Contract
契約書 別表（料金表） 平成 26 年 4 月 1 日改定
介護報酬告示額
（１）基本料金
介護区分 | 条件 | 単位（Ａ） | 利用料（Ａ）×10.81 | 自己負担額（１割） |
要介護１ | １日につき | 663 | 7,167 円 | 717 円 |
要介護２ | １日につき | 733 | 7,923 円 | 793 円 |
要介護３ | １日につき | 807 | 8,723 円 | 873 円 |
要介護４ | １日につき | 877 | 9,480 円 | 948 円 |
要介護５ | １日につき | 947 | 10,237 円 | 1,024 円 |
（２）全ての方に該当する加算
区分 | 条件 | 単位（Ａ） | 利用料（Ａ）×10.81 | 自己負担額（１割） |
栄養マネジメント | 1 日につき | 14 | 151 円 | 16 円 |
個別機能訓練 | 1 日につき | 12 | 129 円 | 13 円 |
精神科医療養指導 | 1 日につき | 5 | 54 円 | 6 円 |
看護体制 | 1 日につき | 4 | 43 円 | 5 円 |
日常生活継続支援 | 1 日につき | 23 | 248 円 | 25 円 |
夜勤職員配置加算 | 1 日につき | 18 | 194 円 | 20 円 |
口腔機能維持管理 | 1 月につき | 30 | 324 円 | 33 円 |
処遇改善加算 | 1 月につき | 所定単位数の 25/1000 |
区分 | 条件 | 単位（Ａ） | 利用料（Ａ）×10.81 | 自己負担額（１割） |
初期加算（30 日間） | 1 日につき | 30 | 324 円 | 33 円 |
外泊時費用（月 6 日） | 1 日につき | 246 | 2,659 円 | 266 円 |
経口維持加算 | 1 日につき | 5 | 54 円 | 6 円 |
療養食加算 | 1 日につき | 23 | 248 円 | 25 円 |
若年性認知症受入 | 1 日につき | 120 | 1,297 円 | 130 円 |
退所前訪問相談援助 | 1 回につき | 460 | 4,972 円 | 498 円 |
退所後訪問相談援助 | 1 回につき | 460 | 4,972 円 | 498 円 |
退所時相談援助 | 1 回限り | 400 | 4,324 円 | 433 円 |
退所前連携 | 1 回限り | 500 | 5,405 円 | 541 円 |
（３）対象となる方のみ該当する加算
その他の費用
（１）「居住費」および「食費」
所得区分 | 条件 | 居住費 | 食費 |
第 4 段階 | 1 日につき | 2,850 円 | 1,800 円 |
第 3 段階 | 1 日につき | 1,310 円 | 650 円 |
第 2 段階 | 1 日につき | 820 円 | 390 円 |
第 1 段階 | 1 日につき | 820 円 | 300 円 |
（２）「その他の日常費用」
※入院、外泊時にお部屋を確保している場合、所得区分に応じた居住費が発生いたします。
区分 | 条件 | 金額 | 内容説明 |
預かり金管理費 | 1 月あたり | 3000 円 | 通帳管理 |
日常費用支払い代行費用 | 1 月 | 2000 円 | xx現金出納 |
理美容費 カット他 | 1 回 | 1100 円～ | カット他 |
個別機器電気代 | 1 日 | 100 円 | 何個でも持ち込み可 |
インフルエンザ予防接種費用 | その都度 | 実費 | |
教養娯楽費 | 実費 | 行事材料・新聞・雑誌・趣味活動等 | |
日用品費 個別提供品費 | 実費 | シャンプー・バスタオル・ティッシュペーパー等 | |
その都度 | 購入価格 | 歯ブラシ・紙類・飲料等 | |
所持品保管料 | 1 日あたり | 100 円 | （退所日の翌日より荷物引き取り当日まで） |
私は、契約書別表（料金表）の説明を受け同意します。
平成 年 月 日
（入所者）
住所
氏名 印
（入所者代理人）
住所
氏名 印
特別養護老人ホームxx台レジデンス