美國海外帳戶 FATCA 及 CRS 身分聲明書【新契約要保人為個人時適用】

美國海外帳戶 FATCA 及 CRS 身分聲明書【新契約要保人為個人時適用】

姓名		保單號碼
FATCA 身分聲明(請務必勾選，若申請變更新要保人時，新要保人需重新填寫本聲明暨同意書。)
A.	□	要保人不是美國納稅義務人且沒有美國身分跡象
B.要保人不是美國納稅義務人但有以下任一美國身分跡象(請於下方欄位勾選所屬美國身分跡象代號)		請依左欄勾選之項目，檢附下列文件 (若已曾提供過FATCA 身分證明文件給全球人壽且截至今日 要保人之FATCA 身分及資料並無變動者，得免提供。)
1. □出生地為美國		1. W-8BEN 表單 (Z1) 2.身分證、戶口名簿、戶籍謄本或護照影本(擇一提供) (Z2) 3.喪失/放棄美國籍之證明影本 (Z3)
2. 3. 4. 5.	□ □ □ □	有文件標示具美國公民身分或永久居留權有美國住所或聯絡地址(含郵政信箱) 有美國電話號碼 持續指示將資金轉入位於美國的帳戶	1. W-8BEN 表單 (Z1) 2.身分證、戶口名簿、戶籍謄本或護照影本(擇一提供) (Z2)
(不限保險業，但本公司不提供此項服務) 6. □代理人或代簽人有美國地址 (如:未成年要保人之法定代理人有美國地址） 7. □要保人信(郵)件唯一地址為郵政信箱或指定他人之地址
C. □要保人為美國納稅義務人(註1)		W-9 表單 (Z4)
CRS 稅務居住者身分聲明(請務必勾選，若申請變更新要保人時，新要保人需重新填寫本聲明暨同意書。)
A. □要保人僅具有中華民國或美國之稅務居住者(註2)身分。
B. □要保人具中華民國及美國以外之「其他國家或地區之稅務居住者(註2)」身分。		請檢附CRS 自我證明表-個人 (Z5) (若已曾提供過且截至今日資料並無變動者，得免提供。)

(註 1)美國納稅義務人定義:

美國公民、美國永久居留權（包含但不限於綠卡持有人）；或未持有 A、F、G、J、M、Q 等型簽證，但符合下述條件：今年停留於美國(含本土、海外領土及領海)天數累計 31 天以上；且（今年停留美國天數全數 ＋ 去年停留美國天數之三分之一 ＋ 前年停留美國天數之六分之一）合計達 183 天以上。

(註 2)稅務居住者身分定義：

指符合該國家或地區稅法規定之稅務居民，一般而言，個人會因為其與該國的聯繫（如在該國通常居住、居留超過一定期間、在該國出生或就業等）而具有稅務居民身份。不同國家的規定不同，若對您的稅務居住者身分認定有所疑問，建議洽詢您的稅務顧問。

要保人(以下簡稱本人)已詳細閱讀【附錄一】美國海外帳戶稅收遵循法條款(FATCA)及【附錄二】個人資料告知事項及【附錄三】稅捐稽徵法及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(CRS)條款說明，且聲明本人所提供之資料詳實正確無誤，否則願負相關法律責任。本人同意全球人壽為遵循 FATCA 及 CRS 作業辦法規定，得於必要時向本人索取相關證明文件及代理本人向美國稅法的扣繳義務人出示本聲明書或交付本聲明書之複本，以協助本人聲明是否為美國納稅義務人，及得向中華民國稅捐稽徵機關或其授權之機關申報，從而把資料轉交到帳戶持有人的稅務居住者身分所在地的稅務當局，並同意全球人壽蒐集、處理、利用及國際傳輸本人的個人資料且有權合理認定上開聲明內容之真偽或變更情形而對本人保單權利為必要的處置行為(包含但不限於辦理美國稅扣繳或終止保單服務)。若日後有美國身分狀態變更或稅務居住者身分變更之情事，本人應於變更日起 30 天內主動告知全球人壽，並檢附相關證明文件。

要 保 人簽 名
： 法定代理人簽 名

：

(未滿七歲者，由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名；七歲(含)以上未滿二十足歲【自112年1月1日起則為十八足歲】者，由本人及法定代理人簽名)

日期：      年      月      日

【附錄一】美國海外帳戶稅收遵循法條款

第一條 立約人茲受告知並同意配合貴公司遵循國內外稅務法令(包含但不限於美國海外帳戶稅收遵循法及中華民國相關法令)、條約或國際協議的必要措施，包含調查立約人及立約人之受益人之國籍與稅籍稅務資料，將稅籍資料及帳戶資訊揭露予國內外政府機關(包含中華民國政府及美國聯邦政府)，並於調查結果顯示立約人與貴公司間的關係符合國內外稅務法令、條約或國際協議的特定條件(包含但不限於立約人及立約人之受益人未能協助提供前揭調查所需的資料、未能據實出具本約定書各項附表，或立約人及立約人之受益人不同意貴公司向中華民國政府及美國聯邦政府為前揭揭露等情形)時，為立約人辦理稅款扣繳之結算或終止本約定書。

第二條 x附錄第一條相關名詞參考美國海外帳戶稅收遵循法說明如下，本說明僅供參考，相關定義以美國海外帳戶稅收遵循法之有權解釋為準：

一、美國海外帳戶稅收遵循法:指美國 Foreign Account Tax Compliance Act 即 26 USC §1471~ §1474，或稱美國內地稅法第四章(Internal Revenue Code Chapter 4)，並包含美國聯邦政府內地稅收局(Internal Revenue Service)發布的相關行政命令(包含但不限於 26 CFR Parts 1 及 301)、指引及申辦表單等。

