但し、連帯保証人をたてる事ができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。

２ 連帯保証人は次の各号の責任を負います。

一 第 6 条第 1 項から第 4 項までに定められた契約者のサービス利用料金が第6 条第５項に定められた所定の期間を経ても支払われず、事業者からの督促にも支払いが困難な場合、連帯保証人は契約者に係る債務を責任を持って事業者に支払う事とします。

二 前項の負担は、極度額 80 万円を限度とします。

三 第 10 条第 3 項に定められた過失が契約者に生じ、事業者からの請求に対し契約者が支払いが困難な場合、連帯保証人は契約者に係る債務を責任を持って支払うか、施設の修復を行う事とします。

３ 連帯保証人は契約者の身元引受人が兼ねる事ができます。

第２７条（身元引受人の責務）

１ 事業者は契約者に対し、身元引受人を求める事があります。但し、身元引受人をたてる事ができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。

２ 身元引受人は次の各号の責任を負います。

一 契約者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力することとします。

二 契約者が疾病等により医療機関に通院及び受診する場合、可能な限り通院介助・付き添い等を事業者との協議の上協力することとします。

三 契約者が疾病等による契約終了の場合、第 19 条第１項及び第２項により、身元引受人は事業者と連携して契約者の状態に見合った適切な受入先の確保に努めることとします。

四 契約者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引き受け、その他必要な措置をすることとします。

3 身元引受人は 2 名定めます。ただし、契約者の連帯保証人と兼ねることができます。

第２８条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は契約者、身元引受人と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

平成 24 年 4 月 1 日改定

平成 24 年 6 月 29 日改定平成 24 年 8 月１日改定平成 25 年 6 月 1 日改定

平成 26 年 4 月 1 日改定

平成 27 年 4 月 1 日改定

平成 28 年 2 月 1 日改定

平成 28 年 4 月 1 日改定

平成 30 年 7 月 1 日改定

令 和 年 月 日

【契 約 者】

私は、以上の契約につき説明を受け、その内容を理解し、本契約を申し込みます。

住               所             

氏 名 ㊞

【身元引受人】

私は、以上の契約につき説明を受け、身元引受人の責任について理解しました。

住               所             

氏 名 ㊞

契約者との続柄           

電話番号             

【連帯保証人】

私は、以上の契約につき説明を受け、連帯保証人の責任について理解しました。

住               所             

氏 名 ㊞

契約者との続柄           

電話番号             

【事 業 者】

当施設は契約者の申込みを受け、本契約に定める義務を誠実に履行します。

住 所 xxxxxxxxxxx 000 xxx 0

事 業 者 名 社会福祉法人 函要会

特別養護老人ホーム 函南・ぶなの森

代表者氏名 施 設 x x 口 x x ㊞電 話 番 号 ０５５－９７０－１１２７

ＦＡＸ番号 ０５５－９７０－１１５５

【立会人】

私、 生活相談員 として、この契約に立ち会いました。

住   所 xxxxxxxxxxx 000 xxx 0

氏 名   x x x x           x

情 報 提 供 同 意 書

社会福祉法人 函要会

特別養護老人ホーム 函南・ぶなの森 殿

私、           （契約者）は、介護サービス計画書に記載された内容及び施設が利用者に対してサービスを提供する上で知り得た情報につき、利用者がサービスの提供を受ける為に必要な限度で、個人に関する情報を用いることに同意いたします。

令和 年 月 日契 約 者

住所               

氏名                     ㊞

代 x x

住所               

氏名                     ㊞