Contract
指定認知症対応型共同生活介護事業
x 約 書
社会福祉法人 xx福祉会
グループホーム xxxxxxx
契約当事者の表示利用者
氏 名
性 別 | 男・女 | 生年月日 | 明治・大正・昭和 年 月 日 |
被保険者番号 | |||
要介護状態区分 | 要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５ | ||
要介護認定 の有効期間 | 平成 年 月 日～平成 年 月 日 | ||
被保険者証記載の特記事項 ※特記事項がない 場合は斜線を引く | |||
認知症
診 断 名 | |
診断医師名 | |
診断年月日 |
代理人
氏 名
利用者との関係
指定認知症対応型共同生活介護の事業を行う者（以下「事業所」という。）法人名 社会福祉法人 xx福祉会
名 称 グループホーム xxxxxxx事業所番号 ２７９１９００１２５
利用開始日 平成 年 月 日
事業所は、認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境の下で日常生活の介助を通じて安心と尊厳のある生活を営むことを支援します。
事業所は、本事業の社会的意義と責任を深く認識し、事業経営の安定とサービス水準の維持に努力すると共に、利用者に対してその権利を尊重し、礼節と尊敬をもって接するように努めます。
また、利用者又は利用者代理人は、事業所や他の利用者との間に相互信頼と互助の精神によって良好な関係を形成するように努めなければなりません。
すべての関係者は、利用者が長期にわたり安心かつ快適に暮らせる共同生活の場として機能するよう、それぞれの立場で協力することを誓います。
第１条 契約の目的
事業所は、認知症対応型共同生活介護の介護保険法関係法令と本契約の各条項に従って認知症対応型共同生活介護サービス（以下「サービス」といいます。）を提供し、利用者又は利用者代理人は事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条 契約期間と更新
本契約の契約期間は平成 年 月 日から平成 年 月 日までとします。但し、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
契約期間満了日の３０日前までに、利用者又は利用者代理人から書面による更新拒絶の申し出がない場合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。
本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。
但し、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。
第３条 身元引受人
事業所は、利用者に対して身元引受人を定めることを求めます。なお、利用者代理人は身元引受人を兼ねることができます。
身元引受人は、本契約に基づく利用者及び利用者代理人の事業所に対する債務について連帯債務者となると共に、事業所が必要ありと認め要請したときは、これに応じて事業所と協議し、身上監護に関する決定、利用者の身柄の引き取
り、残置財産の引き取り等を行うことに責任を負います。
第４条 利用基準
利用者が次の各号に適合する場合、グループホームの利用ができます。
①要介護１以上の被認定者であり、かつ認知症の状態にあること。
②少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。
③自傷他害の恐れがないこと。
④常時医療機関において治療をする必要がないこと。
⑤本契約に定めることを承認し、重要事項説明書に記載する事業所の運営方針に賛同できること。
第５条 認知症対応型共同生活介護計画の作成
事業所は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、利用者及び利用者代理人と介護従業者との協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービス内容等を記載した認知症対応型共同生活介護計画（以下「介護計画」といいます。）を速やかに作成します。
事業所は、介護計画作成後においても、その実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更をします。
利用者及び利用者代理人は事業所に対し、いつでも介護計画の内容を変更するよう申し出ることができます。この場合、事業所は、明らかに変更の必要がないとき及び利用者又は利用者代理人の不利益となる場合を除き、利用者の希望に沿うように介護計画の変更を行います。
事業所は、介護計画を作成し、また同計画を変更した場合は、その介護計画を利用者及び利用者代理人に対し、内容を説明するとともに同意を得ます。
第６条 サービスの内容及びその提供
事業所は、利用者に対して、前条により作成される介護計画に基づき次の各号の各種サービスを提供します。
①介護保険給付対象サービスとして、下記のサービスを提供します。但し、これらのサービスは、内容毎に区分することなく、全体を包括して提供します。
ア 入浴、排泄、食事、着替え等の介護。イ 日常生活上の世話。
ウ 日常生活の中での機能訓練。エ 相談、援助等。
②介護保険給付の対象外となる有料の各種サービスとして、別紙「重要事項説明書」のとおり提供します。
