Contract

デイサービスセンターとね虹の⾥重要事項説明書

当事業所は、利⽤者ご本⼈に対して通所介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。なお、当サービスの利⽤は、原則として介護保険（要介護・要⽀援）認定の結果「xx 護」と認定された⽅が対象となります。しかし、介護保険（要介護・要⽀援）認定をまだ受けていない⽅でも、認定⾒込みのある⽅については、申請⽇から「みなし」でサービス利⽤が可能な場合があります。

1 . 事業者

（1） 法⼈名 社会福祉法⼈ とね虹の会

（2） 法⼈所在地 xxxxxxxxxx0000xx0

（3） 電話番号 ０２７８−２５−８６１８

（4） 代表者⽒名 理事⻑ xx xx

（5） 設⽴年⽉⽇ 平成２９年９⽉５⽇

2 . 事業所の概要

（1） サービスの種類 通所介護

平成30年11⽉ 1⽇指定

事業所番号 群⾺県1070601073号

（2） 事業所の⽬的

社会福祉法⼈とね虹の会が実施する指定通所介護事業は、要介護状態となった場合においても、ご利⽤者が可能な限り居宅において、その有する能⼒に応じ⾃⽴した⽇常⽣活を営むことができるよう⽣活機能の維持⼜は向上を⽬指し、必要な⽇常⽣活上の世話及び機能訓練を⾏うことにより、ご利⽤者の社会的孤⽴感の解消、及び⼼⾝機能⽣活機能の維持回復、並びにご利⽤者家族の⾝体的及び精神的負担の軽減を図ることを⽬的とする。

（3） 事業所の名称 デイサービスセンターとね虹の⾥

（4） 事業所の所在地 xxxxxxxxxx0000xx0

（5） 事業管理者 xx xx

（6） 事業所の運営⽅針

従業者は、ご利⽤者の要介護状態の軽減若しくは悪化の防⽌に資するよう、ご利⽤者家族や関係機関と連携し、その⽬標を設定し、計画的に⾏うものとする。また、ご利⽤者の意思及び⼈格を尊重し、常にご利⽤者の⽴場に⽴ったサービスの提供に努めるものとする。

（7） 開設年⽉⽇ 平成３０年１１⽉１⽇

（8） 通常の事業の実施地域 沼⽥市 昭和村 川場村 みなかみ町(⼀部を除く)

（9） 営業⽇および営業時間等

営業⽇	⽉〜⼟	（但し1⽉1⽇〜1⽉3⽇を除く）
サービス提供時間	⽉〜⼟	8：45〜16：15
受付時間	⽉〜⼟	8：15〜17：15

（10） 利⽤定員 ３０⼈ (介護予防通所介護の利⽤者を含む)

