FAX
様式 1
年 月 日
(あて先)契約事務受任者
名古屋市健康福祉局長
(提出者)
所在地
商号又は名称
代表者
役職・氏名
公募型プロポーザルの参加申込及び企画提案について
令和5年 2月15日付で公告のありました、子ども・若者向けイベント「スマイル!xxxの絆創膏デー2023企画及び運営業務委託に係る公募型プロポーザルについて、公告及び実施説明書等の内容を承諾した上で、参加を表明するとともに、関係書類を提出します。
なお、参加資格の要件を満たしていること及び提出書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
(参加資格の要件確認欄。該当する方に○) 本件実施公告中「2 参加資格」に定める要件を満たしています。 はい いいえ |
(連絡担当者)
部署名
氏名(フリガナ)
電話
FAX
メールアドレス
様式 2
業 務 実 施 体 制
※本業務を行う場合の実施体制を記入してください。
![]() 参考例
![]() ![]() ○○担当者 氏名
![]() ○○担当者 氏名
|
様式 3
業務の実施方針及び手法
|
様式 4
業 務 実 績
平成30年度以降の同種・類似した業務実績を記入してください。
件名 |
|
委託者 |
|
履行期間 |
|
業務概要 |
|
特筆すべき成果 |
|
件名 |
|
委託者 |
|
履行期間 |
|
業務概要 |
|
特筆すべき成果 |
|
件名 |
|
委託者 |
|
履行期間 |
|
業務概要 |
|
特筆すべき成果 |
|
※記載する業務実績は最大3件までとします。
※xxには、上記に記載した内容が確認できる書類(契約書の写し、受注証明書等)を添付してください。
様式5
令和 年 月 日
(あて先)名古屋市長
(所在地)
(名称)
(代表者職氏名)
法人代表者等名簿
対象事業への応募法人の代表者等名簿は、下記のとおりで相違ありません。
記
対象事業 |
子ども・若者向けイベント「スマイル!xxxの絆創膏デー2023」企画及び運営業務 |
法人名 |
|
主たる事務所の 所在地 |
|
役 職 名 |
フ リ ガ ナ |
生年月日 |
住 所 |
氏 名 |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
留意事項
この名簿には、法人の登記簿上の役員及び子ども・若者向けイベント「スマイル!xxxの絆創膏デー2023」企画及び運営業務の責任者を記入してください。責任者が定まっていない場合は予定者を記入し、予定が変更となった場合は、再度提出してください。
この名簿により提出いただいた情報については、「名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書」に基づく排除措置対象法人等であるか否かの確認をするため、愛知県警察本部への照会に使用します。
様式 6
見 積 書
令和 年 月 日
(あて先)契約事務受任者
名古屋市健康福祉局長
所 在 地
商号又は名称
代表者役職・氏名
「子ども・若者向けイベント「スマイル!xxxの絆創膏デー2023」企画及び運営業務」について、下記のとおり見積りします。
なお、見積金額の内訳は別紙のとおりです。
記
(税抜き)
|
百億 |
拾億 |
億 |
千x |
x万 |
拾万 |
万 |
千 |
百 |
拾 |
円 |
金額 (税抜き) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
※税込み計算した際に契約上限金額を超えないように注意すること。
(注)契約希望金額の100/110に相当する金額を記載すること。
金額を訂正しないこと。
金額の頭に¥記号をつけること。
様式 7
年 月 日
(あて先)名古屋市健康福祉局健康部健康増進課
メールアドレス x0000@xxxxxxxxxxxx.xxxx.xxxxxx.xx.xx
質 問 票
子ども・若者向けイベント「スマイル!xxxの絆創膏デー2023」企画及び運営業務委託に係る公募型プロポーザルについて、下記のとおり質問いたします。
項 目 |
(書類名称・ページ・項目など)
|
x x |
|
注1:質問事項は、本様式 1枚につき 1問とし、簡潔に記載してください。
注2:送信後、電話、開封確認等で着信を確認してください。
所在地
商号又は名称
部署名
氏名(フリガナ)
電話
FAX
メールアドレス
様式 8
参 加 辞 退 届
年 月 日
(あて先)契約事務受任者
名古屋市健康福祉局長
所在地
参加者 商号又は名称
代表者
役職・氏名
下記につき、都合により参加を辞退します。
記
件名
子ども・若者向けイベント「スマイル!xxxの絆創膏デー2023」企画及び運営業務委託