保 険 期 間 年 希望オプション □無 □その他（ ） 希望付保率 ％ 希 望するて ん補 事由 □収用リスク □戦争リスク及び不可抗力リスク □送金リスク NEXI 以外の 当該 投資 に係 る保 険契 約の 有無 □無 □有（ ） 損 失 を 受 け る お そ れ の あ る 重 要 な 事 実 □無 □有（ ） NEXI 関 連 証 券 番 号 内 諾 申 請 関 係 □内諾申請無 □内諾取得済 被保険者の概要事業内容：設立年月日： 資 本 金：従 業 員： 人 決算期： 月 事業に...

別紙様式第１ その４

８． 最終投資先企業（ 事業会社） の名称及び住所

別紙様式第１ その４

＜再保険会社等への情報提供について＞

・貿易保険法第13条において、株式会社日本貿易保険（以下「日本貿易保険」）は、外国法人等を相手方として再保険を行うことを認められています。

・日本貿易保険は、保険契約に関し、内諾申請者、保険契約者、被保険者、保険金受取人及び保険金請求人からご提供いただいた情報（以下「案件情報」）を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知及び再保険金の請求のために必要な範囲で、保険契約締結後に再保険会社等（再保 険ブローカーを含む。以下同じ。）へ提供することがあります。

・日本貿易保険は、案件情報を再保険会社等へ提供する際は、当該再保険会社等との間で守秘義務契約を締結する等、情報の保護のために適切な措置を講じます。

・日本貿易保険から再保険会社等への案件情報の提供に関し日本貿易保険との事前協議が必要な場合は、別添「再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書」を保険申込書に添えてご提出ください。

８． 最終投資先企業（ 事業会社） の名称及び住所

投資先企業名称 （英文）	（ バイヤーコード ： 000-000000-0 ）
登記住所（英文）

投資先企業名称 （英文）	（ バイヤーコード ： 000-000000-0 ）
登記住所（英文）

投資先企業名称 （英文）	（ バイヤーコード ： 000-000000-0 ）
登記住所（英文）

投資先企業名称 （英文）	（ バイヤーコード ： 000-000000-0 ）
登記住所（英文）

以下の事例は重要な事実に該当しますので、該当する場合には告知事項「有り」を選択し内容が判明する書類を添付してください。なお、以下の例示のうち「５．その他、損失を受けるおそれのある重要な事実」について判断に迷われる場合には、ＮＥＸＩの担当者 にご照会ください。

【株式等約款】

１． 収用および権利侵害リスク（ 約款第２条第１項第１号および第４号の事由）をてん補対象とする場合

・ 保険の対象となる株式等について、投資先の政府等により収用や国有化等に関する決定がなされた又は検討がなされている。

・ 保険の対象となる被保険投資の相手方又は再投資先の事業について、当該国又は別の外国政府等により、事業の遂行上重要な権利・資産等（重要資産等特約の対象資産等を含む）に対する侵害行為がなされた又はなされる兆候がある。

２． 戦争および不可抗力リスク（ 約款第２条第１項第２号および第３号の事由）をてん補対象とする場合

保険の対象となる被保険投資の相手方又は再投資先の事業に係る資産に第３号の事由に因る損害が発生している又は発生する兆候がある。

３． 送金リスク（約款第２条第１項第５号の事由）をてん補対象とする場合

・ 投資先国又は保険の対象となる再投資先国において、外国への出資金の引き上げや利益配当に係る外国送金に関する規制が強化された又は強化が検討されている。

・ 投資先国又は保険の対象となる再投資先国の外国政府等より、外国への出資金の引き上げや利益配当に係る取得済の送金許可について、取消されようとしている又は取消が検討されている状況にある。

４． 特約を付帯する場合

〔契約違反特約を付帯する場合〕

特約の対象となる契約について、契約相手方である外国政府等により契約不履行が発生している又は発生しそうな状況にある。

〔政策変更リスク特約を付帯する場合〕

特約の対象となる事業地国等の法制度について、当該国政府等が被保険者にとり不利な変更を実施しようとしている又は実施を検討している状況にある。

５． その他

その他、損失を受けるおそれのある重要な事実のあることを知ったこと。

【告知事項】 損失を受けるおそれのある重要な事実について

以下の事例は重要な事実に該当しますので、該当する場合には告知事項「有り」を選択し内容が判明する書類を添付してください。なお、以下の例示のうち「５．その他、損失を受けるおそれのある重要な事実」について判断に迷われる場合には、ＮＥＸＩの担当者 にご照会ください。