事業所は利用者に対し、利用開始後の介護計画が作成されるまでの間、利用者の状態と有する能力に応じた日常生活を営むことができるよう適切な各種サービスを提供します。
事業所は、身体的拘束その他利用者の行動を制限しません。但し、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合はこの限りではありません。しかし、その場合も速やかな解除に努めるものとともに、理由を利用者本人に説明し、理由及び一連の経過を利用者代理人に報告します。
事業所は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、利用者の利用状況等を把握するようにします。
第７条 医療上の必要への対応
事業所は、利用者が病気又は負傷等により検査や治療が必要となった場合、その他必要を認めた場合は、利用者の主治医又は事業所の協力医療機関において必要な治療等が受けられるよう支援します。
事業所は、利用者に健康上の急変があった場合は、消防署若しくは適切な医療機関と連絡をとり、救急治療あるいは緊急入院が受けられるようにします。
事業所は、サービス供給体制の確保並びに夜間における緊急時の対応のために、別紙「重要事項説明書」記載の協力医療機関と連携をとっています。
第８条 利用料等の支払
利用者又は利用者代理人は事業所に対し、介護計画に基づき事業所が提供する介護保険給付サービス並びに介護保険給付外サービスについて、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等を支払います。
事業所は、利用者が事業所に支払うべき認知症対応型共同生活介護サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として保険者より支給を受ける額の限度において、利用者に代わって保険者より支払いを受けます（以下「法定代理受領サービス」といいます。）
事業所は、利用者又は利用者代理人に対し、毎月１５日までに、前月の利用料等の請求を送付します。
請求書には、請求する金額を介護保険給付対象と対象外に分けた明細書を添付します。利用者又は利用者代理人は事業所に対し、前項の利用料を当月２２日までに、事業所の指定する方法により支払います。
事業所は、利用者又は利用者代理人から利用料等の支払いを受けたときは、利用者又は利用者代理人に対し、領収書を発行します。
第９条 法定代理受領サービス以外のサービス提供証明書の交付
事業所は、法定代理受領サービスに該当しない認知症対応型共同生活介護サービスを提供した場合において、利用者又は利用者代理人から利用料の支払いを受けたときは、利用者が償還払いを受けることができるように、利用者又は利用者代理人に対してサービス提供証明書を交付します。
サービス提供証明書には、提供した介護保険給付対象の各種サービスの種類、内容、利用単位、費用等を記載します。
第１０条 利用者及び利用者代理人の権利
利用者及び利用者代理人は、グループホームのサービスに関して以下の権利を有します。これらの権利を行使することによって、利用者はいかなる不利益を受けることはありません。
①独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持すること。
②生活やサービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み及び主体的な決定が尊重されること。
③安心感と自信をもてるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活できること。
④自らの能力を最大限に発揮できるよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受けられること。
⑤必要に応じて適切な医療を受けることについて援助を受けられること。
⑥家族や大切な人との通信や交流の自由が保たれ、個人情報が守られること。
⑦地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を行えること。
⑧暴力や虐待及び身体的精神的拘束を受けないこと。
⑨生活やサービスにおいて、いかなる差別も受けないこと。
⑩生活やサービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家又は第三者機関の支援を受けること（苦情受付窓口等は重要事項説明書に記載しています。）
第１１条 利用者及び利用者代理人の義務
利用者及び利用者代理人は、グループホームのサービスに関して以下の義務を負います。
①利用者の能力や健康状態についての情報を正しく事業所に提供すること。
②他の利用者やその訪問者及び事業所の職員の権利を不当に侵害しないこと。
③特段の事情がない限り、事業所の取り決めやルール及び事業所又はその協力医師の指示に従うことを拒否する旨を明示した書面を事業所に提示し、それ
によって起こるすべてについて利用者及び利用者代理人が責任を負うことを明らかにした場合はその限りではありません。
④事業所が提供する各種サービスに異議がある場合に、速やかに事業所に知らせること。
⑤市町村並びに介護保険法その他厚生労働省令に基づく事業所への立ち入り調査について利用者及び利用者代理人は協力すること。
第１２条 造作・模様替え等の制限
