Contract

特 別 養 護 老 人 ホ ー ム x x x x x

介護老人福祉施設利用契約書

目 次

第xx	総則	第六章 契約の終了
第１条	契約の目的	第１９条 契約の終了事由
第２条	適用期間	第２０条 利用者からの中途解約等
第３条	施設サービス計画の決定・変更	第２１条 利用者からの契約解除
第４条	介護保険の基準サービス	第２２条 事業者からの契約解除
第５条 第二章	介護保険の基準外のサービス サービスの利用と料金の支払い	第２３条 契約の終了に伴う援助 第２４条 利用者の入院に係る取り扱い第２５条 居室の明け渡し ― 精算 ―
第６条	サービス利用料金の支払い	第２６条 金品及び残置物の引取り等
第７条	利用料金の変更	第２７条 一時外泊
第三章	事業者の義務等	第七章 その他
第８条	事業者及びサービス従事者の義務	第２８条 苦情処理
第９条	虐待の防止等	第２９条 利用者代理人
第１０条 守秘義務等		第３０条	協議事項
第１１条 個人情報の保護等		第３１条	裁判管轄
第四章 利用者の義務と身元保証人の役割第１２条 利用者の施設利用上の注意義務等第１３条 身元保証人及び連帯保証人 第１４条 身元保証人及び連帯保証人の変更

第五章 事故の防止及び損害賠償第１５条 安全管理対策

第１６条 損害賠償責任

第１７条 損害賠償がなされない場合

第１８条 事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能

        （以下「利用者」という。）及び身元保証人と社会福祉法人恵仁会 特別養護老人ホームxx長寿園（以下「事業者」という。）は、利用者が特別養護老人ホームxx長寿園（以下「施設」という。）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される介護福祉施設サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第xx 総則

（契約の目的）

第１条 事業者は、介護保険における入所資格を有する方を対象とし、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持に必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第４条及び第５条に定める介護福祉施設サービスを提供します。

２ 事業者が利用者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容（ケアプランを含む）（以下「施設サービス計画」という。）は別紙『サービス利用書』に定めるとおりとします。

３ 利用者は、第１８条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。

（適用期間）

第２条 本契約は、利用者が指定介護老人福祉施設入所利用契約書を事業者に提出したときから効力を有します。但し、身元保証人又は後見人等に変更が生じた場合は、新たに契約を得ることとします。利用者は、前項に定める事項の他、本契約、重要事項説明書の改定が行われない限り、初回利用時の契約書提出をもって、継続できるものとします。

（施設サービス計画の決定・変更）

第３条 事業者は、介護支援専門員に第１条第２項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

２ 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、利用者及び身元保証人又は後見人等（以下「利用者等」という。）に対して説明を行い、文書により同意を得ます。

３ 事業者は、要介護認定有効期間において利用者の心身の状態に応じて定期的に、もしくは利用者等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを確認し、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、利用者等と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。

４ 事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、利用者等に対して説明を行い、文書により同意を得ます。

５ 事業者は、利用者等の要請に応じて、サービス提供記録等を開示するものとします。

（介護保険の基準サービス）

第４条 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、施設において、利用者に対して、入浴、排せつ、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理等を提供するものとします。

２ 利用者の施設入所の間に、身元保証人又は後見人等の生活条件が改善され、生活環境が整った場合、施設からの退所、自宅復帰への支援をいたします。

３ 利用者の心身状態の重度化や看取りに向けた支援においても個別の状態に応じた適切なサービスを提供いたします。

（介護保険の基準外サービス）

第５条 事業者は利用者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。一 利用者が選定する特別な食事の提供

二 利用者に対する理美容サービス

三 利用者からの貴重品及び金品の管理

四 利用者の希望による特別なレクリエーション

２ 前項のサービスについて、その利用料金は利用者が負担するものとします。（教材費等）

３ 事業者は、第１項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者等に対してもわかりやすく説明するものとします。