【株式等約款】

１． 収用および権利侵害リスク（ 約款第２条第１項第１号および第４号の事由）をてん補対象とする場合

・ 保険の対象となる株式等について、投資先の政府等により収用や国有化等に関する決定がなされた又は検討がなされている。

・ 保険の対象となる被保険投資の相手方又は再投資先の事業について、当該国又は別の外国政府等により、事業の遂行上重要な権利・資産等（重要資産等特約の対象資産等を含む）に対する侵害行為がなされた又はなされる兆候がある。

２． 戦争および不可抗力リスク（ 約款第２条第１項第２号および第３号の事由）をてん補対象とする場合

保険の対象となる被保険投資の相手方又は再投資先の事業に係る資産に第３号の事由に因る損害が発生している又は発生する兆候がある。

３． 送金リスク（約款第２条第１項第５号の事由）をてん補対象とする場合

・ 投資先国又は保険の対象となる再投資先国において、外国への出資金の引き上げや利益配当に係る外国送金に関する規制が強化された又は強化が検討されている。

・ 投資先国又は保険の対象となる再投資先国の外国政府等より、外国への出資金の引き上げや利益配当に係る取得済の送金許可について、取消されようとしている又は取消が検討されている状況にある。

４． 特約を付帯する場合

〔契約違反特約を付帯する場合〕

特約の対象となる契約について、契約相手方である外国政府等により契約不履行が発生している又は発生しそうな状況にある。

〔政策変更リスク特約を付帯する場合〕

特約の対象となる事業地国等の法制度について、当該国政府等が被保険者にとり不利な変更を実施しようとしている又は実施を検討している状況にある。

５． その他

その他、損失を受けるおそれのある重要な事実のあることを知ったこと。

【告知事項】 損失を受けるおそれのある重要な事実について

別紙様式第２ その１

株式会社日本貿易保険 御中

海外投資（不動産等）保険申込書

年 月 日

別紙様式第２ その１

株式会社日本貿易保険 御中

海外投資（不動産等）保険申込書

年 月 日

海外投資保険手続細則の規定に基づき、海外投資（不動産等）保険約款及び※ 年 月 日付

内諾番号 による内諾の内容を承認し、下記のとおり海外投資（不動産等）保険 非常危険 を申し込みます。

※xxの手続きを行わなかった案件については内諾番号及び年月日は記入不要です。

申込人（輸出者コード： ）

住 所       

海外投資保険手続細則の規定に基づき、海外投資（不動産等）保険約款及び※ 年 月 日付

内諾番号 による内諾の内容を承認し、下記のとおり海外投資（不動産等）保険 非常危険 を申し込みます。

※xxの手続きを行わなかった案件については内諾番号及び年月日は記入不要です。

申込人（輸出者コード： ）

住 所       

氏 名 印

被保険者（輸出者コード： ） 保険金受取人（輸出者コード： ）

住 所   住 所     

氏 名 印

被保険者（輸出者コード： ） 保険金受取人（輸出者コード： ）

住 所   住 所     

氏 名          印

氏 名        印

氏 名          印

氏 名        印

□申込人に同じ

□被保険者に同じ

□申込人に同じ

□被保険者に同じ

①投資プロジェクトの概要

事

業

の

総

称

投 資 の 動 機 、 目 的 、 事 業 x x

投 資 先 国 又 は 地 域

事 業 地 国 又 は 地 域

投

資

形

態

□新規投資案件 □期間満了※「証券番号第

号」

操

業

x

x

（

予

定

）

時

期

年 月

②今回の投資の内容

不 動 産 に 関 す	る x x 等 の x x	送金（予定）日(注) /取得時期	金額（外貨）	レート	取得のための対価（邦貨）
□不動産に関する権利 □設備に関する権利		年 月 日
□鉱業権 □工業所有x
		x 月
□その他（ ）
□不動産に関する権利 □設備に関する権利		年 月 日
□鉱業権 □工業所有x
		x 月
□その他（ ）
不 動 産 に 関 す	る x x 等 の 総 額
投資先国等の政府の許可申請等の取得		□無 □取得予定 □取得済（			）