居室に造作・模様替えをするときは、利用者又は利用者代理人は事業所に対して予め書面によりその内容を届け出て、事業所の承認を得なければなりません。また、その造作・模様替えに要した費用及び契約終了時の原状回復費用は利用者及び利用者代理人の負担とします。
利用者及び利用者代理人は、事業所の承諾なく居室の錠を取り替えたり、付け加えたりすることはできません。利用者及び利用者代理人は、居室以外のグループホーム内の造作・模様替え等をしてはなりません。
第１３条 契約の終了
次の各号の一に該当する場合は、この契約は終了します。
①要介護の認定更新において利用者が自立若しくは要支援１と認定された場合。
②利用者が死亡した場合。
③利用者又は利用者代理人が第１４条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間が満了した日。
④事業所が第１５条に基づき本契約の解除通告し、予告期間を満了した日。
⑤利用者が病気の治療等その他長期にグループホームを離れることが決まり、かつその移転先の受け入れが可能となったとき。但し、利用者が長期にグループホームを離れる場合でも、利用者又は利用者代理人と事業所の協議の上、居室確保等に合意したときは本契約を継続することができます。
⑥利用者が他の介護療養施設等への入所が決まり、その施設の側で受け入れが可能となったとき。
第１４条 利用者の契約解除
利用者及び利用者代理人は事業所に対し、いつでも３０日の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。
第１５条 事業所の契約解除
事業所は、利用者及び利用者代理人に対し、次の各号に該当する場合においては、適切な予告期間をおいて、この契約を解除することができます。但し、事業所は、解除通告をするに当たっては、次の第２号を除き利用者及び利用者代理人に十分な弁明の機会を設けるものとします。
①正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を３ヶ月分滞納したとき。
②伝染性疾患により他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあると医師が認め、かつ利用者の退居の必要があるとき。
③利用者の行動が他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと事 業所が判断したとき。
④利用者又は利用者代理人が故意に法令その他本契約の条項に重大な違反をし、改善の見込みがないとき。
第１６条 退去時の援助及び費用負担
契約の解除あるいは終了により利用者がグループホームを退去するときは、事業所は予め退去先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業所又はその他の保健機関若しくは福祉サービス機関等と連携して、利用者及び利用者代理人に対して、円滑な退去のために必要な援助を行います。なお、利用者の退去までに利用者の生活に要した費用等の実費は、利用者及び利用者代理人の負担とします。
第１７条 損害賠償
事業所は、利用者に対する介護サービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。但し、利用者に重過失がある場合は、事業所は賠償責任を免除され、又は賠償額を減額されることがあります。
事業所は、万が一の事故発生に備えて重要事項説明書記載の通り損害賠償責任保険に加入しています。利用者の故意又は重過失により、居室又は備品につき通常の保守・管理の程度を越える補修等が必要となった場合には、その費用は利用者又は利用者代理人が負担します。
第１８条 秘密保持
事業所は、サービスを提供する上で、知り得た利用者及びその家族、利用者代理人等に関する秘密、個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体
等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後も、第三者に漏らすことはありません。あらかじめ文書により利用者又は利用者代理人の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず、一定の条件の下で情報を提供することができます。
第１９条 合意管轄
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、大阪地方裁判所をもって第xx管轄裁判所とすることを、利用者及び利用者代理人、事業所は予め合意します。
第２０条 契約に定めのない事項
この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法その他法令の定めるところにより、利用者及び利用者代理人、事業所が協議の上、誠意をもって処理するものとします。
以上の通り、契約が成立したことを証するため、本契約書２通作成し、契約者及び事業所は記名押印の上、各々１通を保有するものとします。
特記事項
契約年月日
平成 年 月 日
事業者名 社会福祉法人 xx福祉会
代表者名 理事長 xx xxx 印住 所 xxxxxxxxxx000xx３
この契約に定める担当事業所
事業所名 グループホーム xxxxxxx事業所番号 ２７９１９００１２５
責任者 管理者 x x x x
住 所 xxxxxxxxxx000xx３
利用者 住 所
氏 名 印
利用者 住 所代理人
氏 名 印
利用者との関係
身 元 住 所引受人
氏 名 印
利用者との関係