第二章 サービスの利用と料金の支払い

（サービス利用料金の支払い）

第６条 事業者は、利用者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、利用者に代わって市町村から支払いを受けます。

２ 利用者は、要介護度に応じて第３条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：介護保険負担割合証に基づく 1 割、2 割又は 3 割のサービス利用料金）に、居住費、食費を加えた額を事業者に支払うものとします。

但し、利用者がxxxx介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）もしくは、要介護認定決定後、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担

分：介護保険負担割合証に基づく 1 割、2 割又は 3 割のサービス利用料金）に、居住費、食費を加えた額を事業者に支払うものとします。

３ 第５条に定めるサービスについては、利用者は、サービス利用料金を支払うものとします。

４ 前項の他、利用者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代、教養娯楽費を除く）を事業者に支払うものとします。

５ 前４項に定めるサービス利用料金は実費発生時に計算し、利用者はこれを事業者が指定する方法で支払うものとします。

６ １ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

（利用料金の変更）

第 7 条 前条第１項及び第２項に定めるサービス利用料金については、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２ 前項に定めるサービス利用料金の変更がある場合、事業者は利用者等に対し、書面で説明を行い、同意を得るものとします。

３ 利用者等は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解除することができます。

第三章 事業者の義務等

（事業者及びサービス従事者の義務）

第８条 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

２ 事業者は利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、利用者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。

３ 事業者は、利用者が受けている要介護認定有効期間の満了日30 日前までに、要介護認定の更新及び申請の援助を行うものとします。

４ 事業者は、利用者の介護福祉施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後5 年間は保管します。

５ 事業者は、利用者が前項の記録の閲覧、複写を求められた場合には、原則として、これに応じます。但し、身元保証人及び後見人等に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

なお、求めに際しては、個人情報に関する開示請求書へ記載いただき、申請者を証明する為の書類の複写とともに提出していただきます。（開示請求書に基づく記録の複写に係る費用は実費負担となります。）

６ 事業者は、利用者に対し、嘱託医師の医学的判断により受診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。（緊急時の対応） 一 事業者は利用者に対し、当事業所における介護福祉施設サービスでの対応が困難な状

態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門機関を紹介します。 二 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、事業者は利用者等

が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（虐待の防止等）

第 9 条 事業者は、利用者の尊厳の保持の為に、利用者が他者から不適切な扱いにより権利利益を侵害される状況や生命・健康・生活が損なわれるような状態に置かれることのないよう、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（高齢者虐待防止法）に基づき支援するものとし、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利用者に対し隔離、身体拘束、薬剤投与その他の方法により利用者

の行動を制限しません。

２ 事業者が、利用者に対し隔離、身体拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限する場合は、利用者に対し事前に、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分に説明します。また、この場合事業者は、事前又は事後速やかに、利用者等に対して、利用者にする行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分に説明します。

３ 事業者が利用者に対し隔離、身体拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限した場合には、第 8 条第 4 項の介護福祉施設サービス提供に関する記録に次の事項を記載します。

一 利用者に対する行動制限を決定した者の氏名、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実施された期間

二 前項に基づく利用者に対する説明の時期及び内容、その際のやり取りの概要

三 前項に基づく利用者の身元保証人又は後見人等に対する説明の時期及び内容、その際のやり取りの概要

（守秘義務等）

第１０条 事業者及びサービス従事者は、業務上知り得た利用者等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、事業者は、利用者等から、予め同意を得た上で行うものとします。

一 利用者に医療上、緊急の必要性がある場合の、医療機関等に対する利用者に関する心身等の情報の提供

二 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等における情報の提供。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。