③保険申込み内容

保 険 期 x	x	希望オプション □無 □その他（ ）	希望xx率    ％
希 望するて ん補 事由		□収用リスク □戦争リスク及び不可抗力リスク □送金リスク
NEXI 以外の 当該 投資 に係 る保 険契 約の 有無			□無 □有（ ）
損 失 を 受 け る お そ れ の あ る 重 要 な 事 実			□無 □有（ ）
NEXI 関 連 証 券 番 号			内 諾 申 請 関 係	□内諾申請無 □内諾取得済

④被保険者の概要等

被保険者の概要事業内容： 設立年月日：		資 本 金：従 業 員：	人	決算期：	月
事業に 関する連 絡先	氏名： TEL：	部署名： FAX：	E-mail：
保険証券・ 保険料請求	氏名：	部署名：
関 係 連 絡 先	TEL：	FAX：	E-mail：
そ	の 他 通 信 欄

（注） １．この保険申込書の受理は、保険契約の予約ではありません。案件内容に関し引受審査を行い引受基準に合致しない案件は引受をお断りする場合もございますので予めご了承下さい。

２．環境社会配慮確認の結果、環境特約が付される場合がございます。

３．申込日の属する月の１日付のＴＴＢレートでの申込みも可能です。また、期間満了に伴う申込みの場合はこれまでの証券記載のレートでも可能です。

４．分割送金を申請の場合は、「別紙様式第２ その２」を提出下さい。

①投資プロジェクトの概要

事

業

の

総

称

投 資 の 動 機 、 目 的 、 事 業 x x

投 資 先 国 又 は 地 域

事 業 地 国 又 は 地 域

投

資

形

態

□新規投資案件 □期間満了※「証券番号第

号」

操

業

x

x

（

予

定

）

時

期

年 月

②今回の投資の内容

不 動 産 に 関 す	る x x 等 の x x	送金（予定）日(注) /取得時期	金額（外貨）	レート	取得のための対価（邦貨）
□不動産に関する権利 □設備に関する権利		年 月 日
□鉱業権 □工業所有x
		x 月
□その他（ ）
□不動産に関する権利 □設備に関する権利		年 月 日
□鉱業権 □工業所有x
		x 月
□その他（ ）
不 動 産 に 関 す	る x x 等 の 総 額
投資先国等の政府の許可申請等の取得		□無 □取得予定 □取得済（			）

③保険申込み内容

保 険 期 x	x	希望オプション □無 □その他（ ）	希望xx率    ％
希 望するて ん補 事由		□収用リスク □戦争リスク及び不可抗力リスク □送金リスク
NEXI 以外の 当該 投資 に係 る保 険契 約の 有無			□無 □有（ ）
損 失 を 受 け る お そ れ の あ る 重 要 な 事 実			□無 □有（ ）
NEXI 関 連 証 券 番 号			内 諾 申 請 関 係	□内諾申請無 □内諾取得済

④被保険者の概要等

被保険者の概要事業内容： 設立年月日：		資 本 金：従 業 員：	人	決算期：	月
事業に 関する連 絡先	氏名： TEL：	部署名： FAX：	E-mail：
保険証券・ 保険料請求	氏名：	部署名：
関 係 連 絡 先	TEL：	FAX：	E-mail：
そ	の 他 通 信 欄

（注） １．この保険申込書の受理は、保険契約の予約ではありません。案件内容に関し引受審査を行い引受基準に合致しない案件は引受をお断りする場合もございますので予めご了承下さい。

２．環境社会配慮確認の結果、環境特約が付される場合がございます。

３．申込日の属する月の１日付のＴＴＢレートでの申込みも可能です。また、期間満了に伴う申込みの場合はこれまでの証券記載のレートでも可能です。

４．分割送金を申請の場合は、「別紙様式第２ その２」を提出下さい。

別紙様式第２ その２

⑤分割送金の内容

送 金 日	年 月 日 （第 回送金分）	年 月 日 （第 回送金分）	年 月 日 （第 回送金分）
送金額(取得のための対価) ①外貨 ②TTBレート ①×②邦貨

（注） お申込み以前に送金済みの権利取得についてはまとめて記入いただくことも可能です。その場合のＴＴＢレートは各送金毎におけるレートを加重平均した値又は申込日の属する月の１日付のＴＴＢレートを記入下さい。

別紙様式第２ その２

⑤分割送金の内容

送 金 日	年 月 日 （第 回送金分）	年 月 日 （第 回送金分）	年 月 日 （第 回送金分）
送金額(取得のための対価) ①外貨 ②TTBレート ①×②邦貨

