Contract

居宅介護支援契約における個人情報使用同意書

私およびその家族の個人情報については、次の記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

１． 使用する目的

---------- 記

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事業所が、介護保険法に関する法令に従い、私の居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合

２． 使用にあたっての条件

①情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないように細心の注意を払うこと。

②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。

３． 個人情報の内容（例示）

・ 氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況その他の一切の利用者や家族個人に関する情報。

・ 認定調査票（各調査項目および特記事項）、主治医意見書、介護定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）

・ その他の情報

４． 使用する期間

契約締結日から契約終了日までの間。

以 上

    年    月    日

ケアサービスひらた 御中

利 用 者	住所
	氏名	印
利用者家族代表	住所
	氏名	印
上記代理人	住所

氏名                印