（九）被保险人患有艾滋病（AIDS）、感染艾滋病病毒（HIV）或存在精神和行为障碍〔以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD- 10）》为准〕，因职业关系、输血原因

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附加团体意外伤害医疗保险条款（2022 版）

备案号：(众诚保险)(备-医疗保险)【2022】(附) 175 号

总则

第一条 x附加险合同（以下简称保险合同）附加于各种团体人身保险合同（以下简称主险合同）。主险合同所附条款、投保单及其附件、保险单、保险凭证以及批单等，均为保险合同构成部分。凡涉及保险合同的约定，均应采用书面形式。

保险合同与主险合同相抵触，以保险合同为准。保险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同效力终止，保险合同效力亦同时终止；主险合同无效，保险合同亦无效。

第二条 除另有约定外，保险合同的投保人、被保险人与主险合同保持一致。被保险人在合同签发时不得少于 3 人。

保险责任

第三条 保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内意外伤害事故，并因此在事故发生之日起 180 日内，在符合本条款释义的医院（以下简称约定医院）接受治疗，对其需个人支付、合理且必需的意外伤害医疗费用，保险人扣除免赔额以及该被保险人从基本医疗保险、公费医疗、大病保险或其他途径（含本保险人在内的其他医疗费用补偿型产品）获得的医疗费用补偿后，在保险金额范围内按约定比例向该被保险人给付意外伤害医疗保险金。

第四条 给付规则

保险合同适用损失补偿原则。

保险合同有效期内，对被保险人发生的且在合同约定责任范围内、需个人支付、合理且必需的医疗费用（以下公式中简称为累计合理医疗费用），保险人按以下约定给付保险金：

（一）计算公式

给付金额=（累计合理医疗费用—基本医疗保险、公费医疗和大病保险已补偿金额—其他途径已获得的医疗费用补偿金额—免赔额）×给付比例

保险事故发生时，被保险人通过任何途径获得的医疗费用补偿金额总和，以其实际支出医疗费用金额为限。被保险人已经从基本医疗保险、公费医疗、大病保险或其它途径（含本保险人在内的其他医疗费用补偿型产品）获得相关医疗费用补偿，保险人仅对该被保险人实际发生医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分，按本合同约定给付保险金。被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得医疗费用补偿。

（二）给付比例：除另有约定外，被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，并以参加基本医疗保险或公费医疗身份就诊及结算，给付比例为 50~100%（具体比例在保险合同载明），未以参加基本医疗保险或公费医疗身份就诊及结算，给付比例为 50~100%（具体比例在保险合同载明）。被保险人以未参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，给付比例为 50~100%（具体比例在保险合同载明）。

被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述约定给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第五条 因下列原因，造成被保险人医疗费用支出，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人、被保险人的故意行为；

（二）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（三）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；

（四）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人除外；

（五）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）、疾病、药物过敏、中暑、猝死；

（六）一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；

（七）被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内任何医疗行为造成的意外，接受非因意外伤害而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容；

（八）非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

（九）被保险人患有艾滋病（AIDS）、感染艾滋病病毒（HIV）或存在精神和行为障碍〔以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准〕，因职业关系、输血原因

或器官移植原因导致感染艾滋病病毒不在此限；

（十）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（十一）被保险人在家自设病床治疗；

（十二）被保险人在投保前已有残疾的治疗和康复。

第六条 被保险人在下列期间遭受意外伤害导致医疗费用支出，保险人不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、恐怖袭击、暴动或武装叛乱期间；

（二）核爆炸、核辐射或核污染；

（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药物影响期间；

（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶不适宜上道路行驶的机动车期间；

（五）被保险人从事高风险运动，参加职业或半职业体育运动。

第七条 发生上述第五条或第六条所列情形（除投保人、被保险人故意制造保险事故），被保险人身故，保险人对该被保险人保险责任终止，并对投保人退还未满期净保费；投保人、被保险人故意制造保险事故，保险人有权解除合同，并不退还保险费。

第八条 下列费用，保险人不承担给付保险金责任：

（一）保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用；

（二）因腰椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用；

（三）营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。

保险金额、免赔额（率）和保险费第九条 保险金额是保险人给付保险金的最高限额。

本附加险及对该被保险人的意外伤害医疗保险金的保险金额、免赔额（率）和给付比例，由投保人、保险人约定，并在保险xxx。

第十条 免赔额（率）是指保险人不予给付、由被保险人自行承担损失的金额（比例）。除另有约定外，每次事故免赔额为 100 元。

第十一条 除另有约定外，投保人应在保险合同成立时一次性缴清保险费，投保人未按约定缴清保险费的，本附加险合同不发生效力，合同生效前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金责任。

第十二条 投保人选择分期缴付保险费的，需经投保人申请并经保险人同意，在保险合同载明保险费分期缴付的周期及每期缴付金额。投保人未在保险责任起始前缴付首期保险费，保险合同不生效，保险人不承担给付保险金责任。缴付首期保险费后，投保人应当按约定时间缴付余下各期保险费。投保人未在当期应缴费日缴付当期保险费，可在保险人催告之日起 30 日内（含本数）或约定的