3 . 職員の配置状況

当事業所では、利⽤者ご本⼈に対して介護サービスを提供する職種として、以下の職員を配置しています。職員の配置については、指定基準を遵守しています。

1 管理者

2 ⽣活相談員

3 看護職員

4 介護職員

5 機能訓練指導員

1名 （併設の特別養護⽼⼈ホームと兼務）

2名以上

2名

5名以上

2名 （看護職員と兼務）

6 管理栄養⼠ 1名 （併設の特別養護⽼⼈ホームと兼務）

4 . 当事業所が提供するサービスと利⽤料⾦ 【別紙、料⾦表をご覧ください。】

（1）介護保険の給付対象となるサービス

① ⾷事 デイサービス利⽤時の⾷事の準備と提供、必要に応じて介助致します。

② ⼊浴 ⼊浴に関わるサービス提供、必要に応じて介助致します。

③ 排泄 排泄の介助等を致します。

④ 機能訓練 個⼈に応じた⽇常⽣活上の機能維持向上のための訓練を致します。

⑤ 送迎 ご⾃宅から事業所への送迎を致します。

⑥各種加算…加算対象サービスは、別紙料⾦表でご確認ください。

加算の算定については、居宅介護サービス計画に沿い、事業所とご利⽤者で協議したうえで通所介護計画に定めます。

（2）介護保険の給付対象とならないサービス

① ⾷事の提供に要する費⽤（⾷材料費、調理費等）をご負担いただきます。

② 給付対象以外のレクリエーション等は、ご利⽤者及びご家族の希望により実施します。その際の材料費、及び教材費等をご負担いただきます。

③ 写物代 ご利⽤者及びご家族から印刷の依頼があった場合。実費。

④ サービス延⻑利⽤ 16時45分以降のお預かりサービスの場合…15分毎に300円

⑤ ⽇常⽣活品費 当事業所のものを使⽤した場合、実費をいただきます。

⑥ 送迎費 通常の事業の実施地域外の⽅は実費をいただきます。

⑦ ⾏事費 ⾏事ごとに計画詳細を提⽰し参加希望を聞いた上で、実費をご負担

していただきます。

⑧ 介護保険給付の⽀給限度額を超えてサービスを利⽤される場合は、サービス利⽤料⾦の全額がご利⽤者の負担となります

※ 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。 その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を⾏う 2 か⽉前までにご説明します。

（3）利⽤料⾦のお⽀払い⽅法

前記（１）、（２）の料⾦・費⽤は、次の通りお⽀払い下さい。

① １か⽉ごとに計算し、翌⽉にご請求いたします。お⽀払いは、原則、⾦融機関⼝座から⾃動引き落としとさせていただきますので、所定の⽤紙でお申し込み下さい。原則として毎⽉ 27 ⽇に引落しとなります。

② ⾃動引き落としの申し込みをされていない⽅は下記の⼝座へお振込みください。

銀⾏名：群⾺銀⾏

沼⽥⽀店 普通⼝座 １６３７４７２

⼝座名義：社会福祉法⼈とね虹の会（ｼｬｶｲﾌｸｼﾎｳｼﾞﾝ ﾄﾈﾆｼﾞﾉｶｲ)

（4）利⽤の中⽌、変更、追加

① 利⽤中⽌のご連絡は、前⽇までか当⽇朝8時15分〜30分の間にお願いします。

利⽤当⽇の午前8時30分までに 申し出があった場合	無料
利⽤当⽇の午前8時30分までに 申し出がなかった場合	当⽇の利⽤料⾦の１０％ （⾃⼰負担相当額）

② 当⽇午前8時30分までに連絡がなく、お迎えの際になって利⽤中⽌の申し出をされた場合、取消料として下記の料⾦をお⽀払いいただくことがあります。 但し、利⽤者ご本⼈の体調不良等、正当な事由がある場合は、この限りでは ありません。

5 . サービス利⽤にあたっての留意事項

（1） 送迎時間

当⽇の利⽤状況、道路事情等により、予定より多少前後する場合があります。ご了承ください。

（2） 体調管理

利⽤⽇の朝は体調を確認していただき、変化があれば送迎の職員にお知らせください。また、定期受診等で服薬の変更や主治医からの注意事項がありましたら速やかにご連絡ください。

（3） 利⽤⽇にご持参いただくもの

① 介護保険証（初回及び保険証更新時）

② 内服薬及び処置に必要な医療⽤材料

③ 上履き及び着替え（上履きは施設でお預かりします）

④ ⼝腔ケア⽤コップ、及び⻭ブラシ、⻭磨き粉等（施設でお預かりします）

⑤ ご家族との連絡帳（ほほえみノート）

⑥ 必要な介護⽤品（紙おむつ、リハビリパンツ、尿取りパット等他）

※⼊浴⽤のタオル、シャンプー、⽯鹸等は⽤意してあります。

（4）喫煙

とね虹の⾥では、敷地内禁煙となっております。ご協⼒をお願いします。

（5）その他

決められた物以外の持ち込みはご遠慮いただいております。

特に⾦品、及び、衛⽣健康管理上、⾷べ物の持ち込みは出来ないこととなっております。よって、このことにかかわる事故につきまして、当事業所では⼀切責任を負いませんのでご承知ください。