（注） お申込み以前に送金済みの権利取得についてはまとめて記入いただくことも可能です。その場合のＴＴＢレートは各送金毎におけるレートを加重平均した値又は申込日の属する月の１日付のＴＴＢレートを記入下さい。

＜再保険会社等への情報提供について＞

・貿易保険法第13条において、株式会社日本貿易保険（以下「日本貿易保険」）は、外国法人等を相手方として再保険を行うことを認められています。

・日本貿易保険は、保険契約に関し、内諾申請者、保険契約者、被保険者、保険金受取人及び保険金請求人からご提供いただいた情報（以下「案件情報」）を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知及び再保険金の請求のために必要な範囲で、保険契約締結後に再保険会社等（再保険ブローカーを含む。以下同じ。）へ提供することがあります。

・日本貿易保険は、案件情報を再保険会社等へ提供する際は、当該再保険会社等との間で守秘義務契約を締結する等、情報の保護のために適切な措置を講じます。

・日本貿易保険から再保険会社等への案件情報の提供に関し日本貿易保険との事前協議が必要な場合は、別添「再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書」を保険申込書に添えてご提出ください。

別紙様式第７－１ 別紙様式第７－１

株式会社日本貿易保険 御中

海外投資保険保険目的等譲渡承認申請書

年 月 日

海外投資保険保険目的等譲渡承認申請書

株式会社日本貿易保険 御中

年 月 日

譲渡人（輸出者コード： ）

住所          

氏名              印譲受人（輸出者コード： ）

住所          

氏名              印

譲渡人（輸出者コード： ）

住所          

氏名             印譲受人（輸出者コード： ）

住所          

氏名             印

海外投資保険手続細則の規定に基づき、下記のとおり申請します。 海外投資保険手続細則の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記 記

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号					第	号
４．保険契約締結日					年	月 日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称							（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
６．譲渡の目的					保険の目的	・ 保険金請求権
７．譲渡予定日					年	月 日
８．譲受者の被保険投資				出資比率		役員派遣	その他の内容
の支配関係				％		人 人中
９．譲渡事由
１０．連 絡先 等	譲	渡	人	氏名： TEL：	部署名： FAX：	E-mail：
	譲	受	人	氏名： TEL：	部署名： FAX：	E-mail：
	そ の 他 通 信 欄

の相手方に対する経営

（注）１． 「６」欄は該当文字を○で囲んでください。

２． 「９」欄には、概略を記載してください。

承認証

の相手方に対する経営

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号					第	号
４．保険契約締結日					年	月 日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称						（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
６．譲渡の目的					保険の目的	・ 保険金請求権
７．譲渡予定日					年	月 日
８．譲受者の被保険投資				出資比率		役員派遣	その他の内容
の支配関係				％		人 人中
９．譲渡事由
１０．連 絡先 等	譲	渡	人	氏名： TEL：	部署名： FAX：	E-mail：
	譲	受	人	氏名： TEL：	部署名： FAX：	E-mail：
	そ の 他 通 信 欄

（注）１． 「６」欄は該当文字を○で囲んでください。

２． 「９」欄には、概略を記載してください。

承認証

上記の海外投資保険保険目的等譲渡承認申請は、

申請のとおり承認します。

次の条件を付して承認します。

承認しません。

年 月 日

上記の海外投資保険保険目的等譲渡承認申請は、

申請のとおり承認します。

次の条件を付して承認します。

承認しません。

年 月 日

条件

条件

なお、譲受人は、本件譲渡に伴い、本件譲渡以前に譲渡人と株式会社日本貿易保険との間でなされた合意を継承するものとします。

株式会社日本貿易保険

別紙様式第８－１ 別紙様式第８－１

海外投資保険担保権設定承諾申請書 海外投資保険担保権設定承諾申請書

株式会社日本貿易保険 御中

担保権設定者（被保険者）

年 月 日

株式会社日本貿易保険 御中

担保権設定者（被保険者）

年 月 日

住所           

氏名               印代表担保権者

住所           

氏名               印

住所          

氏名               印代表担保権者

住所          

氏名               印

海外投資（株式等）保険約款又は海外投資（不動産等）保険約款の規定に基づき、下記のとおり申請します。 海外投資（株式等）保険約款又は海外投資（不動産等）保険約款の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記 記