三 利用者の円滑な退所のための援助を行う場合に、利用者に関する情報を市町村、居宅支援事業者その他の介護支援事業者等へ提供します。

（個人情報の保護等）

第１１条 事業者は、利用者等の個人情報を含むサービス計画、各種記録等については、関係法令等に基づき個人情報の保護に努めるものとします。

２ また、個人情報の取り扱いに関する利用者等からの苦情については、苦情処理体制に基づき、適切かつ迅速に対応するものとします。

第四章 利用者の義務と身元保証人の役割

（利用者の施設利用上の注意義務等）

第１２条 利用者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

２ 利用者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が利用者の居室内に立ち入り、必要な処遇をとることを認めるものとします。但し、その場合、事業者は、利用者の尊厳やプライバシー等の保護につい

て、十分な配慮をするものとします。

３ 利用者は、事業者の有する施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の対価を支払うものとします。

（身元保証人及び連帯保証人）

第１３条 利用者は、介護老人福祉施設サービスの提供を受けるにあたり、身元保証人１名をあらかじめ定めるものとします。但し、身元保証人を定めることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。

２ 利用者に判断能力がない場合に、事業者は必要に応じて身元保証人へ生活上の意思決定の判断を確認します。

３ 身元保証人は、本契約に関する利用者の事業者に対する債務等について、利用者と連帯して負担するものとします。

４ 利用者は、本契約上の事業者に対する債務等について、身元保証人とは別に連帯保証人

１名を定めるものとします。施設利用料金について支払いが滞る場合に連帯保証人へご負担を依頼します。但し、連帯保証人を定めることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。

５ 本契約上の債務等において、身元保証人及び連帯保証人の負担は、施設利用料金 24 ヵ月分相当である極度額3,400,000 円を限度とします。

６ 身元保証人または連帯保証人が負担する債務の元本は、本契約終了時に確定するものとします。

７ 連帯保証人から請求があったときは、事業者は連帯保証人に対し、すみやかに利用料金等の支払い状況や滞納金の額等、本契約上全ての債務の額等に関する情報を提供します。

８ 身元保証人は、本契約終結後の利用者の身柄の引取り及び第２５条に基づき金品及び残置物の引取りを行います。

９ 前項の他、利用者の身上に関する必要な措置を行います。

（身元保証人及び連帯保証人の変更）

第１４条 利用者は、身元保証人または連帯保証人が死亡もしくはその資格を喪失したときは、その旨を直ちに事業者へ通知し、前条の第１項、第４項に基づき新たに身元保証人または連帯保証人を定めます。

第五章 事故の防止及び損害賠償

（安全管理対策）

第１５条 事業者は、介護事故を可能な限り防ぐために、指定の研修を受けた担当者を定め事故の発生防止に努めます。万が一事故が発生した場合は、直ちに必要な手当てを行い、身元保証人又は後見人等に状況説明を行います。事故対応後、事故に関する記録を作成し重大な事故に関しては、介護保険の保険者へ報告します。

（損害賠償責任）

第１６条 事業者は、利用者に対するサービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、利用者

の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、直ちに必要な措置を講ずると共に、故意または重過失がある場合に限り、利用者に対して損害賠償を行います。

２ 事業者は、xが一の事故発生に備えて重要事項説明書記載の通り損害賠償責任保険に加入しています。

３ 利用者の故意または重過失により、居室または備品につき通常の保守・管理の程度を超える補修等が必要となった場合には、その費用は利用者又は身元保証人もしくは連帯保証人が負担します。

（損害賠償がなされない場合）

第１７条 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二 利用者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

三 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

四 利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

第１８条 事業者は、本契約の有効期間中、天災・災害、施設、設備等の故障やその他やむを得ない理由等その他、自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第六章 契約の終了

（契約の終了事由）

第１９条 利用者等は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

一 利用者が死亡した場合

二 要介護認定により利用者の心身の状況が自立又は制度上入所できない介護度と判定された場合

三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合

四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合五 施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