また、紛失防⽌のため持ち物には必ずお名前をお書きください。

6 . ⾮常災害対策

（1） 災害時の対応

災害対策マニュアルに従い、迅速に対応致します。

（2） 防災設備

消⽕器、⾮常⽤照明、避難誘導灯等、必要な設備を整えております。

7 . 緊急時の対応

サービス提供時にご利⽤者の病状が急変した場合には、ご家族や担当介護⽀援専⾨員に連絡致します。その他必要な場合には、速やかに主治医・医療機関への連絡、救急⾞の要請等の必要な措置を講じます。よって、緊急連絡先に変更等があった場合は速やかにご連絡ください。

8 . 事故発⽣時の対応

サービス提供時に事故が発⽣した場合には、ご家族、市町村、関係医療機関への連絡を⾏うなど必要な措置を講じ、事故の状況や事故に際してとった処置について記録し、賠償すべき事故の場合には損害賠償を速やかに⾏います。

9 . ⾝体拘束の禁⽌

サービスの提供にあたっては、ご利⽤者⼜は他のご利⽤者等の⽣命⼜は ⾝体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、ご利⽤者の⾃由を制限するような⾝体拘束は⾏いません。但し、緊急やむを得ず⾝体拘束等を⾏う場合には、その態様及び時間、その際のご利⽤者の⼼⾝の状況、緊急やむを得なかった理由について記録します。

10 . 衛⽣管理

すべての従業者は定期的に健康診断を⾏い、健康管理、清潔の保持に努めます。ま た、事業所の設備及び備品等を清潔にし、衛⽣管理に留意します。事業所において、感染症が発⽣し、またはまん延しないよう⼗分に留意します。