二、條約或國際協議：包含但不限於中華民國政府與美國政府或雙方政府之代表人或代表機構間簽訂關於美國海外帳戶稅收遵循法執行的政府間協議(Intergovernmental Agreement)。

三、立約人之受益人：包含但不限於立約人指定自動或定期轉帳轉入帳戶持有人；立約人如為非自然人之法律實體時，對立約人直接或間接擁有股權性利益、合夥利益、投資利益、信託利益之人，以及其他依美國海外帳戶稅收遵循法可認定雖非直接持有帳戶，但實質享有帳戶利益之人。

四、國籍與稅籍稅務資料：包含但不限於國籍、雙重國籍或永久居留權身分；納稅義務人辨識編號(Taxpayer Identification Number)、全球中介機構辨識編號(Global Intermediary Identification Number)；美國稅務 Form W-8、Form W-9 或其他替代性文件，以及其他依美國海外帳戶稅收遵循法指定金融機構必須調查或取得的帳戶相關資料。

【附錄二】個人資料告知事項－美國海外帳戶稅收遵循法遵循事宜

一、基於 台端與全球人壽保險股份有限公司(「本公司」)共同遵循美國海外帳戶稅收遵循法(Foreign Account Tax Compliance Act，簡稱 FATCA)之必要，本公司擬蒐集、處理、利用及國際傳輸台端之個人資料，本公司依據個人資料保護法（以下稱個資法）第八條第一項(如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項)之規定，向 台端告知下列事項，請 台端詳閱下表：

特定目的說明		蒐集之個人資料類別	個人資料利用之期間	個人資料利用之地區	個人資料利用之對象	個人資料利用之方式
業務類別	業務特定目的及代號
美國海外稅收帳戶遵循法遵循業務 ( 為依法 辨識美國稅務居民身分別，暨向美國當局或其他法定對象申報美國稅務居民海外帳戶資料之相 關 業務)	059 金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用 060 金融爭議處理 063 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 069 契約、類似契約或其他法律關係管理之事務 090 消費者、客戶管理與服務 091 消費者保護 095 財稅行政 098 商業與技術資訊 104 帳務管理及債權交易業務 136 資(通)訊與資料庫管理 157 調查、統計與研究分析	姓名、國籍、身分證統一編號、性別、出生年月日、通訊方式、稅務識別碼、移民情形、旅行及其他遷徙細節及其他詳如相關業務申請書或契約書之內容，並以本公司與台端或台端實質所有之法律實體往來之相關業務、帳戶或服務及自台端或第三人處（如台端為本公司客戶，則包含財團法人金融聯合徵信中心所）所實際蒐集之個人資料類別為準。	ㄧ、特定目的 存 續 期間。 二、依相關國 內外法令所定（等)或因執行業務所必須之保存期間或依個別相關契約就資料之保存所定之保存年限。 （以期限最長者為準）	右邊「個人資料利用之對象」欄位所列之利用對象其國內及國外所在地	ㄧ、本公司(含受本公司委託處理事務之委外機構)。 二、依國內外法令規定處理利 用之機構（例如：本公司母公司、所屬金融控股公司 及關係金融 機構等）。 三、依國內外法令之 有 權 機關、金融監理機關或稅務 機關(含美國聯邦政府財 政部)。 四、其他台端所同 意之對象。	符合個人資料保護相關法令以自動化機器或其他非自動化之 利 用 方式。

二、依據個資法第三條規定，台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式：

(一)得向本公司行使之權利：1.向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本。 2.向本公司請求補充或更正。 3.向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。

(二)行使權利之方式：以書面方式行使上述權利(查詢 台端個人資料可另以本公司服務電話及網際網路方式）。

三、台端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟關於本公司遵循美國海外帳戶稅收遵循法條款之特定目的需蒐集、處理及利用台端之個人資料，如台端不同意提供或提供資料不足，本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，因此可能婉謝承保、遲延或無法提供 台端相關服務或給付；或必須依美國海外帳戶稅收遵循法之規定將台端帳戶列為

「不合作帳戶」(Recalcitrant Account)，及對台端提前終止所有屬 FATCA 規範金融商品之契約、帳戶、往來業務關係及提供之相關服務，而可能影響台端投資權益，謹提請台端注意。

【附錄三】稅捐稽徵法及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(CRS)條款說明

立約人知悉及同意，本公司可根據稅捐稽徵法第五條之一及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法有關金融帳戶資訊自動交換的法律條文，(A) 收集本文件所載資料並可備存作稅務用途金融帳戶資訊自動交換用途及(B) 把該等資料和關於帳戶持有人及任何應申報帳戶的資料向中華民國稅捐稽徵機關或其授權之機關申報，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供他方國家/地區稅捐稽徵機關。

此外，立約人了解及依據稅捐稽徵法第四十六條之一，有關機關、機構、團體、事業或個人違反稅捐稽徵法第五條之一第三項規定，規避、妨礙或拒絕財政部或其授權之機關調查或備詢，或未應要求或未配合提供有關資訊者，由財政部或其授權之機關處新臺幣三千元以上三十萬元以下罰鍰，並通知限期配合辦理；屆期未配合辦理者，得按次處罰。