当期应缴费日次日起 60 日内（含本数）补交当期保险费。前述规定期限简称宽限期。

投保人在宽限期内补交当期保险费，被保险人在宽限期内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金。

投保人超过宽限期仍未补交当期保险费，合同效力于上一缴费周期届满日后中止，合同效力中止后发生保险事故（包括被保险人在宽限期内发生保险事故），保险人不承担给付保险金责任。

前款合同效力恢复规则，按《中华人民共和国保险法》相关规定执行。

保险期间

第十三条 保险合同的保险期间为一年（或不超过一年），具体以保险xxx的起讫时间为准。

续保

第十四条 x合同为不保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险人义务

第十五条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面形式向投保人作出明确说明；应做提示或者明确说明而未做，该条款不产生效力。

第十六条 保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十七条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。

变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更书面协议。

第十八条 保险人依本条款第二十二条取得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。

第十九条 保险人按照本条款第二十五条约定，认为被保险人提供的有关索赔证明和资料不完

整，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第二十条 保险人收到被保险人给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在 30 日内作出核定，但合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金协议后 10 日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务，除给付保险金外，应当给付被保险人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行给付保险金义务，也不得限制被保险人取得保险金权利。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第二十一条 保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起 60 日内，对其给付数额不能确定的，应当先予给付根据已有证明和资料可以确定的数额；保险人最终确定给付数额后，应当支付相应差额。

投保人、被保险人义务

第二十二条 投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。保险合同自保险人解约通知书送达投保人时解除。

投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除合同；发生保险事故，保险人应当给付保险金。

第二十三条 投保人住所、通讯地址、电话或电子邮件等联系方式变更时，应及时书面通知保险人。投保人未通知，保险人按保险合同所载最后联系方式发送的有关通知，均视为已送达投保人。第二十四条 投保人、被保险人知道保险事故发生，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失

未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

投保人或被保险人因不可抗力导致延迟履行上述通知义务的，不属于违反通知义务。

保险金申请与给付

第二十五条 被保险人向保险人申请给付保险金时，应提交以下与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。被保险人因特殊原因不能提供以下材料，应提供其他具有同等证明效力的合法有效材料。

（一）保险金给付申请书；

（二）被保险人有效身份证件；

（三）约定医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证；

（四）被保险人所能提供的与确认保险事故性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

（五）若被保险人委托他人申请，还应提供经公证的授权委托书原件、委托人和受托人身份证明等相关证明文件。

被保险人未能提供上述约定的证明或材料，导致保险人无法核实该申请的真实性，保险人对无法核实部分不承担给付保险金责任。

第二十六条 被保险人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十七条 因履行保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向有管辖权人民法院起诉。

第二十八条 与保险合同有关以及履行保险合同产生的一切争议处理，适用中华人民共和国法律

（不包括香港、澳门和台湾地区的法律）。

其他事项

第二十九条 被保险人在境外（包括香港、澳门和台湾地区）就医，保险责任中的医疗费用将按照被保险人国内保险单签发地的标准计算。涉及外币与人民币的汇率，以结算当日中国人民银行

公布的外汇汇率为准。

第三十条 保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人解除保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）投保人有效身份证件；

（三）投保人已通知被保险人退保的有效证明。

投保人要求解除保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，保险合同效力终止。保险人应当自收到解除合同通知之日起 30 日内，按合同约定退还保险合同的未满期净保费。

投保人解除保险合同，保险人应当按照中国银行保险监督管理委员会有关团体保险退保规定，将退还的保险费，通过银行转账或者原投保资金汇入路径退至投保人缴费账户。若出现下列情况，则退至其他指定账户：

（一）投保人原交款账户销户或原交款账户存在异常状态导致无法转账成功，经投保人或者承继投保人权利的人提供有效证明文件，应退保险费可以通过银行转账至其指定账户，该指定账户应属于投保人或者承继投保人权利的人；

（二）投保人收入和支出账户不一致的，经投保人提供有效证明文件，应退保险费可以通过银行转账至投保人指定账户，该指定账户应属于投保人；

（三）投保人为党政机关、事业单位，且根据有关规定应将应退保险费转账至财政或国库账户的，或者按照仲裁结果或法院判决应将应退保险费转账至仲裁机构或法院指定账户的；

（四）经投保人提供有效证明文件，被保险人个人缴纳的保险费可以退还给被保险人。第三十一条 发生下列情况之一者，保险合同即行终止：

（一）主险合同终止；

（二）投保人解除保险合同；

（三）保险合同约定的其他情形。

释义

【医院】（1）指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院（不包含公立医院的特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP 部、联合医院、A 级病房），不包括主要作为康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务；

（2）投保人与保险人约定且经保险人认可的海外医疗机构。

【辅助器具费】指购买、安装或修理假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的费用。

【未满期净保费】指本保险所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由保险人退还的保险费金额。

未满期净保费=净保费×（1-m/n），其中，m 为保险合同已生效的天数，n 为保险合同保险期限的天数，经过天数不足一日的，按一日计算。

【续保】保险合同即将期满时，投保人向保险人提出申请，要求延长该保险合同的期限或重新办理保险手续的行为。

其他释义见主险合同。