11 . 虐待の防⽌について

事業所は、ご利⽤者の⼈権擁護・虐待の防⽌等のために、次のとおり必要な措置を講じます。

（1）従業者に対する虐待防⽌を啓発・普及するための研修を実施します。

（2）xx後⾒制度の利⽤を⽀援します。

（3）苦情解決体制を整備します。

12 . 苦情の受付について

（1）当事業所における苦情の受付

当事業所における苦情やご相談は以下の専⽤窓⼝で受け付けます。

〇苦情受付窓⼝（担当者）⽣活相談員 xx xx xx xx xx xx

（TEL）０２７８−２５−８６１８

（FAX）０２７８−２５−８９００

苦情は⼝頭でも受け付けますが、とね虹の⾥窓⼝に「要望箱」を設置しています。

（2）⾏政機関その他苦情受付機関

① ご利⽤者様の保険者（出⾝市町村等）の介護保険担当課

※沼⽥市の場合：沼⽥市健康福祉部⾼齢福祉課介護保険係

x000-0000 xxxxxxxxx000 （℡）0000-00-0000

※みなかみ町の場合：みなかみ町町⺠福祉課⾼齢介護係

x000-0000 xxxxxxxxxxxxx000 （℡）0000-00-0000

※昭和村の場合：昭和村保健福祉課福祉係

x000-0000 xxxxxxxxxxxxx000 （℡）0000-00-0000

※川場村の場合：川場村健康福祉課介護保険係

x000-0000 xxxxxxxxxxxxx0000-0（℡）0000-00-0000

② 群⾺県国⺠健康保険団体連合会（介護保険推進課）

所在地 xxxxxxx000-0 （℡）000-000-0000 （Fax）000-000-0000

13 . 提供するサービスの第三者評価の実施状況

〇未実施。

令和 年 ⽉ ⽇

指定通所介護サービスの開始にあたり、ご利⽤者に対して契約書及び本書⾯に基づいて重要な事項を説明し交付しました。

〈事業者〉所 在 地法 ⼈ 名代表者名 事業所名 説 明 者

xxxxxxxxxx0000xx0社会福祉法⼈ とね虹の会

理事⻑ 原⽥ xx

デイサービスセンター とね虹の⾥職⽒名 ⽣活相談員

印

令和 年 ⽉ ⽇

私は、契約書及び本書⾯により、事業者から指定通所介護サービスについて重要事項説明を受け同意しました。

〈利⽤者〉
住 所
⽒ 名			印
〈代理⼈〉
住 所
⽒ 名			印
利⽤者との続柄	（	）
〈家 族〉
住 所
⽒ 名			印
利⽤者との続柄	（	）

別紙

デイサービスセンターとね虹の⾥ 料⾦表

1 通所介護サービス費／回

要介護度	３〜４時間	４〜５時間	５〜６時間	６〜７時間	７〜８時間
要介護１	370円	388円	570円	584円	658円
要介護２	423円	444円	673円	689円	777円
要介護３	479円	502円	777円	796円	900円
要介護４	533円	560円	880円	901円	1023円
要介護５	588円	617円	984円	1008円	1148円

2 加算対象サービス

項⽬	要件	費⽤
⼊浴介助加算（Ⅰ）	⼊浴された場合に算定されます。	40円/⽇
個別機能訓練加算（Ⅰ）イ	個別に計画を⽴て、機能訓練を⾏うことにより算定されま す。	56円/⽇
個別機能訓練加算（Ⅰ）ロ	個別に計画を⽴て、具体的な⽣活動作訓練を⾏うことにより 算定されます。	76円/⽇
認知症加算	⽇常⽣活⾃⽴度Ⅲ以上の⽅が対象。認知症に応じた適切なケ アに算定されます。	60円/⽇
若年性認知症利⽤者受⼊加算	若年性認知症の利⽤者に介護サービスを提供することにより 算定されます。	60円/⽇
栄養改❹加算	管理栄養⼠が低栄養状態の改❹を⽬的として栄養管理を実施 した場合に算定されます。	200円/回
⼝腔機能向上加算（Ⅰ）	⼝腔機能が低下されている⽅に、⼝腔機能向上サービスを提 供することにより算定されます。	150円/回
中重度者ケア体制加算	介護・看護職員を⼀定の基準以上に配置し、中重度の要介護 者を受け⼊れた場合に算定されます。	45円/⽇
家族送迎減算	ご家族が送迎を⾏った場合に減算致します。	△47円/⽚道
サービス提供体制強化加算	（Ⅰ） 介護職員の総数のうち、介護福祉⼠の割合が70％ 以上である場合	22円/⽇
	（Ⅱ） 介護職員の総数のうち、介護福祉⼠の割合が50％ 以上である場合	18円/⽇
	（Ⅲ） 介護職員の総数のうち、介護福祉⼠の割合が40％ 以上である場合	6円/⽇
介護職員処遇改❹加算（Ⅰ）	本サービスの介護報酬総単位数の5.9％（区分⽀給限度額の範囲外で加算となります）
介護職員等特定処遇改❹加算（Ⅰ）	本サービスの介護報酬総単位数の1.2％（区分⽀給限度額の範囲外で加算となります）
介護職員等ベースアップ等⽀援加算	本サービスの介護報酬総単位数の1.1％（区分⽀給限度額の範囲外で加算となります）

※介護保険負担割合証に２割もしくは３割と記載されている場合は、２もしくは３を乗じた額です。

3 その他の費⽤

料⾦の種類	⾦額
特別な⾷事の費⽤	実費
事業地域外への送迎サービス	１キロメートルごと 40円/ｋｍ
⾷事の提供に要する費⽤	昼⾷ 550円/回（朝⾷430円・⼣⾷550円）
サービス延⻑料⾦	（8時間以上の場合）15分毎に 300円/回
⽇常⽣活品費	紙おむつ代 150円 リハビリパンツ代 100円 尿取りパッド代 50円 褥瘡処置⽤滅菌ガーゼ 30円 その他の衛⽣材料費等 実費
特別な⾏事費	実費