１．投資先国又は地域

２．事業地国又は地域

３．保険証券番号

第

号

４．保険契約締結日

年 月 日

５．投資先企業の名称

（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：

質権 ・ 譲渡担保権 ・ 抵当権 ・ その他の担保権

）

６．担保権の種類

７．担保権の目的

保険の目的 ・ 保険金請求権 ・ 不動産又は設備

８．担保権設定の内容

別添資料のとおり。

９．連絡

先

等

被 保 険 者

氏名： TEL：

氏名：

TEL：

部署名： FAX：

部署名：

FAX：

E-mail：

代 表 担 保 権 者

E-mail：

そ の 他 通 信 欄

１．投資先国又は地域

２．事業地国又は地域

３．保険証券番号

第

号

４．保険契約締結日

年 月 日

５．投資先企業の名称

（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：

質権 ・ 譲渡担保権 ・ 抵当権 ・ その他の担保権

）

６．担保権の種類

７．担保権の目的

保険の目的 ・ 保険金請求権 ・ 不動産又は設備

８．担保権設定の内容

別添資料のとおり。

９．連絡

先

等

氏名：

被 保 険 者

TEL：

氏名： TEL：

部署名： FAX：

部署名：

FAX：

E-mail：

代 表 担 保 権 者

E-mail：

そ の 他 通 信 欄

（注） 代表担保権者以外の担保権者は添付書類中に記載して下さい。なお、保険の目的のみに担保権を設定する場合であって、日本貿易

保険が認めた場合は、担保権設定者（被保険者）のみによる申請が可能です。

（注）

代表担保権者以外の担保権者は添付書類中に記載して下さい。なお、保険の目的のみに担保権を設定する場合であって、日本

貿易保険が認めた場合は、担保権設定者（被保険者）のみによる申請が可能です。

承諾証 承諾証

上記の海外投資保険担保権設定承諾申請は

申請のとおり承諾します。

次の条件を付して承諾します。

承諾しません。

年 月 日

上記の海外投資保険担保権設定承諾申請は

申請のとおり承諾します。

次の条件を付して承諾します。

承諾しません。

年 月 日

条件

条件

なお、質権者、譲渡担保権者、抵当権者及びその他の担保権者は、本件担保権の設定に伴い、本件担保権の設定以前に被保険者と株式会社日本貿易保険との間で合意された事項に同意するものとします。

株式会社日本貿易保険

別紙様式第１３ 別紙様式第１３

海外投資保険保険金受取人指定等通知書 海外投資保険保険金受取人指定等通知書

株式会社日本貿易保険 御中

年 月 日

株式会社日本貿易保険 御中

年 月 日

被保険者

住 所

氏 名保険金受取人

住 所

氏 名 旧保険金受取人

住 所

氏 名

海外投資保険手続細則の規定に基づき、下記のとおり通知します。

被保険者

住 所

印 氏 名 印

保険金受取人

住 所

印 氏 名 印

旧保険金受取人

住 所

氏 名

海外投資保険手続細則の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記 記

１．保険証券番号			第		号
２．保険契約締結日			年	月	日
３．投資先企業又は主たる債務者の名称					（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
４．通知の種類		指定 ・ 変更 ・ 廃止
５．指定 ・ 変更 ・ 廃止日			年	月	日
６． 連	被 保 険 者	氏名： TEL：	部署名： FAX：		E-mail：
絡 先	保 険 金 受 取 人	氏名： TEL：	部署名： FAX：		E-mail：
等	そ の 他 通 信 欄

１．保険証券番号			第		号
２．保険契約締結日			年	月	日
３．投資先企業又は主たる債務者の名称					（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
４．通知の種類		指定 ・ 変更 ・ 廃止
５．指定 ・ 変更 ・ 廃止日			年	月	日
６． 連	被 保 険 者	氏名： TEL：	部署名： FAX：		E-mail：
絡 先	保 険 金 受 取 人	氏名： TEL：	部署名： FAX：		E-mail：
等	そ の 他 通 信 欄

（注１）１．「４」欄は、該当文字を○で囲んでください。

（注２）保険金受取人の指定又は変更を行う場合には、保険金受取人は、保険金受取人の指定又は変更以前に被保険者及び旧保険金受取人と株式会社日本貿易保険との間で合意 された事項に同意するものとします。

（注）１．「４」欄は、該当文字を○で囲んでください。