六 社会通念を超える苦情やハラスメントなど、著しい迷惑行為により双方の信頼関係改善の見込みがない場合

七 第２０条から第２２条に基づき本契約が解約又は解除された場合

（利用者等からの中途解約等）

第２０条 利用者等は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利用者等は契約終了を希望する日の１０日前までに事業者に通知するものとします。

２ 利用者等は、第７条第３項の場合及び利用者が入院した場合には、本契約を解約することができます。

３ 利用者等が第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、利用者等が契約者の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。

４ 第６条第６項の規定は、本条に準用されます。

（利用者等からの契約解除）

第２１条 利用者等は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合

二 事業者もしくはサービス従事者が第１０条、第１１条に定める守秘義務、個人情報保護等に違反した場合

三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

四 他の利用者等が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

（事業者からの契約解除）

第２２条 事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。

一 利用者等が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

二 利用者等による第６条第１項から第４項に定めるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、催促にもかかわらず10 日以上これが支払われない場合

三 利用者等が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

四 利用者が連続して３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合

五 利用者が他の施設に入所した場合

（契約の終了に伴う援助）

第２３条 本契約が終了し、利用者が施設を退所する場合には、利用者の希望により、事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を利用者に対して速やかに行うものとします。

一 適切な病院もしくは診療所又は他の介護老人施設等の紹介二 居宅介護支援事業者の紹介

三 その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

（利用者の入院に係る取り扱い）

第２４条 利用者が病院又は診療所に入院した場合、３ヶ月以内に退院すれば、退院後も再び施設に入所できるものとします。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時に施設の受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。

２ 利用者が病院又は診療所に入院した場合、利用者及び身元保証人は重要事項説明書に定める利用料金（所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分））を事業者に支払うものとします。

３ 利用者が病院又は診療所に入院中、利用者が利用していたベッドを事業所の依頼により短期入所生活介護や緊急利用の方に借用することに同意いただき、借用した場合には、その期間における所定のサービス利用料金は発生しないものとします。

（居室の明け渡し ― 精算 ― ）

第２５条 利用者は、第１８条から第２１条により本契約が終了した場合において、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第１２条第３項その他の条項に基づく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。

２ 前項の場合に、１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については第６条第６項を準用します。

（金品及び残置物の引取等）

第２６条 事業者は、本契約が終了した後、利用者等にその旨連絡するものとします。

２ 利用者等は、前項の連絡を受けた後、２週間以内に金品及び残置物を引き取るものとします。但し、利用者等は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨連絡するものとします。

３ 事業者は、前項但書の場合を除いて、利用者等が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を利用者等に引き渡すものとします。但し、その引き渡しに係る費用は利用者及び身元保証人又は連帯保証人の負担とします。

４ 事業者は、利用者が身元保証人もしくは連帯保証人又は後見人等を定めない場合には、自己の費用で利用者の金品及び残置物を処分できるものとします。その費用については、利用者からの預り金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭と相殺できるものとします。

（一時外泊）

第２７条 利用者は、事業者の同意を得た上で、外泊することができるものとします。この場合、利用者は外泊開始日の２日前までに事業者に届け出るものとします。

２ 前項に定める外泊期間中において、利用者は別に定める料金体系（重要事項説明書に定める別紙料金表）に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。

第七章 その他

（苦情処理）

第２８条 利用者等は、事業者の提供する介護福祉施設サービスに対しての要望又は苦情等について、苦情受付窓口（担当者）に申し出る事ができ、又は、備え付けの用紙、管理者宛の文書で所定の場所に設置する「御意見箱」に投函し、もしくは、苦情解決相談に関する第三者委員に直接申し出ることができます。

（利用者代理人）

第２９条 利用者は代理人を選任し、この契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。

２ 利用者の代理人選定に際して必要がある場合には、当施設はxx後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明、並びに専門機関の紹介をするものとします。

（協議事項）

第３０条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。

（裁判管轄）

第３１条 本契約に関して止むを得ず訴訟とする必要が生じた場合は、利用者及び事業者は事業所の居住地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。