Contract
医療保険 保険金請求書 兼 同意書
お客さまご記入用
AIG損保へ返送する書類
ご記入日 20 年 月 日
宛
● 貴社との保険契約に基づき、関係書類を添付のうえ保険金を請求します。
1
● 貴社が本保険金請求に関する私（保険契約者、被保険者または補償対象者）の個人情報を、保険契約の履行（保険金支払の可否、支払金額の算定など）および各種サ－ビスの提供のために取得、利用すること、ならびに貴社が業務上必要とする範囲において、個人情報を裏面「個人情報の取扱いについて」のとおり取得、利用、提供することに同意します。
治療を受けられた方
● 治療を受けられたご本人がご記入、押印してください。
（保険金請求者） ● 治療を受けられた方が未xxの場合は、親権者が保険金請求者となり、ご記入ください。
〒 -
ご住所
ご連絡先
Tel（ ー ー ）日中のご連絡先
印
フリガナ
（ ー ー ）
お名前 治療を受けられた方が未xxの場合は、親権者の方のご署名が必要です。
親権者
2 請求される保険
生年月日
年 月 日（ 歳）
学校名
加入者番号（または証券番号） ①をご記入ください | 複数のご契約がありましたらご記入ください | ② ③ |
● 弊社のご契約についてご記入ください。
3 ご病気・ご治療の内容
年 月 日
4 保険金支払先
● 保険金請求額の合計が10万円以下の場合はこちらにご記入のうえ、入院または手術をされたことが確認できる書類の写し（入院領収書、診療明細書、退院証明書など）をご提出ください。
入院・手術の原因となった疾病名 | 初診日 （初めて医療機関） を受診された日 | 年 月 日 | |||||
入院期間 | ① 年 月 日 ～ 年 月 日 退院 入院中 ② 年 月 日 ～ 年 月 日 退院 入院中 | ||||||
60日以上の継続入院が必要と診断されましたか。 | 今までに同一の病気で入院し、弊社に保険金を請求したことがありますか。 | ||||||
いいえ はい 弊社所定の診断書のご手配が必要です。 | いいえ はい | ||||||
手術をされた場合は、手術名と手術コードを医療機関でご確認のうえ、ご記入ください。 | |||||||
①手術名 | ②手術名 | ||||||
手術日 | 年 月 日 | 手術コード | K J - | 手術日 | 年 月 日 | 手術コード | K J - |
放射線治療をされた場合は、部位と期間を医療機関でご確認のうえ、ご記入ください。 | |||||||
照射された部位 | 期間 | 年 月 日～ 年 月 日 | |||||
入院または手術をされた医療機関 | 医療機関名 | 診療科 | |||||
主治医名 | 患者（診察券）番号 | ||||||
● 改めて弊社所定の診断書のご手配をお願いする場合があります。
● 貯蓄口座へのお振込みはできません。
ご希望の支払先を○で囲んでください 以下の口座 保険料振替口座 保険料振替口座の場合は、口座欄のご記入は不要です。 | |||||||||||||||||||||||
銀 行 J A 支店信用金庫 信用組合 | ゆうちょ銀行 | ||||||||||||||||||||||
店番号 | 口座番号 | 記号 | 番号 | ||||||||||||||||||||
普通・総合 当座 | 1 | 0 | |||||||||||||||||||||
口座名義（カタカナ） 左づめでご記入ください | |||||||||||||||||||||||
● 保険金支払先が記入されていない場合、保険料振替口座にお支払いいたします。
4SM-341
代理店受付日
保険会社受付日
個人情報の取扱いについて
弊社は、今回の保険金請求に関する個人情報を次の目的のために利用します。
（1） 今回のご請求に関わる保険事故の調査および保険金のお支払い
（2） 保険契約のお引受け、ご継続・維持管理
（3） 日本におけるAIGグループ会社・提携会社等が取り扱うサービスや各種商品のご案内・提供、ご契約の維持管理
（4） 弊社業務に関する情報提供および運営管理、商品・サービスの充実
（5） お客さまとのお取引および業務運営を適切かつ円滑に履行するために行う業務
（6） その他上記に付随する業務
また、ご本人が同意されている場合のほか、次の場合に外部へ提供する場合があります。
（1） 利用目的の達成に必要な範囲内において、保険代理店を含む委託先（外国にある事業者を含みます）へ提供する場合
（2） 保険金の適正および迅速な支払いその他保険契約の履行のために必要な範囲内で、保険事故の関係者（事故当事者、医療機関、事故当事者の関係する保険会社、修理業者等。外国にある事業者を含みます）に提供する場合
（3） 再保険（再保険以降の出再を含みます）の手続きをする場合（外国にある事業者との間の手続きを含みます。）
（4） ご本人の保険契約内容を保険業界において設置運営する情報制度に登録する等、保険制度の健全な運営に必要であると考えられる場合
（5） AIGグループ会社＊と共同利用する場合
（6） その他法令に根拠がある場合
ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、各種法令に従い、業務の適切な運営の確保およびその他必要と認められる範囲に限定します。また、個人番号（マイナンバー）を含む特定個人情報の利用目的は「、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」
（番号法）に定められている範囲に限定します。
上記に関わる個人情報の取扱い（プライバシーポリシー）の詳細は、弊社ホームページをご覧ください。
（URL: xxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxx）
（＊AIGグループ会社との共同利用については、弊社プライバシーポリシーをご覧ください）